UNIVERSIDAD AUTÓNOMA “BENITO JUÁREZ DE OAXACA”

FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGÍA

NOMBRE DE LA ALUMNA: LÓPEZ LÓPEZ MERCED ANDREA

IMAGENOLOGÍA

TEMA: ICTERICIA OBSTRUCTIVA

CATEDRÁTICA: DRA. LIS AURELIA CONTRERAS TEBAR
 Anatomía de las Vías biliares
Vía biliar Intrahepática Vía biliar Extrahepática

NETTER, FRANK H. Atlas de Anatomía Humana 6ta edición. Barcelona. Elsevier;2015

Variantes anatómicas

J.L del Cura,S. Pedraza,A. Gayete. (2009). Radiología Esencial. Buenos Aires: Medica Panamericana.
 Fisiopatología de la Ictericia
Metabolismo de la bilirrubina

https://www.youtube.com/watch?v=rngxogc0CPo.
 Datos clínicos relevantes para el diagnóstico
radiológico

Antecedentes Edad Sexo Síntomas asociados Datos analíticos

• Colelitiasis previa • Las causas más • Litiasis mas • fiebre • Hiperbilirrubinemia
• Cirugía biliar frecuentes son frecuente en • Dolor es directa o
• Hepatopatía distintas en mujeres que en • Síndrome tóxico indirecta
neonatos(metabólic hombres • Si existen datos de
• VIH
a) fosfatasas alcalinas
• Alcohol
• Que en adultos • Insuficiencia
• fármacos (litiasis frecuente a hepática
neoplasia) • Marcadores de
hepatitis

J.L del Cura,S. Pedraza,A. Gayete. (2009). Radiología Esencial. Buenos Aires: Medica Panamericana.
 Signos y síntomas de la Colestasis

Ictericia: acumulación de
pigmento biliar en el organismo
que confiere ala piel y mucosas Coluria Acolia
una coloración amarillenta

Prurito intenso (en

Diaforesis nocturna Anorexia
ocasiones)

Diarrea Escalofríos
 Significa

Ictericia Hiperbilirrubinemia

Se manifiesta Puede aparecer:

clínicamente

1. Exceso de
producción(
hemólisis)
Colemia >
2mg/dl

3. Obstrucción 2.Defecto de
del flujo de la los
bilis mecanismos
(Colestasis) de captación
Colestasis
Hepática
 Parénquima
Intrahepática
Hepático

Colestasis
Conductos Su obstrucción
Extrahepática
biliares se denomina

Clínica (75-85%)

Ictericia
Diagnóstico Obstructiva

Métodos de
Imagen
 Métodos de imagen

Ayudan al médico a determinar : Se encuentran:

1. Presencia o ausencia de obstrucción 1. Ecografía

2. Nivel de Obstrucción 2. Tomografía Computarizada

3. Causa de la Obstrucción 3. Resonancia Magnética

4. Extensión de la enfermedad en caso de 4. Colangiografía Directa

malignidad

5. Medicina Nuclear
Ecografía
Indicador más Dilatación de Diametro
Ictericia
sensible de la vía biliar interno de 0.6
Obstructiva
obstrucción extrahepática mm

• Capaz de visualizar la vía biliar común normal y las primeras divisiones de la vía biliar Intrahepática
hasta que los diámetros se hacen menores a 2mm

Ictericia  No hay dilatación

del árbol biliar
médica
 Fosfatasa alcalina
Establece normal Obstrucción sin dilatación
• Obstrucción biliar aguda
• Pequeños cálculos
Ictericia  Fosfatasa alcalina • Colangitis
obstructiva elevada • Colangitis esclerosante
• Pancreatitis
 No hay dilatación • Colangiocarcinoma
de la vía biliar • Hemobilia
 Causas:
 Bilirrubina  Edad avanzada
Dilatación sin  Enfermos con  Dilatación postobstructiva
normal 
obstrucción largos periodos Post-colescistectomía
 Fosfatasa  Hipomotilidadintestinal
de obstrucción
alcalina normal  Secuela de una exploración del
colédoco
 Parásitos
 Cálculos no obstructivos
 Variante normal

Hallazgos radiológicos
fundamentales
Prueba de Boyden

Vía biliar Vía biliar

Produce:
intrahepática extrahepática Calibre del colédoco es Se administra comida con
-Contracción de la
vesícula
dudoso grasa
Dilatación dilatación -Relajación del esfínter de
Oddi
Tortuosidad e
Tortuosidad e irregularidad
irregularidad Refuerzo acústico Genera una reducción del Falta de reducción o
posterior calibre del colédoco 2-3 aumento de calibre son
mm (normal) anormales
Refuerzo acústico Signo de la escopeta o
posterior canal paralelo

J.L del Cura,S. Pedraza,A. Gayete. (2009). Radiología Esencial. Buenos Aires: Medica Panamericana.
Vicente Fernández Rodríguez,Sabela Graña Fernández, Derek Tami Gambetta. (2010). Eco apuntes de ecografía: vesícula biliar y vías biliares. cuadernos de atención primaria, 17, 260-280.
Vicente Fernández Rodríguez,Sabela Graña Fernández, Derek Tami Gambetta. (2010). Eco apuntes de ecografía: vesícula biliar y vías biliares. cadernos de atención primaria, 17, 260-280.
 Corte oblicuo a
nivel del
epigastrio. A):
dilatación de
las vías biliares
intrahepáticas
con la imagen
en estrella o en
brazos de pulpo
(1). B:
dilatación del
colédoco con la
imagen «en
cañón de
escopeta» (2),
vena porta (3) y
vena cava
inferior (4)

http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-ecografia-vesicula-via-biliar-S113835931400375X
Tomografía computarizada
 Son visibles los conductos
Esta biliares en la periferia del hígado
Intrahepática
dilatada  Tienen un aspecto confluente
característico
Vía biliar
 Su diámetro menor
mide más de 8 mm
Extrahepática dilatada
 Anillo
 Se visualiza: redondeado de
baja atenuación

Nivel de obstrucción
 Hepático:dilatación de la VB
Intrahepática y VB
Extrahepática normal

 Suprapancreático:Presencia de
1-2 anillos de VB Extrahepática

 Pancreático-ampular:existencia
de 3 o más anillos
  Para establecer la causa de la obstrucción por TC se deben saber los siguientes criterios:

 Intrahepático Malignidad
1.Grado de
dilatación
 Extrahepático Benignidad

 Horizontalización

2.Forma del Se pueden  Afilamiento gradual

colédoco diferenciar • Abrupta
 Forma de terminación • Irregular
del colédoco • En tetilla

 Dilatación del
3.Morfología conducto Signos de
del conducto Pancreatitis
de Wirsung  Presencia de
calcificaciones
Hallazgos radiológicos fundamentales
Vía biliar Intrahepática dilatada se va a ver como
estructuras lineales, ramificadas o circulares de
densidad agua paralelas a las ramas portales que
convergen hasta el hilio

Dilatación suele ser más evidente en el lóbulo

hepático izquierdo y se observa después de la
administración de contraste IV

Vía biliar Extrahepática se observa en los cortes

axiales como una estructura hipodensa redonda u
ovalada en cortes sucesivos desde el hilio hepático
hasta la cabeza pancreática

J.L del Cura,S. Pedraza,A. Gayete. (2009). Radiología Esencial. Buenos Aires: Medica Panamericana.
Dilatación biliar. Imagen de
TC que muestra conductos
biliares intrahepáticos
dilatados (puntas de flecha
negras), que se diferencian
fácilmente de las venas
portales (puntas de flecha
blancas) y de las venas
hepáticas por la captación
de contraste de los vasos
sanguíneos
J.L del Cura,S. Pedraza,A. Gayete. (2009). Radiología Esencial. Buenos Aires: Medica Panamericana.
 Resonancia Magnética
Excelentes imágenes sin la utilización de
contrastes

Bilis tiene el Tiempos de

suficiente Líquidos relajación muy
Colangiopancr Muestra la vía contraste largos en
eatografía por
biliar gracias intrínseco para en secuencias
RM
que se vea con reposo ponderadas en
esta técnica T2

 Árbol biliar  Cálculos se  Sensibilidad- 81%

extrahepático-visible visualizan : zonas  Especificidad-92%
97% de falta de señal  Fiabilidad-87%
 Conducto dentro de la vía
pancreático-70-80% biliar
 RM

b)Obstrucción a nivel del hilio

c)Obstrucción del segmento
a)Obstrucción intrahepática hepático y del segmento
pancreático- ampular
suprahepático

Problema en la diferenciación
Más frecuente Raras Mas frecuente entre tumores pancreáticos y
pancreatitis.

-colangiocarcinomas
-Afectación neoplásica intrahepáticos-difíciles de Colangiocarcinoma
primaria o metastásica del distinguir
hígado
-cistoadenomas y
cistoadenocarcinomas- masas
multiloculares quísticas de Imágenes:
crecimiento lento -tumoración de partes blandas
iso e hipointensa con el hígado
en T1
-hiperintensa en imágenes
ponderadas en T2
 Anterógrada
Visualización directa del árbol
(Colangiografía
biliar
percutánea transhepática)

Colangiografía Directa

Útil en la valoración de las

Retrógrada (ERCP)
obstrucciones de la vb baja

Semiología radiológica e interpretación diagnóstica son iguales par ambas.

 Dilatada
Visualización
Ventaja:
de la VB
 No Dilatada
CPT ERCP
 Medicina Nuclear

-utilización en la
detección de la
obstrucción antes de
que la vb se dilate o
para mostrar la
buena funcionalidad
del paso de la bilis en
los casos de
dilatación crónica por
obstrucción
intermitente

Gammagrafía hepatobiliar con 99mTc-mebrofenina. A) Serie dinámica inicial: se observa un intenso

acúmulo del trazador en el área correspondiente al hilio hepático (), que se inicia en un tiempo precoz,
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola- y se mantiene hasta el final del estudio. Posteriormente se observa el relleno de la vesícula biliar (). B)
medicina-nuclear-e-125-articulo-utilizacion-gammagrafia- Imágenes estáticas obtenidas en fases pre y pospandrial que muestran la eliminación completa del
hepatobiliar-evaluacion-del-S2253654X14000705 trazador a luz intestinal.
 Causas de la obstrucción
 En relación con el nivel  Benignas de la vía biliar
• Lesiones ocupantes del espacio Atraumáticas
 Intrahepático Cálculos
• Colangitis esclerosante
Síndrome de Mirizzi
o Metástasis
Hepático
• Adenopatías Pancreatitis Aguda o Crónica
o Linfoma
• Colangiocarcinoma Estenosis de papila
 Hilio hepático • Carcinoma de vesícula Infecciones parasitarias
• Hepatoma
• Estenosis posquirúrgica Tuberculosis
Sarcoidosis
• Colangiocarcinoma Colangitis dentro del SIDA
• Carcinoma de páncreas Colangitis Esclerosante
Suprapancreático • Carcinoma de vesícula
Quiste del Colédoco
o Metástasis
• Adenopatías Quiste Hepático
o Linfoma
Atresia biliar
Tumores benignos de la vía biliar

Traumáticas
• Carcinoma de páncreas
• Pancreatitis crónica Estenosis Posquirúrgica
Pancreático y • Coledocolitiasis
• Ampuloma Estenosis por lesión traumática
ampular • Divertículo duodenal
Rechazo o isquemia en el
• Hidatidosis
trasplante hepático
A) Coledocolitiasis

Ecografía
Dilatación de la vía biliar
extrahepática

Cálculos con su aspecto

ecogénico y su sombra acústica

Sensibilidad 70-75%

Paciente: posición erecta,

administrándole agua
A) Coledocolitiasis

Tomografía
Computarizada
Sensibilidad del 45
y el 90%

Valores de
atenuación de los
cálculos variables
https://radiodiagnosticando.com/2014/05/14/caso-clinico-
coledocolitiasis/
A) Coledocolitiasis
colangiografía
por resonancia
magnética (C-
Resonancia RM), donde se
aprecia
Magnética coledocolitiasis
múltiple.

Visualiza los cálculos biliares en

la vía biliar dilatada y la normal

Áreas de falta de señal dentro

de la vesícula o del árbol biliar

Sensibilidad para su detección

es de 71-73%
http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-utilidad-colangiografia-por-
resonancia-magnetica-13090068
B) Carcinoma de páncreas

Obstrucción de vía biliar distal

con interrupción brusca y pared
irregular

Si se visualiza una masa en la

cabeza pancreática, hipoecoica
en ecografía e hipodensa en la
TC
http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/44_Tumores_malignos_del_pancreas.pdf
 Proceso agudo
C)Pancreatitis
Episodio de
Edema del tejido
Pancreatitis aguda Liberación de
pancreático
grave enzimas

Comprime el colédoco Induración Fibrosis

Del parénquima con

o Dilatación de la VB obstrucción de la
o Afilamiento gradual del VB
Ecografía y colédoco hasta el punto
TC de obstrucción
o Masa
o Dilataciones ductales
o Calcificaciones
Historia clínica
D)Enfermedad metastásica
 Adenopatías
Causa frecuente metastásicas
Afectación
de obstrucción  Carcinoma de:
metastásica
de la VB  Infiltración directa de  Vesícula
tumores primarios de  Estómago
vecindad  colon

 Muestran la masa

TC y Ecografía
 Afectación de algunos
órganos de vecindad
E)Hepatocarcinoma

Hepatomas
• Crecen y desplazan
la región del hilio
hepático
• Obstruyendo los
conductos
hepáticos
 F)Estenosis benignas de la vía biliar

 95%- postquirúrgicas
Estenosis
benignas o Lesiones traumáticas
 5% o Pancreatitis crónica
o Litiasis
 Síndrome
de Mirizzi

frecuente

Obstrucción de la vb
común por un gran
cálculo de vesícula que se
perfora o comprime la VB
principal
Quiste hidatídico hepático
complicado y roto a la VB
G)Colangiocarcinoma y ampuloma

Ampuloma

 Tumores que surgen en la

confluencia de la VB con el
conducto pancreático a la altura
de la ampolla de Váter
 Neoplasias malignas poco
agresivas de forma polipoidea y
que rápidamente obstruyen la
VB y el conducto de Wirsung
 Colangiocarcinoma

 Tumor maligno de los conductos biliares

 Mas frecuente en varones en un proporción 5:3
 Edad frecuente: 7ma década de la vida
 50% de los colangiocarcinomas nacen en el hilio hepático y se le conoce como Tumor de
Klatsin
 Conducta del enfermo ictérico
Pruebas de función hepática
sugieren obstrucción

Vía biliar no dilatada Vía biliar dilatada

Causa incierta

Generalmente termina Diagnóstico

excepcionalmente TC o RM de la causa

Biopsia Obstrucción proximal: CPT

Obstrucción distal: ECRP
Cálculos: ERCP; cirugía
Masa operable: cirugía
Masa no operable: drenaje
IMÁGENES A EVALUAR