Dr. D.J.

ANGLES PEREZ
Cirugía General
Docente de Cirugía I – Universidad Nacional de Ucayali
Dpto. de Cirugía del Hospital II de Pucallpa
ESSALUD
Es el capitulo de la de la PATOLOGIA GENERAL
que se ocupa de los SIGNOS y SINTOMAS de las
enfermedades y de sus consecuencias.
Son manifestaciones OBJETIVAS
físicas: (exantemas, dilatación cardiaca,
elevación del pulso, etc. )
químicas ( albuminuria, hiperglucemia ) que
se reconocen al examen físico .
Son los trastornos SUBJETIVOS
Es lo que el paciente experimenta y el medico
no suele percibir o le es difícil comprobar, y a
cuyo conocimiento llega sobre todo por
medio del interrogatorio . ( dolor , molestias)
Es la serie de signos y síntomas que existen en
un momento dado y definen un estado
morboso. Todos ellos se encuentran
entrelazados genética, etiológica o
patogénicamente.
Es aquel que demuestra de una manera
ABSOLUTA la existencia de una condición
medica ( ictericia ). Que demostraría un
trastorno de la bilirrubina.
Consiste en la identificación de una
enfermedad para deducir su pronostico e
indicación terapéutica.

Una vez obtenido todos los datos y

procediendo con criterio clínico, elaboramos
un juicio diagnostico .
Ciencia que estudia los síntomas y
signos de patologías quirúrgicas
con la finalidad de elaborar un
diagnóstico, establecer un
pronóstico e iniciar un tratamiento
quirúrgico.
Observación
Palpación
Auscultación
Percusión
Olfación
Dolor
Vómitos
Sangrado digestivo
Masas o tumores
Distensión abdominal
Es síntoma Subjetivo
Es signo Se objetiva
Determinar:
1. Localización
2. Forma de inicio
3. Tipo
4. Intensidad
5. Duración y frecuencia
6. Irradiación
7. Factores que lo iniciaron y que lo calman
8. Puntos dolorosos
9. Compromiso peritoneal
10. Posición antálgica
11. Síntomas y/o signos asociados
1. Inflamación del peritoneo parietal
Es un dolor constante, de referencia exacta ya que se localiza en la zona
afectada.
Causas:
1. Líquido gástrico ácido,
2. Materia fecal (neutra y contaminada).
3. Secreción pancreática produce más dolor e inflamación que la misma
cantidad de
4. bilis estéril que no contiene enzimas como la secreción pancreática.
5. Sangre y la orina son poco irritantes
6. Contaminación bacteriana produce dolor leve al comienzo.
7. El dolor de la inflamación peritoneal aumenta invariablemente con las
modificaciones de posición del paciente. Se manifiesta en el examen físico
con la palpación (compresión y descompresión), con la tos o estornudos,
motivo por lo cual el paciente con peritonitis tienden a estar quietos en la
cama, a diferencia del paciente que presenta dolor cólico (inquieto). Otra
característica es la contractura de la musculatura abdominal en la zona
del segmento corporal afectado.
2. Obstrucción de víscera hueca

El dolor espasmódico que se produce por obstrucción del intestino

delgado se suele localizar a nivel peri o supra umbilical y es de
carácter difuso.
1. obstrucción por estrangulación el dolor puede irradiarse hacia la
zona lumbar inferior, por tracción del mesenterio.
2. obstrucción súbita de la vía biliar produce un dolor constante que no
tiene característica espasmódica. La distensión vesicular produce
dolor en hipocondrio derecho, irradiado a la región posterior.
3. dolor por dilatación de los conductos pancreáticos es de localización
similar a la distensión coledociana, con la diferencia que aumenta
con el decúbito y se alivia con la posición erecta.
4. obstrucción de la vejiga produce dolor de poca intensidad en el
hipogastrio.
5. obstrucción ureteral produce dolor intenso en la zona suprapúbica y
flancos, irradiado a genitales externos y/o cara internas de los
muslos.
3. Trastornos vasculares

1. ruptura de un aneurisma de Aorta abdominal. Da

aparición de dolor abdominal irradiado a región
sacra, flancos, genitales y/o cara interna de los
muslos
2. obstrucción arterial aguda de la arteria
mesentérica superior, pueden producir dolor de
aparición brusca e intensa.. El dolor de la pared
abdominal es constante e intenso, aumenta con
los movimientos y no está relacionado con la
ingesta.
Registrar las siguientes características:
1. Aspecto y color
2. Relación con alimentos
3. Frecuencia
4. Intensidad
5. Signos asociados ( distensión abdominal,
dolor, estreñimiento, et.)
Determinar si es:
1. Hemorragia digestiva alta
2. Hemorragia digestiva baja
3. Si se acompaña de palidez, frialdad distal,
shock.
Determinar :
1. Localización
2. Dimensiones, pasa la línea media?
3. Consistencia, superficie
4. Espacio que compromete: preperitoneal,
intraperitoneal, retroperitoneal.
5. Posible órgano comprometido
6. Síntomas o signos asociados.
 Dr. D.J. ANGLES PEREZ
Cirugía General
Docente de Cirugía I – Universidad Nacional de
Ucayali
Dpto. de Cirugía del Hospital II de Pucallpa
ESSALUD
 Es el conjunto ordenado de métodos y
procedimientos de que se vale el clínico para
obtener los síntomas y signos . Con ellos
elaborar el diagnostico.

Es lo que hacemos llamar, HISTORIA CLINICA.
 La información que obtengamos del paciente
mediante el interrogatorio y el examen físico
debe ser escrita en un documento: Historia
Clínica.
 Documento en el que se registra la totalidad
del acto médico realizado, siendo
imprescindible para elaborar el diagnóstico y
elegir una terapéutica
1. Sección administrativa
2. Sección Técnico profesional:
3. Anamnesis
4. Examen Clínico
5. Diagnóstico ó Plan diagnóstico
6. Plan de Tratamiento
7. Pronóstico
8. Evolución diaria
9. Exámenes auxiliares
10. Tratamiento diario
11. Epicrisis
 Intervención quirúrgica
 Formato de anestesia
 Informe de alta

Formato de Historia Clínica de Hospitalización

Norma Técnica de la historia Clínica de los Establecimientos de salud
Del sector público y privado, NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.01, 2004
Diagnóstico, debe ser:
1. Sindrómico
2. Presuntivo
3. Definitivo
4. Principal.
Plan Diagnóstico:
Enunciar todos aquellos procedimientos
necesarios para llegar a establecer un
diagnóstico definitivo en el paciente.
Plan Terapéutico:
Enunciar de manera general el tratamiento
que se administrará al paciente.
Evolución diaria
S ubjetivo o lo que refiere el paciente.
O bjetivo o lo que se encuentra en el
examen diario.
A preciación crítica del estado del paciente.
P lan que se seguirá de acuerdo a la
evolución.

La evolución diaria debe sustentar la

variación de los procedimientos
diagnósticos o terapéuticos en el paciente.
1. Científico
2. Docente
3. Investigativo
4. Administrativo
5. Legal
 Orden Adecuado
 Encuadernación y presentación
 Registros con día y hora correspondiente
 Escritura clara y legible
 Escribir exclusivamente en hojas asignadas
 Utilizar terminología adecuada
 Registrar la evolución diaria del paciente
 Registrar todas las prestaciones realizadas al
paciente
 Firmar todos los actos o informes que se
produzcan
 Consiste en buscar signos en todo el
organismo, que agrupados, nos den un
diagnostico, al interpretarlos.

 Puede hacerse en cualquier orden, pero siempre

con el mismo metodo, para que salga completo.
Se prefiere empezar por la cabeza y terminar en
los miembros inferiores.
1. En este se encuentra el ingrediente que
complementa un buen diagnostico .
2. Es posible que el diagnostico pueda cambiar
con el examen fisico, luego del
interrogatorio, en una patologia qx.
3. En la habilidad del cirujano, descansa el
discernimiento del proceder terapeutico
 Dr. D.J. ANGLES PEREZ
Cirugía General
Docente de Cirugía I – Universidad Nacional de
Ucayali
Dpto. de Cirugía del Hospital II de Pucallpa
ESSALUD
• Objetivo:
Identificar y/o modificar los factores
de riesgo del paciente que pueden
influir en el tratamiento quirúrgico
HISTORIA CLÍNICA
• Anamnesis (antecedentes)
• Examen Físico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Elegidas según los datos obtenidos en la
historia clínica
• Cirugía electiva .
• Cirugía emergencia.
El paciente que será sometido a cirugía puede
presentarse en dos condiciones diferentes:

Con enfermedad aguda y/o Cirugía de

compromiso inmediato del estado Emergencia
general

Con enfermedad crónica y/o

Cirugía
sin compromiso inmediato del
Electiva
Estado general
I.- Protocolo para pacientes asintomáticos

1.- Radiografía de tórax:

En >= a 60 años. Obesos con IMC > 30.
Fumadores de >1 paquete día. Bocio
moderado o grande
2.- Electrocardiograma:
Pacientes de 60 años de edad. > 40 años
sin ECG previo. Fumadores > 1
paquete/día. Obesos con IMC > 30
Proyecto para la elaboración de un protocolo de evaluación preoperatoria en cirugía programada. J.
Alcalde, P. Ruiz, F. Acosta, J.I. Landa y E. Jaurrieta.
Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos.
Cir Esp 2001; 69: 584-590
3.- Hemograma:
Cirugía potencialmente hemorrágica.
Mujeres en edad fértil. Pacientes > 60 años de
edad.
4.- Pruebas de hemostasia:
Anamnesis con sospecha de problemas de
coagulación. Tratamiento con fármacos que
alteran la hemostasia. Bebedor >500 ml de vino o
equivalente (> 60 g/día de alcohol). Anestesia
espinal (opcional)
5.- Bioquímica sanguínea:
Perfil bioquímico general (glucemia, perfil renal y
hepático) en > 40 años.
Hemograma completo:
• Recuento Leucocitario
• Hematocrito y/o hemoglobina
• Grupo sanguíneo y factor Rh

Perfil de coagulación:
• TS  Función plaquetaria (2,5 – 9’)
• TP  VII, fibrinógeno (11-13’’)
• TTPa  XI, IX, VIII vía intrinseca (20-30’’)
6.- Pruebas cruzadas:
Cuando se prevea la necesidad de
transfundir hemoderivados.
7.- Analítica de orina:
Sólo en casos indicativos de infección
urinaria
II. Protocolo para pacientes sintomáticos
1.- Radiografía de tórax:
Patología respiratoria o cardiovascular.
Neoplasias evolucionadas. Enfermedad
sistémica con posible afección torácica.
2.- Electrocardiograma:
Patología cardiaca. Enfermedad sistémica
posiblemente asociada a cardiopatía.
Tratamiento con fármacos potencialmente
cardiotóxicos.
3.-Hemograma:
Enfermedad sistémica (o síntomas que la
indiquen) con posible repercusión
hematológica (anemia, poliglobulia, etc.)
Hipertensión arterial. Anticoagulación.
4.-Pruebas de hemostasia:
Enfermedad relacionada con alteración de
la hemostasia. Existencia de síntomas
indicativos de alteración de la hemostasia.
5.- Bioquímica sanguínea:
Síntomas indicativos de enfermedad
sistémica. Tratamiento con diuréticos,
corticoides o digitálicos.
6.- Pruebas cruzadas:
Cuando se prevea la necesidad de
transfundir hemoderivados.
7.- Analítica de orina:
Sólo en casos indicativos de infección
urinaria.
El período de validez del estudio preoperatorio
es:
a) Pacientes asintomáticos: 6 a 12 meses.
b) Pacientes sintomáticos: 3 meses.

Proyecto para la elaboración de un protocolo de evaluación preoperatoria en

cirugía programada. J. Alcalde, P. Ruiz, F. Acosta, J.I. Landa y E. Jaurrieta.
Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos.
Cir Esp 2001; 69: 584-590
OTROS:
• Antígeno de sup. VHB
• RPR
• HIV
Prevención de TVP y TEP
• Identificar factores de riesgo: Tipo de
cirugía, obesidad, ICC, edad, postración
prolongada
• Profilaxis mecánica: medias compresivas
• Uso de fármacos: Heparina (5,000 UI SC),
Heparina bajo peso molecular
(enoxaprina), Warfarina (riesgo sangrado)
• Consentimiento informado
• Ayunas
• Hidratación EV
• Preparación de zona operatoria
• Profilaxis antibiótica
• Premedicación anestésica
• Procedimientos específicos: lavado de
colon, gástrico.
 Evaluación médica pre-operatorio

• Estado de hidratación
• Hemodinámica
• Fiebre
• Foco infeccioso: peritonitis, herida sucia-
contaminada, trauma abdominal.
 Hemograma completo

 Perfil de coagulación

 EKG (según evaluación)