Caso Clínico:

Paciente Politraumatizado
Integrantes:
Esther Silva Kulikoff
Karen Vergara Chávez
Docentes: Miriam Erices / Ester Hentecura
Fecha: 2 de octubre 2017
 Nombre: A.O.R
 Fecha de nacimiento:13/01/1972
 Edad: 45 años 8 meses
 Estado civil: Casado
 Dirección:Pobl. Esmeralda Calle Prat 674- Lebu
 Previsión: Asociación Chilena de Seguridad
 Tipo de Consulta: Laboral
Antecedentes Médicos

Sin antecedentes
Mórbidos
Ni Alérgicos
Valoración Física General
Aspectos
generales

PA 134 / 74 mmhg. Hipertenso.

FC 81 x min Normocadica
Saturación Saturando 98%
T° 36,5°C, Afrebril.
Glaswou 15 traumatismo craneoencefálico leve
Dolor Dolor (+) (ENA 8)
 Valoración Física Segmentaria

Cabeza y cuello
Valoración Física Segmentaria
Tórax
Dolor costal derecho
Valoración Física Segmentaria
dolor costal
derecho Dolor
ENA 8
 Valoración Física Segmentaria
Extremidades
superiores
 Valoración Física Segmentaria
Extremidades
inferiores
 Valoración Física Segmentaria

Columna

Dolor
ENA 8

Genitales NO fueron evaluados

Fisiopatología

Traumatismo Formación de Formación de

Formación de Formación de
de un tejido tejido ósea Remodelación
hematoma tejido fibroso
segmento cartilaginoso inmaduro
Evolución

 Paciente sin antecedentes mórbidos ni alérgicos. El dia de hoy sufre caída de altura de 3 metros aprox.
Recibe primera atención en SAPU Los Alamos en donde se le administra tratamiento analgesico y es
trasladado desde cañete por ambulancia ESASCH. Ingresa al servicio de urgencias inmovilizado con tabla
espinal, collar extricación e inmovilizadores, con 2 VPP no permeables en ambos pliegues de las
extremidades superiores. paciente hemodinámicamente estable , con dolor en la zona abdominal y
lumbar, EVA 8 referido. Se le indica tomar de exámenes de laboratorios que destacan: CK total 307,
Leucocitos 21,1 (refiere haber estado resfriado esta semana) y se le solicita TAC de cerebro, la cual se
encuentra normal, TAC de tórax- abdomen- pelvis: múltiples fracturas costales derechas T8-11, sin
compromiso del parénquima pulmonar, ni de los órganos intraabdominales. TAC columna lumbar con
fracturas cuerpos T12 y L3 sin compromiso pared posterior, apófisis transversa T11, L1, L2 , L4
derechas y espinosas L1-L2. Se indica hospitalización, control con traumatólogo ACHS.
Resultados de exámenes de
laboratorio
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Perfil Hepático
Colesterol
Creatinina
Uremia
Nitrógeno ureico
Glicemia
Electrolitos Plasmático
PCR
Dímero D
Tiroxina libre (t4)
 Modelo : Virginia Henderson
Salud-Cuidado-Persona-Entorno
desde una perspectiva holística.
.
Proceso De Atención De Enfermería
Diagnóstico 1

Objetivo

Intervenciones  Control de signos vitales ( énfasis en la frecuencia cardiaca)

Evaluación
Diagnóstico 2

Objetivo

Intervenciones
 Vigilar signos vitales

Evaluación
Diagnóstico 5

Objetivo

Intervenciones
 csv

Evaluación
Bibliografía

 T.Heather Herdman. (2014). Nanda Internacional, Diagnósticos Enfermeros, Definiciones y

Clasificaciones. Barcelona: Elsevier.
 Brunner y Suddarth. (2013). Enfermería Medico Quirúrgico. Barcelona: JAZ Editors,S.L.
 Martha Raile, Ann Marriner. (2007). Modelos y Teorías de enfermería. España: Elsivier.