AUDIT MATERNAL

PERINATAL
By : Ny Irawati

RSIA KUSUMAPRAJA
oleh
Dr. dr. Omega M, SpA
 Identitas

Nama : By Ny Irawati
No RM : 438260
Tanggal lahir : 7 Maret 2015
Nama Ibu : Ny Irawati Siahaan
Alamat : Jl. Udowo Timur 6
Bandarharjo
 Keluhan : Bayi Lahir Kurang Bulan

Riwayat penyakit sekarang

½ jam yang lalu lahir bayi dari ibu G₄P₃A₀
hamil 30 minggu secara SCTP dengan riwayat
asma, plasenta lahir manual, ketuban pecah
<16 jam, kotiledon lengkap Infark -, hematon -
AS: 10-10-10, Bayi perempuan, BBL 1450 g, PB
: 38cm.
 Pemeriksaan fisik :
- KU sadar, tampak sangat kecil, tangis kuat,
kurang aktif, tanda prematur +
- Tanda Vital : N : 130x/mnt isi & teg. Cukup
RR: 40x/mnt, t : 36,2 ⁰C
- Kepala : mesosefal
- Mata : Anemis -
- Hidung : Nafas cuping (-)
- Dada : c/p dbn
- Abdomen : tali pusat tak layu
Genitalia : Perempuan,
labium mayus belum menutup labium minus
Extremitas
- Kulit tipis
- Rajah tangan belum sempurna
- Tonus ↓
- Reflek primitif ↓
Assement : N. Preterm
BBLSR
Hipotermi

Program:
Infus tali pusat D10%, 120/5/5 tetes,
Inj Taxegram 70mg/12jam
Darah rutin, Ur, Cr, GD5
X Foto thorax, BGA
 ⁷/₃ 15
18.55 KU : kurang aktif 0₂ head box 6lt→8lt/mm
TV N : 160x/mnt
RR : 60x/mnt
Sa0₂ : 86% t: 36,5 oC

Pemeriksaan fisik lain : Stg

Ass 1) N. Preterm
2) BBLSR
3) Gangguan Nafas Sedang
DD - TTN
- HMP
4) Hipotermi teratasi
 8 Mei 2015 9 Mei 2015 10 Mei 2015

14.15 09.00 09.00

S : Bayi nafas cepat S : Nafas cepat 900 gram

O: TV N : 140x/mm O: RR : 70-80/mm S : muntah 1x
RR : 80-90x/mm N: 152x/mm O: RR : 36x/mm
SaOz:: 99
SaO₂ 99 ⁰C
⁰C t: 35,5% Nt :: 160x/mm
37 ⁰C
A.: Obs
A ObsHiperpnea
Hipernea :: TTN
TTN A : Hipotermi tPF: 37
lian⁰Cstg
HMD Int D5% 80/3/3 + NaCl 18cc
Inf A : Loss
PF lain
of Growth
stg
B.: XXFeto
P Feto
Thoras
Thoras Inf D10% P : Diet 8x1 cc N:: Preterm
A Loss of Growth
Inf D10%
125/5/5125/5/5
tts tts Cek GDS
6D5 (91 mg/dL) BBLSR
N: Preterm
, bgn nafas sedang
Is Taxegram
Monitor70mg/12jam
tiap jam Cek alat buble CPAP P: Inf D5%
BBLSR , bgn+NaCl
nafas sedang
Jaga kehangatan bayi dengan topi, P: Inf D5% +NaCl KCl 18cc
Pasang monitor tiap jam sarung tangan, bantal penghangat. Inf aminosteril KCl6%18cc
: 16 cc/24jam
Is aminofierin
Inf aminosteril6mg/ 6% : 16
selanjutnya
cc/24jam
3,5mg/12jam
Is aminofierin 6mg/ selanjutnya
Diet 8x2 cc ASI
3,5mg/12jam
20.00 12.00 Diet 8x2 cc ASI11.00
20.00 12.00 11.00
Pasan S : suhu masih 35,6 ⁰C S: apnea +  aminofilm 3,5
S : muntah 1x O: RR : 44x/mm dengan bagging apnea +  aminofilm 3,5
mg/12jam
S:
O: Retraksi + t : 35,6 ⁰C N: 80x/mm Retraksi +
mg/12jam
N : 152x/mm N: 120x/mm RR:80x/mm
N: 11x/mmRetraksi +
Laporan perawat : retraksi A: gagal nafas T : 11x/mm
RR: 37,8 ⁰C
t : 37.4 ⁰C SaO₂ : 100% P: Bassmj, BGA (?) TSaO₂
: 37,8
: 85%
⁰C
Saran : Bubble CPAM PEEP 6 FID₂ : Elektrolit tunda SaO₂ : 85%
11-13 Mei 2015 14 Mei 2015 15 Mei 2015 16 Mei 2015

Hari ke 6 Hari ke-7 BB – 12.16

BB 1150 g Ing Taxegram Bayi kondisi
S : Bayi nangis kuat B : Bayi kuning, tampak disuntikkan kembali menurun, keluar
BB : 1000- 1100 gr kurang aksi Transfusi 10cc/mm darah dari hidung,
N : 157x/mm O : t : 37,9 ⁰C BB/4jam bayi bradikardi.
RR : 38x/mm N: 92x/mm post tranfusi cek SaO2 80 – 40%
t : 35% RR: 30x/mm darah VTP 10/mm
Ekstremitas A : Ikterik K II S : muntah 1x,
Sklarem – Infeksi neonatus retraksi + 13.00
A : Normal Growth, P : Cek Biliruom – O₂ 2 lt O : N 168x/mm Bayi meninggal
lain2 tetap nasal tampak pucat
P : AB Stop Inf D10% 4,2 cc/jam RR : 54x/mm
PEEP 5 Ing Aminosteril 2,7 cc/jam SaO₂ : 95%
Inf D10%-100+18 cc NaCl Inj Taxegram kembali,inj A :N sepsis
18cc KCl Gentamisin
X Foto thoraks: paru Transfusi 10cc/mm BB/4jam
sudah mengembang,
Bost tranfusi cek darah
gambaran pnemonia