INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 28

“GABRIEL MANCERA”

“SESIÓN CASO CLÍNICO”

POR:

JIJÓN NAVARRETE ANDRES

CABRERA VALENZUELA OSCAR
CAMACHO VILLAGOMEZ DANNY
VIDAL MARTÍNEZ PAOLA
ZAVALA PRESUEL DARENKA
Caso clínico
(INTERROGATORIO MIXTO)
• Ficha de Identificación: Paciente
Femenina de 75 años Originaria y
residente de la CD MX , Casada,
escolaridad primaria incompleta,
Religión católica, jubilada.

• Antecedentes Hereditarios y Familiares

Interrogados y negados.
• Antecedentes No Patológicos Habita en casa
propia, todos los servicios de urbanización.
Nivel sociocultural bajo. Hábitos dietéticos
malos en calidad y cantidad. Tabaquismo: +
con índice tabáquico 12 paq/año.
Alcoholismo: negativo
• Antecedentes Personales Patológicos
Apendicectomía hace 4 años. Alergias:
Metronidazol Sódico. DM2 de 20 años de
evolucion en tx con insulina NPH 10 UI-0-10UI
HAS, desde hace 10 años en tratamiento con
losartan 50 mg 1 tab cada 12 hrs . EPOC 5
años de evolución en tx con combivent 2
inhalaciones cada 12 hrs .
Código
naranja
• Exploración Fisica: Se recibe paciente con signos
vitales: TA: 70/50 mmHg FC: 115 lpm FR: 26 rpm
TEMP: 39 º DXTX 310 MG/ DL, PAM 57 Peso: 65 KG
Talla: 1.56 IMC: 26.71 Kg/m²
• Paciente con tendencia a la somnolencia, en silla
de ruedas , poco cooperadora, con poca
respuesta a estímulos externos, Glasgow no
traumatico de 13 pts, Pupilas isocoricas
normorefléxica, Mucosa oral subhidratada . Tórax
en tonel sin lesiones ni deformidades sin datos de
dificutad respiratoria. Campos pulmonares sin
estertores ni sibilancias con disminución del
murmullo vesicular bilateral no integro sindrome
pleuropulmonar . Ruidos cardiacos rítmicos sin
fenómenos agregados sin S3 Abdomen globoso a
expensas de panículo adiposo, doloroso a la
palpacion media y profunda en mesogastrio e
hiogastrio ,Peristalsis disminuida, timpánico a la
percusión. Signos apendiculares negativos, puntos
ureterales positivos,giordanos bilaterales positivos
Extremidades íntegras, Rots (+) ,fuerza muscular 4/5,
pulsos disminuidos y llenado capilar de 3 seg. No
datos de focalizacion
GASOMETRIA ARTERIAL: pH 7.16,
pCO2 18, pO2 55, HCO3 10 ,
DEF BASE -13.5 , SAT 88%

• ACIDOSIS METABOLICA
DESCOMPENSADA SEVERA
 • SEPSIS PB FOCO URINARIO O GASTROEINTESTINAL

• DM2 DESCONTROLADA A DESCARTAR DESCOMPENSACION

• DAB: ACIDOSIS METABOLICA DESCOMPENSADA SEVERA

• GATROENTERITIS AGUDA / DESHIDRATACION LEVE POR CLINICA A

DESCARTAR DHE

• INFECCION DE VIAS URINARIAS POR CLINICA

• ENFERMEDAD RENAL PB CRONICA AGUDIZADA

• HAS EN TRATAMIENTO

• EPOC COMPENSADO
INDICACIONES • PASA A CHOQUE
AYUNO
SOLUCION SALINA 500 CC PARA 1 HR
SOLUCION SALINA AL 0.9 % 1000 CC PARA 8 HRS + 10 ampulas de bicarbonato
Medicamentos:
• Omeprazol 40 mg IV cada 24
• Ciprofloxacino 400 mg cada 12 hrs
• Enoxaparina 60 MG SC cad 24 hrs
• Oxigeno por puntas nasales a 3 /lts min
• EIAR 180-250=3UI, 251- 300=6UI, 301-400= 9U , >400= 12UI DXTX por turno
Medidas generales.
• CGE Y SVPT
• Cama con barandales en alto.
• Posición semifowler.
• Control y balance estricto de líquidos por turno.
• Monitoreo cardiaco continuo
• Perimetro abdominal por turno
• Codigo de evacuaciones
• Aplicación de cater venoso central
• Con PVC horaria
• Sonda foley a derivacion y cuidados de sonda foley
• EKG
• Laboratorios BH,QS, ES Y EGO , TP Y TPP
• Gasometria arterial
 qSOFA (Quick SOFA)
Criteria
¿Qué criterios cumple nuestro paciente?

1. Respiración: 26 RPM (1 punto)

2. Alteraciones den el estado mental: ”Paciente con

tendencia a la somnolencia, en silla de ruedas , con
pobre respuesta a estímulos externos, Glasgow no
traumatico de 13 pts” (1 punto)

3. Presión sistólica: 70/50 (1 punto)

RESULTADO: 3 puntos ALTO RIESGO

Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment
Score

¿Qué criterios cumple nuestro paciente?

1. Respiración: Cálculo de PaO2/FiO2: : 262 mmHg (2

puntos)

2. Coagulación: 156 plaquetas ( 0 puntos)

3. Hígado: 5.15 mg/dl (2 puntos)

4. Cardiovascular: PAM 57 (1 punto)

5. Sistema nervioso central: Glasgow 13 (1 punto)

6. Renal: Creatinina 3.4mg/dl (2 puntos)

Resultado: 8 puntos Mortalidad <33%

¿QUE HAY QUE CALCULAR?
• Paciente no responde a soluciones con
cristaloides
• CHOQUE SEPTICO
• ¿METAS DEL TRATAMIENTO DE CHOQUE
SEPTICO?
• CALCULOS??
• OSM EFECTIVA, ACT, DEFICIT DE
LIQUIDOS
• INFUSION DE INSULINA
• CALCULO DE BICARBONATO
• CALCULO DE AMINAS?? CON
MICROGOTERO
• RELACION UREA/ CR
• OMOLARIDAD SERICA
EFECTIVA:
• Osm = (Na * 2) + (Glucose/ 18)
=293.61 mosm
• Na+(0.016*(glucosa-100))=137
• ACT: 65KG X 0.5= 32.5
• Déficit de agua = (ACT) * (Na
medido - Na deseado) / Na
deseado= 1.62 lts
• 0.3 x Peso (kg) x (HCO3-
deseado - HCO3-
• real) = 156 ml / 10 ml = 15
• Dopamina 4 mg/ 4 ml
• Preparacion: 8mg /250 ml. SG 5% o
SF
8/250: 0.032 MG/ML
PASAR A MCG 0.032X1000= 32 MCG
32 MCG / 60 = 0.53 CONSTANTE
NORE. SE CALCULA DE 0.1 A 1MCG/
KG MIN
65X0.1/0.53= 12.26 GOTAS POR MIN O
12.26 ML/HR(EN BOMBA DE INFUSION)
Síndrome clínico que se caracteriza por una respuesta
inflamatoria intensa, generalmente inducida por una
lesión corporal importante que puede ser infecciosa
(ver arriba) y no infecciosa.

 Temperatura > 38°C o < 35°C

 FR > 20 rpm ó PCO2 < 32 mmHg
 FC > 90 lpm
 Leucocitos > 12 000 mm3 O < 4 000 mm3 ó
> 10% de formas inmaduras

Se encuentra en deshuso, ya que muchos expertos

consideran que los criterios SIRS están presentes en muchos
pacientes hospitalizados que no desarrollan la infección.

David F Gaieski, “Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults”, UpTo Date.
Última actualización: Febrero 2018
Estado de hipoxia celular y tisular debido a la reducción
del suministro de oxígeno y / o al aumento en el
consumo de oxígeno o la utilización inadecuada de
oxígeno. Inicialmente reversible, pero debe ser
reconocido y tratado de inmediato para prevenir la
progresión a una disfunción orgánica irreversible.

La sepsis ahora se define como un trastorno orgánico

potencialmente mortal provocado por una respuesta
desregulada del huésped a la infección.

Campaña sobreviviendo a la sepsis. 2017.

http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SurvivingSepsisCampaignInternational_Spanish_2018.pdf
El choque septicémico es un subconjunto de la sepsis
que incluye trastornos circulatorios y
celulares/metabólicos asociados con un mayor riesgo
de mortalidad

Campaña sobreviviendo a la sepsis. 2017.

http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SurvivingSepsisCampaignInternational_Spanish_2018.pdf
No existen criterios universalmente aceptados para la
disfunción orgánica individual en MODS. Sin embargo, las
anormalidades progresivas de los siguientes parámetros
específicos de órgano se usan comúnmente para
diagnosticar MODS y también para predecir la mortalidad
en UCI

● Respiratorio: presión parcial de oxígeno arterial

(PaO2) / fracción de oxígeno inspirado (FiO2)
● Hematología: recuento de plaquetas
● Hígado: bilirrubina sérica
● Renal: creatinina sérica (o producción de orina)
● Cerebro: puntaje de coma de Glasgow
● Cardiovascular: requisito de hipotensión

David F Gaieski, “Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults”, UpTo Date.
Última actualización: Febrero 2018
Las citoquinas proinflamatorias
contribuyen a la progresión de una
RESULTADO DE LA LIBERACIÓN DE MEDIADORES EN LA SEPSIS
infección local a la sepsis.

 TNFa Infección severa (sepsis)

 IL-1 Otro (SIRS)

 Fiebre
 Hipotensión Inflamación
 Activación de proteínas de fase aguda
 Activación de la coagulación
 Leucocitosis
 Degranulación de neutrófilos
 Aumento de la permeabilidad endotelial
 Gluconeogénesis
 Lipólisis
Lesión celular Reparación celular

Sx. Disfunción Orgánica Recuperación

Múltiple

Remi Neviere “Pathophysiology of sepsis”, UpToDate, Última actualización: Diciembre 2017

 Disminución de la concentración de oxígeno en la sepsis

Infección

Aumento en la Aumento de la
heterogeneidad permeabilidad
(normal) del flujo endotelial
sanguíneo capilar

Superficie reducida Mayor distancia de

para el intercambio de difusión para O2
O2 (derivación)

Entrega INSUFICIENTE de O2 a
los tejidos para soportar la
función celular normal

Remi Neviere “Pathophysiology of sepsis”, UpToDate, Última actualización: Diciembre 2017

 Son inespecíficos, pero pueden
incluir los siguientes:

 Hipotensión arterial (p. Ej., Presión arterial sistólica [PAS] <90

mmHg, presión arterial media [PAM] <70 mmHg, una
disminución de la PAS> 40 mmHg o menos de dos
desviaciones estándar por debajo de lo normal para la
edad).
 Temperatura > 38.3 o < 36ºC.
 Frecuencia cardíaca > 90 latidos / min o más de dos
desviaciones estándar por encima del valor normal para la
edad.
 Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones / minuto.

Remi Neviere, “Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis”, UpToDate. Última
actualización: Octubre 2017
 Signos de mala perfusión de órgano
 Piel caliente y enrojecida (en las primeras fases)

 A medida que la sepsis progresa a shock, la piel puede enfriarse

debido a la redirección del flujo sanguíneo a los órganos
centrales.
• Disminución del llenado capilar
• Cianosis
• Piel moteada

 Alteración del estado mental / obnubilación o inquietud

 Oliguria o anuria.
 Íleo o los ruidos intestinales ausentes (en etapas finales)

Remi Neviere, “Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis”, UpToDate. Última
actualización: Octubre 2017
 Del mismo modo, las características del
laboratorio son inespecíficas y pueden
asociarse con otras anomalías

 Leucocitosis (> 12,000 microL-

 Anomalías de la
1) o leucopenia (recuento
coagulación (INR > 1.5 o
<4000 microL-1) ó 10% de
tiempo de tromboplastina
formas inmaduras.
parcial activada [aPTT] > 60
 Hiperglucemia (> 140 mg /
segundos).
dL o 7.7 mmol / L) en
 Trombocitopenia ( <100.000
ausencia de diabetes.
microL-1).
 PCR más de dos
 Hiperbilirrubinemia (BT > 4
desviaciones estándar por
mg / dL).
encima del valor normal.
 Hiperlactatemia (un lactato
 PCO2 < 32 mmHg
sérico elevado > 2 mmol / L)
 Oliguria aguda (gasto
 Incremento de creatinina>
urinario <0.5 ml / kg / hora
0.5 mg / dL o 44.2 micromol
durante al menos dos horas
/ L.
a pesar de la reanimación
con líquidos adecuada).

Remi Neviere, “Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis”, UpToDate. Última
actualización: Octubre 2017
 REANIMACIÓN INICIAL

1.La sepsis y el choque septicémico son emergencias médicas y

recomendamos iniciar el tratamiento y la reanimación inmediatamente.

2.En la reanimación se recomienda una hipoperfusión de al menos 30

ml/kg de cristaloides intravenosos dentro de las primeras 3 horas.

3.Recomendamos que, después de la reanimación inicial con líquidos,

se administren más líquidos según la revaloración frecuente del estado
hemodinámico.

Society of Critical Care Medicine y Wolters Kluwer Health, Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3
 Las metas de la reanimación en sepsis
grave y choque séptico incluyen:

• Presión venosa central (PVC) 8-12 mm Hg

• Presión arterial media (PAM) 65 mm Hg

• Gasto urinario (GU) 0.5 mL/ kg/ hr.

• Saturación de oxigeno de sangre venosa (SATVO2) 70% o

Saturación de oxigeno de sangre venosa mezclada (SATV
mezclada) 65%.

Diagnostico y Tratamiento de sepsis grave y choque septico en el adulto. Mexico:

Secretaria de Salud; 2009
PARA EL TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICO TOMAR EN
CUENTA:

a) La ubicación anatómica de la infección con respecto al perfil típico

del patógeno y las propiedades de los antibióticos individuales que
pueden penetrar en esa ubicación.

b) Los patógenos prevalentes en la comunidad, el hospital e incluso la

sala del hospital.

c) Los patrones de resistencia de aquellos patógenos prevalentes.

Society of Critical Care Medicine y Wolters Kluwer Health, Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3
d) La presencia de deficiencias inmunitarias específicas y defectos
adquiridos o congénitos de las inmunoglobulinas, o función o
producción de complementos o leucocitos.

e) La edad y las comorbilidades del paciente incluso la enfermedad

crónica y la disfunción orgánica crónica, la presencia de dispositivos
invasivos que puedan afectar la defensa frente a las infecciones.

f) Iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en cuanto se tenga una

vía permeable útil, dentro de la primera hora de manejo

Society of Critical Care Medicine y Wolters Kluwer Health, Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3
Desalentamos la profilaxis antibiótica sistémica prolongada en
pacientes con estados inflamatorios graves de origen no infeccioso.

Sugerimos una politerapia empírica (con al menos dos antibióticos de

diferentes clases) dirigida a los patógenos bacterianos más probables
para el tratamiento inicial del choque septicémico

Sugerimos que una duración de 7 a 10 días para el tratamiento

antibiótico es adecuada para la mayoría de las infecciones graves.

Society of Critical Care Medicine y Wolters Kluwer Health, Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3
• La transfusión de plaquetas debe realizarse
cuando:
– El conteo sea <5,000/mm3, con sangrado
aparente

– Exista riesgo significativo de hemorragia y la

cuenta sea de 5,000/ mm3 a 30,000/ mm3

– Cuando se planee procedimiento quirúrgico o

invasivo para mantener un conteo 50,000/ mm3
Diagnostico y Tratamiento de sepsis grave y choque septico en el adulto. Mexico:
Secretaria de Salud; 2009
• Si en las primeras 6 horas de reanimación con líquidos no se
logran las metas, se recomienda:

– iniciar la administración de vasopresores para mantener una PAM 65 mm

Hg. El vasopresor de primera elección es la dopamina o norepinefrina, la
dopamina NO debe utilizarse a dosis bajas para mantener la función
renal.

– Si no hay respuesta a otros vasopresores se puede agregar vasopresina

más norepinefrina para obtener un efecto equivalente a dosis altas de
norepinefrina en pacientes con choque séptico refractario.

Diagnostico y Tratamiento de sepsis grave y choque septico en el adulto. Mexico:

Secretaria de Salud; 2009
• Se recomienda usar dobutamina en pacientes con disfunción
miocárdica manifestada por gasto cardiaco bajo y presiones
de llenado elevadas.

• Si la hipotensión persiste a pesar de la reanimación con

líquidos y del uso de vasopresores, se recomienda el uso de
hidrocortisona de 200 a 300 mg/día por siete días divididas en
tres o cuatro dosis, o por infusión continua

– NO debe utilizarse a dosis mayores de 300mg diarios

Diagnostico y Tratamiento de sepsis grave y choque septico en el adulto. Mexico:

Secretaria de Salud; 2009
Referir a los pacientes a la Unidad de Cuidados Intensivos en
caso de:

• Sepsis grave con lactato >4 mmol/L

• Sepsis grave de alto riesgo

• Choque séptico

• En pacientes con calificación de la escala APACHE II 15 y

<30, de acuerdo a la valoración del médico adscrito a la
UCI.

• Necesidad de fármacos vasoactivos (choque séptico)

• Hipoxemia grave (PaO2/FiO2) <200) o necesidad de

ventilación mecánica
Diagnostico y Tratamiento de sepsis grave y choque septico en el adulto. Mexico:
Secretaria de Salud; 2009
• Recuento plaquetario <100,000/mm3
• Creatinina sérica >2mg/dL o diuresis <0.5 mL/kg/hr. mas
de dos horas
• Bilirrubina total >2 mg/dL
• Glasgow <15

Referir al paciente al Tercer Nivel de atención en caso de:

• a. Sepsis grave

• b. Choqueséptico

Cuando en la Unidad de referencia no se cuente con la

posibilidad y capacidad técnica
Diagnostico y Tratamiento de sepsis grave y choque septico en el adulto. Mexico:
Secretaria de Salud; 2009