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EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

• El cáncer de pene es una enfermedad poco frecuente y


es raro en la mayoría de las naciones desarrolladas.
• En los EEUU, la incidencia oscila entre 0.3 a
1.8/100.000 habitantes.
• Las mayores tasas de incidencia se ven en los países
subdesarrollados, como Uganda (2,8 / 100.000), y en
zonas de Brasil (1.5 - 3.7/100.000)
• La incidencia más baja del mundo se informó en judíos
de Israel (0.1/ 100.000).

Pow-Sang M., et al. Urology 76 (Suppl 2 A):S2-S6, 2010


• Afecta con mayor frecuencia a hombres de entre 50 y 70
años, aunque personas más jóvenes también pueden verse
afectadas.

• Aproximadamente el 19% de los pacientes tienen menos de


40 años de edad y el 7% menos de 30 años.
• Diferentes estudios han demostrado la asociación de
factores de riesgo para el carcinoma invasor del pene.
Los factores positivamente asociados con el carcinoma in
situ (CIS) o cánceres invasivos son :

- La presencia de fimosis
- La Balanitis crónica
- El tabaquismo
- Las verrugas genitales
- La infección por el virus del papiloma humano (HPV).
 Fimosis: El factor etiológico más importante para el desarrollo de
un cáncer de pene es la presencia de un prepucio intacto. Es rara
vez visto en pacientes que son circuncidados al nacer. Muchos
estudios sugieren que la circuncisión protege contra el cáncer de
pene invasivo mediante la prevención de la fimosis.

 Schoen y cols. evaluaron la relación entre la circuncisión en el recién


nacido y el cáncer invasor de pene. De 89 hombres con cáncer
de pene, 2 (2,3%) habían sido circuncidados al nacer, y los 87
restantes no estaban circuncidados. El riesgo relativo del cáncer
de pene invasor en no circuncidados es mayor que para a los
hombres circuncidados en una relación de 22:1.

 El efecto protector de la circuncisión es probable que se deba a


la falta de acumulación de esmegma. Hasta la fecha, no es
conocida la sustancia cancerígena del esmegma.
TABAQUISMO
Otro factor asociado a carcinoma invasor del pene o al
CIS, o ambos, es el tabaquismo.

- Winkelstein y cols. propusieron la influencia del


tabaquismo en la carcinogénesis epitelial escamosa, no
sólo en las partes del cuerpo en contacto directo con el
humo inhalado
sino también en sitios distantes a través del sistema
circulatorio.

- Otra hipótesis señala que los componentes del humo de


los cigarrillos en presencia de bacterias asociadas con la
irritación crónica e infección pueden promover la
transformación
Winkelstein maligna.
W Jr. Am J Epidemiol. 1977;106(4):257-9.
Pow-Sang M., et al. Urology 76 (Suppl 2 A):S2-S6, 2010
VERRUGAS GENITALES

• Una historia de verrugas en o alrededor de los genitales


,que se produjeron dos o más años antes de la fecha de
consulta aumenta las tasas de los CIS y de los carcinomas
invasores de pene.

• Maden y cols. informaron que el riesgo de cáncer de pene


en los hombres con antecedentes de verrugas genitales fue
de 5,9 veces mayor que la de los hombres que no las tienen.
INFECCION POR HPV
• Kalantari y cols. compararon el carcinoma de pene y de cuello
uterino con el HPV-16 y HPV-18.

• El cáncer de pene, como el cáncer de cuello uterino, se debe por el


HPV de alto riesgo (subtipos 16 y 18); pero el de pene es 10
veces menos común que el cáncer de cuello uterino.

• La prevalencia general de HPV en los cánceres de pene se


encuentra en un rango de entre 15% y 81%.

• Una infección por HPV puede resultar en un condiloma acuminado


simple ó en un condiloma gigante, los cuales están principalmente
causados por el HPV 6 y 11.

• Las neoplasias intraepiteliales (PIN) asociadas a HPV son


lesiones poco visibles causadas por los tipos de HPV de alto
riesgo, especialmente HPV 16 y 18.
RESUMEN
-La presencia de fimosis es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de pene (NE
3a).

-Los hombres circuncidados son menos propensos a desarrollar cáncer de pene (NE
3a-4).

-La circuncisión del recién nacido puede conferir un efecto protector contra el cáncer
de pene invasivo (NE 4).

-El fumar tabaco es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de pene (NE 3a-4).

- El mascar tabaco es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de pene (NE 3


bis).
RESUMEN
- Las lesiones en el pene son un factor de riesgo para el
cáncer de pene (NE 3a).

- La balanitis crónica es un factor de riesgo para desarrollo del


cáncer de pene (NE 3a).

 -Las verrugas genitales son más comunes en pacientes que


tienen cáncer de pene (NE 3a).

 -El HPV de alto riesgo es frecuente en pacientes con cáncer


de pene (NE 3a-4).
LESIONES PRENEOPLASICAS Y PRESENTACION
CLINICA

Relacionadas con HPV


-Condiloma Gigante (Tumor de Buschke-Loweistein)
-Papulosis Bowenoide
-Enfermedad de Bowen
-Eritroplasia de Queyrat

Relacionadas con inflamación crónica


- Cuerno cutàneo
- Liquen Escleroso ò Balanitis Xeròtica Obliterante (BXO)
- Leucoplasia
- Balanitis pseudoepiteliomatosa
Neoplasia Intraepitelial Peneana (PeIN)
- Se caracteriza por ser una displasia epitelial igual a la del carcinoma de células
escamosas in situ, e incluye a la eritroplasia de Queyrat (EQ​​), la enfermedad de
Bowen (BD), y la papulosis bowenoide (BP) .

- Al categorizar al PeIN en función del grado de la displasia, displasia leve es


equivalente ePIN I, displasia moderada es equivalente a PeIN II y displasia severa es
categorizada como PeIN III.

-Cuando comparamos el sistema de clasificación PeIN I, II, III con las categorías de
PeIN basadas en otras características clinicopatologicas, PeIN II es sinónimo de BP, y
PeIN III es sinónimo de EQ y BD.

- EQ, BD,y BP pueden ser distinguidos por sus características clínicas.


Papilosis Bowenoide

Eritriplasia de Queyrat
PRESENTACION CLINICA
•La presentación clínica del carcinoma escamoso puede variar desde
una zona de induración sutil a una pequeña excrecencia, una lesión
exofítica o una lesión plana y ulcerosa.

• También puede existir borramiento del pene.

•El prurito o el ardor en el prepucio, así como la presencia de


ulceración del glande o prepucio, son los más comunes de los
síntomas; el dolor no suele ser una presentación habitual.

Pow-Sang M, et al. Cancer Control. 2002;9(4):305-14.


Derakhshani P, et al. Urol Int. 1999;62(4):238-44.
Misra S, etal. Lancet Oncol. 2004;5(4):240-7.
Kroon BK, et al. J Surg Oncol. 2005;89(1):43-50.
PRESENTACION CLINICA
Al momento de su hallazgo médico, el carcinoma escamoso se encuentra
localizado en el glande en el 48% de los casos, el prepucio en el 21%, el
glande y/o prepucio con extensión al eje en el 14%, el glande y el prepucio
en el 9%, el surco coronal en el 6%, y el cuerpo en <2%.
48 % 21 % 14 %

9% 6% <2 %

Barocas D., et al. Urol Clin N Am 37 (2010) 343–352


PRESENTACION CLINICA
Lesiones sobreelevadas
Lesiones ulcerosas
Lesiones ulcerosas
Borramiento peneano
PRESENTACION CLINICA
Las lesiones generalmente se originan en el glande y se extiende gradualmente
involucrando a todo el glande y el cuerpo del pene. La fimosis puede ocultar una lesión
y permitir que un tumor progrese en forma silente. Con el tiempo, la erosión a través
del prepucio, el olor y la pérdida hemática llaman la atención sobre la enfermedad.
HISTORIA NATURAL
• La fascia de Buck actúa como una barrera natural a la extensión local del
tumor, protegiendo a los cuerpos cavernosos de la invasión.
•Al traspasar la fascia de Buck y la túnica albugínea el tumor penetra en los
cuerpos cavernosos y puede diseminarse por el sistema linfático. En este
momento, la metástasis a los ganglios linfáticos inguinales puede ocurrir.
PRESENTACION CLINICA
• Al igual que con los carcinomas escamosos de otras áreas del
cuerpo, el carcinoma escamoso de pene tiene una tendencia
particular para el drenaje linfático, extendiéndose hacia los ganglios
inguinales superficiales y profundos y, posteriormente, a los ganglios
pelvianos.

•Si no se tratan, las metástasis inguinales se agrandan, se infectan y


se ulceran través de la piel o se adhieren con los vasos femorales
adyacentes produciendo hemorragias de diferente gravedad.

Barocas D., et al. Urol Clin N Am 37 (2010) 343–352


• Sin tratamiento, los pacientes con ca escamoso de pene
,por lo general, mueren dentro de 2 años después del
diagnóstico de la lesión primaria, a causa de complicaciones
debido al incontrolable crecimiento locorregional o por
metástasis lejanas (pulmones, hígado, hueso y cerebro).

• Las metástasis a distancia son poco comunes y ocurren


entre el 1-10% de los casos. Por lo general aparecen más
tarde, en el curso de la enfermedad avanzada. Las
metástasis a distancia en ausencia de metástasis en los
ganglios regionales son inusuales.
DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION
• El primer paso es un examen cuidadoso de la lesión primaria, seguido por la confirmación histológica y
una exhaustiva exploración física del paciente, buscando ganglios linfáticos regionales y metástasis a
distancia.
• Un alto índice de sospecha es esencial, y todas las lesiones de pene que no responden en el corto plazo
a los tratamientos convencionales, deben ser sometidos a biopsia para su evaluación histológica .

El examen histopatológico

 La confirmación histopatológica de la lesión primaria se puede hacer ya sea por citología o


histología utilizando cualquiera de los siguientes métodos:
* biopsia incisional
* aspiración con aguja fina
* biopsia por cepillado
* biopsia escisional (terapéutica en algunos casos).

 Las biopsias pequeñas o superficiales del pene hacen difícil la clasificación con respecto a:

* el tipo histológico
* grado,
* invasión y otros parámetros patológicos relacionados con el pronóstico.
TNM
 El sistema TNM fue revisado en 1978,1987,2002 y 2010

Clasificación TNM 2010


 Tx: Tumor primario cuyas características no pueden ser evaluadas
 T0: Sin evidencia de tumor primario
 Tis: Carcinoma in situ
 Ta: Carcinoma verrucoso no invasor
 T1: Compromiso del conectivo subepitelial
 T1a: sin invasión linfovascular
 T1b: con invasión linfovasacular y/ó pobremente diferenciado)
 T2: Compromiso cuerpo cavernoso o esponjoso
 T3: Infiltra uretra (no considera a la próstata como en TNM 2002)
 T4: Infiltra otras estructuras adyacentes (incluyendo a la próstata)
 Nx: Compromiso ganglionar no puede ser evaluado.
 N0: Ausencia de compromiso ganglionar.
 N1: Ganglio inguinal único móvil.
 N2: Ganglios inguinales múltiples uni o bilaterales (superficiales ó profundos)
 N3: Ganglios pélvicos uni o bilaterales. (ya no incluye a los inguinales prof.)
 ó Masa inguinal palpable fija
 Mx: Enfermedad a distancia que no puede ser evaluada.
 M0: Ausencia de enfermedad a distancia.
 M1: Diseminación a órganos a distancia.
AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition (2010) (www.springer.com.)
Ganglios inguinales - Estadificación clínica

• La presencia y la extensión de metástasis en ganglios linfáticos son los más


importantes predictores de supervivencia.

• El examen físico es el medio más importante para el diagnóstico de compromiso


de los ganglios linfáticos inguinales. Al momento de la presentación,los ganglios
inguinales clínicamente palpables están presentes en 28% -64% de los pacientes
con carcinoma de pene.

• En el 47% -85% de estos pacientes,la adenopatía es causada por la invasión


metastásica, mientras que la reacción inflamatoria ocurre en el resto..
TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO
 Fundamentalmente quirúrgico.

 Se deben conocer los diversos métodos quirúrgicos para el tratamiento del


tumor primario y de los ganglios linfáticos regionales

 Tratamiento con láser


 Cirugía micrográfica de Mohs
 Circuncisión ó Postioplastia amplia
 Penectomía Parcial
 Penectomía Total
 Emasculación
TRATAMIENTO DEL TUMOR 1°

 Tis (Enf. de Queyrat)

- En Prepucio Postectomía amplia

Laser
Terapia
- En Glande Imiquimod/
conservadora
5-Fluorouracilo

Terapia Cirugia de Mohs


quirurgica Glandectomía
TRATAMIENTO DEL TUMOR 1°

 Ta-T1
Terapia Laser
conservadora Radioterapia
- En Glande

Terapia Cirugia de Mohs


quirurgica Glandectomía

Penectomía
- En Cuerpo
Parcial
TRATAMIENTO DEL TUMOR 1°

• T2
- Penectomía Parcial

• T3
- Penectomía Parcial ó Total

• T4
- Penectomía Total ó Emasculación
TRATAMIENTO CON LASER

 El más utilizado es el Nd:YAG.


 Profundidad de penetración: 3-6 mm.
 Util en lesiones superficiales pequeñas.
 Indicado en Ca. in situ, Ta y T1
 Tasa de recidiva local del 7% en Ca is y del 10-25% en T1.
 También se puede combinar con resección quirúrgica.
CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS

• Comprende la resección local secuencial del tumor primario en capas


horizontales delgadas con rastreo histológico de los elementos
neoplásicos residuales en cada capa.

• Permite la retención de la función y la integridad anatómica del pene


sin comprometer las tasas de control local.

• En estadíos bajos, la tasa de curación con esta técnica es equivalente


a las técnicas quirúrgicas más radicales.
lesiones <1 cm  100% curación
lesiones >3 cm  50% curación

• Es una alternativa válida en los pacientes con Cis, Ta y T1 en los que


fracasan los tratamientos más conservadores ó quienes se nieguen a
la penectomía
Circuncisión y resección limitada
Penectomía parcial
• Es el tratamiento de elección en pacientes con carcinoma invasor.

• Se logra un control local efectivo con la amputación del pene hasta una
distancia de unos 2 cm proximal con respecto al tumor.

• Otros objetivos: - mantener la capacidad de orinar de pie.


- preservar la función sexual.

 La tasa de recurrencia local en la amputación peneana oscila entre el 0 y el


8%.

 Debe quedar un pene remanente de más de 4 cm de longitud, lo que permite


orinar de pie y, con la rigidez suficiente, lograr la penetración vaginal.

 La congelación de los márgenes proximales es necesaria para confirmar los


margenes libres de tumor .

 El procedimiento se puede realizar bajo anestesia local, regional o anestesia


general.
Penectomía total

• Esta indicada en pacientes con tumores de pene cuyo tamaño ó


localización no permitiría una penectomía parcial con márgenes
quirúrgicos adecuados.

• Los resultados oncológicos son similares a los de la amputación


parcial
Emasculación
- Esta indicada en pacientes con tumores de pene que comprometen
estructuras vecinas tales como escroto, testículos y/ó cordón espermático

- Constituye una auténtica amputación genital (penectomía total +


escrotectomía + orquidectomía).
TRATAMIENTO GANGLIONAR
 Biopsia del “Ganglio Centinela”
- T1-2 de bajo riesgo

 Linfadenectomía ilioinguinal radical


 Linfadenectomía inguinal modificada
-Tumores primarios invasivos y ganglios clínicamente (-)
- Ganglios palpables luego de la penectomía (cualquier T)
- N (+) probada por biopsia
Linfadenectomía ilioinguinal radical

• Indicada en pacientes con tumores T2 de alto grado, T3 y T4 con


ingle negativa.

• Tambíen en pacientes con ingle positiva cuyas adenopatías


metastásicas sean resecables.

• Puede ser curativa cuando la enfermedad está limitada a los ganglios


inguinales.

• Se realiza 4-6 semanas después del tratamiento del tumor 1°.

• Se administran antibióticos para reducir el componente inflamatorio.


El paciente se posiciona con el muslo comprometido abducido levemente y
rotado en forma externa.
Incisión oblicua, desde la espina ilíaca anterior y superior hasta el tubérculo
púbico
TRATAMIENTO DE LA INGLE POSITIVA

• Cualquier T

Quimioterapia
M0 M1

Ganglios Ganglios Vaciamiento inguinal


irresecables resecables
e ilíaco bilateral
(ulcerados,
supurados)

Toilette quirúrgica
Radioterapia Externa
Quimioterapia
TRATAMIENTO DE LA INGLE NEGATIVA

• T1-T2 bajo riesgo Metodo GC no


disponible

Ganglio
Centinela Control Linfadenectomia
Inguinal Bilateral
(modificada)
+ -

Vaciamiento inguinal Control


superficial y profundo -
unilateral Vaciamiento inguinal
+ superficial y profundo
contralateral+ ilíaco
TRATAMIENTO DE LA INGLE NEGATIVA

• T2 alto riesgo-T3-T4
Vaciamiento inguinal superficial y profundo + ilíaco
Gracias por aguantar!!!