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• EVALUACIÓN INICIAL
• MANEJO GENERAL
• ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
• TRATAMIENTO
HEMORRAGIA DIGESTIVA NO
VARICEAL
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO
PREVENCIÓN DE LA RECIDIVA Y
PROFILAXIS PRIMARIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA NO
VARICEAL
RESUCITACION Y ESTABILIZACION
HEMODINÁMICA E IBP
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO POR ESCALAS
VALIDADAS
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Preparacion para endocopia de urgencia
Locacización e indetificaci´pn de sitio de sangrado
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
Controll de lesiones de alto riesgo de sangrado
Minimización decomplicacines relacionadas al tratamiento
relacionado
Tratamiento de hemorragia persistente o recurrente
HDA :CATEGORIZACIÓN
Blatchford parecía ser el mejor predictor de la re- sangrado , y comparable con el Rockall
para la predicción de la mortalidad.
Considerar el alta temprana para pacientes con Blatchford de 0
CLASIFICACIÓN DE ROCKALL
RANGO: 0-11
RIESGO
BAJO :0-2
MEDIO :3-4
ALTO :>=5
Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National
Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage.
Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC Lancet. 1996;347(9009):1138.
HDA : SCORES
SCORE CLINICO DE ROCKALL
0-1 PRE –VEDA
Riesgo de re- sangrado <2%, mortalidad0%
Endoscopía ambulatoria y hospitalizar segun
hallazgos.>2 post VEDA
Puede hospitalizarse en piso
Endoscopía antes de las 24 horas
HDA : SCORES
SCORE CLINICO DE ROCKALL
2-4 PRE –VEDA
Riesgo de re- sangrado <15%, mortalidad <5%
Endoscopía ambulatoria y hospitalizar segun
hallazgos.>2 post VEDA
Hospitalizar en unidad de cuidados avanzados
Endoscopía antes de las 6 horas
HDA : SCORES
SCORE CLINICO DE ROCKALL
>5 PRE –VEDA
Riesgo de re- sangrado >20%, mortalidad
>10%
Hospitalizar en UCI
VEDA en UCI al corregir hemodinamia y
estabilizar
CLASIFICACIÓN DE BLATCHFORD
RANGO: 0-11
RIESGO
BAJO :0-2
MEDIO :3-4
ALTO :>=5
risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M
Lancet. 2000;356(9238):1318.
HDA :MANEJO INICIAL
MEDIDAS GENERALES
Evaluar el estado hemodinámico
Paciente inestable hemodinamicamente
Paciente compensado
Solicitar
grupo, factor, hemograma comlpleto, urea, creatinina , glucosa, TP
Colocar SNG y lavado gastrico energico.
Colocacion de sonda vesical para medir diuresis
Oxigenoterapia
RESUCITACIÓN
Resucitación con líquidos cristaloides
Estabilización adecuada antes de la endoscopía
transfusión (1)
2 accesos venosos
Oxigenoterapia
Solicitar análisis
(1) 1-Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Baradarian R,
Ramdhaney S, Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang K, Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S Am J
Gastroenterol. 2004;99(4):619.
RESUCITACIÓN
Resucitación con expansores plasmáticos
Utilizar coloides artificiales
recomendados
Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Baradarian R,
Ramdhaney S, Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang
K, Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S Am J Gastroenterol. 2004;99(4):619.
INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN
Transfusión de glóbulos rojos:
Hb< 7, objetivo entre 7-9 g/Lt
• Management of patients with ulcer bleeding. Laine L, Jensen DM Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60;
quiz 361. Epub 2012 Feb 07.
▪ Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M,
Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C,SantalóM, Muñiz E,
Guarner C N Engl J Med. 2013 Jan;368(1):11-21.
▪ Treatment of anemia in patients with heart disease: a clinical practice guideline from the American College of
Physicians. Qaseem A, Humphrey LL, Fitterman N, Starkey M, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of
the American College of Physicians Ann Intern Med. 2013;159(11):770.
MANEJO HEMATOLÓGICO
Transfusión de plaquetas a pacientes con
sangrado activo, Plaquetas menores de 50 000
o estén recibiendo antiplaquetarios.
Plasma fresco congelado a pacientes con:
de GR
Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee, Anderson
MA, Ben-Menachem T, Gan SI, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, Fisher L, Harrison ME, Fanelli RD, Fukami N,
Ikenberry SO, Jain R, Khan K, Krinsky ML, Lichtenstein DR, Maple JT, Shen B, Strohmeyer L, Baron T, Dominitz JA
Gastrointest Endosc. 2009;70(6):1060.
MANEJO HEMATOLÓGICO
Ofrecer complejo concentrado de protromina
a pacientes que estén tomando warfarina y
estén sangrando activamente.
No use factor recombinante a menos que los
Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal
hemorrhage. Wolf AT, Wasan SK, Saltzman JR Am J Gastroenterol. 2007;102(2):290.
Hematologic management of gastrointestinal bleeding. Maltz GS, Siegel JE, Carson JL Gastroenterol Clin North Am.
2000;29(1):169.
MANEJO ENDOSCÓPICO
TIEMPO DE ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA TEMPRANA < 24h
Menor mortalidad, menor estadía hospitalaria y necesidad de USG en relación a
endoscopias luego de 24 hs
No hay diferencia significativa en el re-sangrado
ENDOSCOPIA URGENTE O MUY TEMPRANA <12h
No presenta mejoria significativa de objetivos (mortalidad, re-sangrado y
necesidad de cirugia).
A excepcion de:
o Pacientes de alto riesgo (GBS≥12)
aumenta la deteccion de
lesiones de alto riesgo
- Taquicardia e hipotension franca, hematemesis o SNG positiva en pacientes
internados.
ENDOSCOPIA
Check list
Consentimiento informado
Asistencia
Anestesiólogo o intensivista
Monitorización
Asistente entrenado
hemostasia.
MANEJO ENDOSCÓPICO
METODOS DE INYECCIÓN
Sustancias no esclerosantes
• Adrenalina, suero fisiológico
Sustancias esclerosantes
• Polidocanol, alcohol absoluto, etanolamina, tetradecil sulfato
• Adhesivos tisulares (bucrilato, cianocrilato)
• Inductores del coágulo de fibina (trombina, ‘cola de fibrina’ (fibrinógeno + trombina)
METODOS TÉRMICOS
Métodos de contacto
• Electrocoagulación monopolar
• Electrocoagulación bipolar/multipolar
• Termocoagulación: sonda de calor (heater probe)
Métodos que actuan a distancia
• Fotocoagulación con láser (argón láser, nd:yag láser)
• Gas argón
• Micro-ondas
Métodos mecánicos
* Clips hemostáticos, endoloops, bandas elásticas
INYECTOTERAPIA
NICE, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Alan N. Barkun, MD Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113
MANEJO ENDOSCÓPICO
• Indicada en IA- IB IIA y II B ( retirar coágulo)
• Inyectoterapia adrenalina peri o intralesional
• Desprender coágulo. Lavado enérgico, succión o
sección con asa).
• Agregar segundo método Heater probe, APC, Clip
NICE, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Alan N. Barkun, MD Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113
MÉTODOS TÉRMICOS
• El calor aplicado a través de electrodos coagula las
proteínas tisulares, causa edema y vasoconstricción,
activa la coagulación arterial intrínseca( plaquetas),
obliterando así la luz arterial.
NICE, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Alan N. Barkun, MD Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113
MANEJO ENDOSCÓPICO
• Indicada en IA- IB IIA y II B ( retirar coágulo)
• Inyectoterapia adrenalina peri o intralesional
• Desprender coágulo. Lavado enérgico, succión o
sección con asa).
• Agregar segundo método Heater probe, APC, Clip
NICE, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Alan N. Barkun, MD Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113
MANEJO ENDOSCÓPICO
• Indicada en IA- IB IIA y II B ( retirar coágulo)
• Inyectoterapia adrenalina peri o intralesional
• Desprender coágulo. Lavado enérgico, succión o
sección con asa).
• Agregar segundo método Heater probe, APC, Clip
NICE, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Alan N. Barkun, MD Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113
COAGULACIÓN ENDOSCÓPICA CON
LÁSER DE UNA ÚLCERA HEMORRÁGICA
TERMOCOAGULACIÓN
MANEJO ENDOSCÓPICO
Multipolar probes (Gold Probe, Quicksilver Bipolar Probe, BICAP Superconductor)
●Heater probe (HeatProbe)
●Monopolar probe (Coagrasper)
NICE, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Alan N. Barkun, MD Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113
INYECTOTERAPIA
TERAPIA RADIOLÓGICA
HDA :
ENDOSCOPIA 2° LOOK
La indicación debe ser valorada en forma individual:
• Ante evidencia clínica de sangrado recurrente
• Ante tratamiento inadecuado
• Ante falla en la identificación del sitio de sangrado
• El éxito de esta conducta varia entre 70-75%, evitando la
necesidad de cirugía con menor tasa de complicaciones.
CONTROLES
• Hematocrito diario
• Según criterio clínico
• SECOND LOOK endoscópico
• Opcional 24 a 48 horas post terapia endoscópica
• Si dudad respecto al tratamiento inicial
• Complementar el examen, biopsiar.
• Si re-sangrado, opción de retratar con éxito en 80% de
los casos
NICE, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Alan N. Barkun, MD Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113
MANEJO FARMACOLÓGICO
ants de la endoscopía.
Prokinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis. Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralnek IM, Sung JJ
Gastrointest Endosc. 2010;72(6):1138.
- Erythromycin infusion or gastric lavage for upper gastrointestinal bleeding: a multicenter randomized controlled
trial. Pateron D, Vicaut E, Debuc E, Sahraoui K, Carbonell N, Bobbia X, Thabut D, Adnet F, Nahon P, Amathieu R, Aout
M, Javaud N, Ray P, Trinchet JC, Ann Emerg Med. 2011;57(6):582.
MANEJO FARMACOLÓGICO
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
OMEPRAZOL
Bolo inicial de 80 mg
PANTOPRAZOL
Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor prolonged
gastroduodenal mucosal hemorrhage. Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH Gastroenterology.
1978;74(1):38.
Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermittent vs continuous proton pump inhibitor therapy for high-
risk bleeding ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174:1755-62.
RESANGRADO
PRIMARIO
NO HEMOSTASIA EN LESION DEMOSTRADA SANGRANTE
SECUNDARIO
2 RE SANGRADOS DE LESION TRATADA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
USO DE TERAPIA RADIOÑÓGIA INTERVENCIONISTA
MANEJO NO ENDOSCÓPICO Y NO
FARMACOLÓGICO EN HOSPITAL
• Los pacientes con bajo riesgo luego de la endoscopía pueden
comer entre las 24 horas
• La mayoría de los pacientes que se han sometido a la
hemostasia endoscópica para los estigmas de alto riesgo deben
ser hospitalizados al menos 72 después.
• Busque consulta quirúrgica para pacientes en los que la terapia
endoscópica ha fallado.
NICE, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Alan N. Barkun, MD Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113
MANEJO NO ENDOSCÓPICO Y NO
FARMACOLÓGICO EN HOSPITAL
• Donde esté disponible , la embolización percutánea puede ser
considerado como una alternativa a la cirugía para los pacientes
para quienes la terapia endoscópica ha fallado.
NICE, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Alan N. Barkun, MD Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113
MANEJO NO ENDOSCÓPICO Y NO
FARMACOLÓGICO EN HOSPITAL
• Los pacientes con úlceras pépticas sangrantes deben
hacerse la prueba de H. pylori y reciben el tratamiento de
erradicación si está presente , con la confirmación de la
erradicación
• Las pruebas de diagnóstico pylori negativo obtenidos en
la fase aguda se deben repetir.
• Un metanálisis ha demostrado que la erradicación es más
efectivo que los IBP solos en la prevención de sangrado
recurrente por ulceras pépticas.
NICE, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Alan N. Barkun, MD Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113
ang A, Peura D. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011; 21: 613–635 Marmo R. et al. Am J Gastroenterol 2007; 102:
279-89. Lau JY. et al. N Engl J Med 2007; 356: 1631-40.
Holster IL et al. World J Gastroenterol 2012; 18: 1202-07.
Al alta AAS Y AINES
NICE, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Alan N. Barkun, MD Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113
CASO CLINICO
• Paciente de 65 años, de sexo masculino que consulta
por melena de 12 hs. de evolución y un episodio de
hematemesis asociado a sudoración profusa, mareos e
inestabilidad. Refiere epigastralgia diaria y postprandial,
por la que se auto medicó esporádicamente con
diclofenac 50 mg. Perdió 2 kg. de peso en el último
mes.
ANTECEDENTES PERSONALES
• Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta,
hipertensión arterial, ex tabaquista (abandonó el hábito
hace 2 años) y dislipemia.
El tratamiento indicado por su médico de cabecera fue
aspirina (81 mg/día), enalapril 5 mg/día, atorvastatina
10 mg/día y dosis estándar de inhibidores de la bomba
de protones (IBP) * antes del desayuno, que había
abandonado en el último mes.
EXAMEN FISICO
• Paciente lúcido, ansioso, taquicárdico, sudoroso,
normotenso, con palidez cutáneo mucosa:
Tensión arterial: 100/60.
Frecuencia cardíaca: 120 por minuto, regular e igual.
Peso: 80 kg. Talla: 1.70 mts.
Índice de Masa Corporal: 27.6 kg/ m2.