LANGKAH 4

SISTEM PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Dr. ADIB A YAHYA, MARS

WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO

DI RUMAH SAKIT
 PEMBAHASAN
1. The Conceptual Framework For The International
Classification For Patient Safety

2. Towards Building Learning Organizations

3. Membangun Sistem Pelaporan Ikp

4. Pengisian Pelaporan Ikp

5. E-reporting
 The Conceptual Framework
for the International Classification
for Patient Safety
 The Conceptual Framework for the International
Classification for Patient Safety

The conceptual framework for the ICPS was designed to provide a

much needed method of organizing patient safety data and
information so that it can be aggregated and analyzed to:

• Compare patient safety data across disciplines, between

organizations, and across time and borders;
• Examine the roles of system and human factors in patient safety;
• Identify potential patient safety issues; and
• Develop priorities and safety solutions.
 Introduction
The conceptual framework aims to provide a comprehensive
understanding of the domain of patient safety.
It aims to represent a continuous learning and improvement cycle
emphasizing identification of risk, prevention, detection, reduction of
risk, incident recovery and system resilience;\
The conceptual framework for the ICPS, consisting of 10 high level
classes:
1. Incident Type
2. Patient Outcomes
3. Patient Characteristics
4. Incident Characteristics
5. Contributing Factors/Hazards
6. Organizational Outcomes
7. Detection
8. Mitigating Factors
9. Ameliorating Actions
10. Actions Taken to Reduce Risk
 Contributary Factors
Organisational & Task Defence
Influencing
Corporate Culture Clinical Practice
Barriers

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions

Latent Failures Active Failures

(“BLUNT END”) 1. Patient factors. ( “sharp end “ )
2. Task factors. -Procedure
3. Individual factors.
•Emergency -Professionalism
Planning,
4. Team factors •Diagnose -Team
-Individual
Designing , 5. Working conditions •Examination -Environment
Policy-making, 6. Organisational factors •Medication -Equipment
Communicating 7. Institutional context. •Patient care

Organisational accident model (Adapted from Reason, 1997)

The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety
The classes incident type and patient outcomes are intended to
group patient safety incidents into clinically meaningful categories

A complex relationship exists between incident type and contributing

factors.

An incident always has a set of contributing factors.

Detection and mitigating factors together represent incident recovery

(i.e., secondary prevention).
Ameliorating actions are those used in the rescue phase of incident
recovery (i.e., tertiary prevention).
Detection, mitigating factors and ameliorating actions both influence
and inform the actions taken to reduce risk.
Actions taken to reduce risk represent the collective learning from the
information classified in all 10 classes necessary to result in system
improvement, reduction of risk and improvement in patient care.
 Towards building
learning organizations
A patient safety incident is
an event or circumstance that
could have resulted, or did result,
in unnecessary harm to a
patient.

The use of the word

“unnecessary” in this definition
recognizes that errors, violation,
patient abuse and deliberately
unsafe acts occur in healthcare.
These are considered incidents.
 Becoming a Learning Organization

One of the fundamental steps to achieving and sustaining improvement is

to become a learning organization.
.
In a learning organization, patient safety events are seen as opportunities
for learning and improvement.

Therefore,leaders in learning organizations adopt a transparent, nonpunitive

approach to reporting so that the organization can report to learn and can
collectively learn from patient safety events.

In order to become a learning organization, a hospital must have a fair and

just safety culture, a strong reporting system, and a commitment to put
that data to work by driving improvement.
Leaders, staff, licensed independent practitioners, and
patients in a learning organization realize that every patient
safety event (from minor events to events that cause major
harm to patients) must be reported.
When patient safety events are continuously reported,
experts within the hospital can define the problem, identify
solutions, achieve sustainable results, and disseminate the
changes or lessons learned to the rest of the hospital.
In a learning organization, the hospital provides staff with
information regarding improvements based on reported
concerns.
This helps foster trust that encourages further reporting.
The Trust-Report-Improve Cycle
Rationale for reporting in healthcare

When things go wrong in health care, it is

essential to understand:
■ – What happened?
■ – Why did it happen?
■ – What were the consequences?
■ – What can be done to mitigate the
harm caused by it?
■ – And, what can be done to avoid this
from happening again?

However, there are no common standards

for monitoring, reporting,classifying,
analyzing and interpreting patient safety
incident data
 MEMBANGUN
SISTEM PELAPORAN IKP
 DASAR
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien

2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan pemecahan
masalah dlm rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan
utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan
keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1
& ayat 2  Peraturan Menteri
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT,
Pasal 6 :

(1). Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan

Pasien Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala
rumah sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatan
pasien.

(2). TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung

jawab kepada kepala rumah sakit.

(3). Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi
kesehatan di rumah sakit
(4) TKPRS melaksanakan tugas:
a. mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai
dengan kekhususan rumah sakit tersebut;

b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan

pasien rumah sakit;

c. menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,

pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;

d. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;

e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta

mengembangkan solusi untuk pembelajaran;

f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam

rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan

g. membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.

 TUJUAN PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Tujuan Umum :

1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC,

KTC dan KPC)
2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.
b. Tujuan Khusus :
1) Rumah Sakit (Internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien di rumah sakit .
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada
akar masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian
hari.

2) KKP-RS (Eksternal)
a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan
pasien (KTD, KNC, KTC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien
untuk rumah sakit di Indonesia.
 PENGERTIAN
1. Keselamatan Pasien / Patient Safety
Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi
atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit,
cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait
dengan pelayanan kesehatan.

Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety)

adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan
pelayanan pasien yang lebih aman.
Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan
manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden,
dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir
timbulnya risiko.
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
2. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih

aman.

Hal ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal

yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis
insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem
ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.
(KKPRS-PERSI Tahun 2005)
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm / cedera yang tidak seharusnya
terjadi.

JENIS IKP : KPC,KNC,KTC,KTD

 JENIS IKP
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI
YANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK
MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /
UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT
TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :

ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.
CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI
KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :

ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL
CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA
INKOMPATIBILITAS.

4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) :

ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI
HEMOLYSIS.
 Pasien
tidak terpapar Near Miss (NM)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
cidera No Harm Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
terpapar (mitigation)
salah
-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

 significant
potential for harm Tidak reportable
situation cidera circumstance

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah
4. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;
biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau
tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg
salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg

terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg
serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
5. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.

6. Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS (Eksternal) :

Pelaporan secara anonim dan tertulis maupun secara elektronik ke
KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel
Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
7.Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan
berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko
suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai
kebutuhan).

Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misal tidak
adanya prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif
atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi,
kurangnya team work atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
8. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya
dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
PELAPORAN INSIDEN
Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur
pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?

Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insiden ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian/insiden
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden

Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?

Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan
insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur
pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan
harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam
sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.
 ALUR PELAPORAN

1. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS (Internal)

a. Apabila terjadi suatu insiden (baik IKP maupun insiden lainnya)

di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti (ditangani) untuk
mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera dilaporkan kepada Atasan
langsung pada kesempatan pertama.
(Paling lambat dalam 1 jam); jangan menunda laporan.
c. Atasan langsung pelapor akan menentukan apakah
insiden/kecelakaan yang dilaporkan termasuk IKP.kecelakaan
K3,masalah keamanan atau insiden yang lainnya. (Atasan
langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Super-
visor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Unit).
d. Apabila insiden yang dilaporkan termasuk IKP, Atasan langsung
akan menganalisa laporan dengan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan tsb.

e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang

akan dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah /
RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah /
RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.

f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil

investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
g. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil
Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan Regrading.

h. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan

melakukan Analisis akar masalah / Root Cause
Analysis (RCA)

i. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat

laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta
"Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert"
untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Direksi

k. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran"

diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta
sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit

l. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di

satuan kerjanya masing – masing

m. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di

RS.
2. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKP-RS - KOMITE
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)
a. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA
yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP RS (internal) ke
Pimpinan RS untuk selanjutnya dilaporkan ke KKP-RS dengan
mengisi Formulir Laporan Eksternal Insiden Keselamatan Pasien.
Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamat :

Sekretariat KKP-RS
SUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKR
d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang 507,
Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915

b. Laporan insiden secara elektronik (e-reporting) ke KKP-RS dapat

dilakukan melalui website resmi KKP-RS : www.buk.depkes.go.id
 1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian
ALUR
INVESTIGASI Reporting
INSIDEN 2 : Ka Bgn membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b Tim
Investigasi Investigasi 4c
Sederhana Sederhana Investigasi Investigasi
1 minggu 2 minggu Komprehensif / AAM & Analisa
(RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)
5 Tim Keselamatan Pasien RS
•Menganalisa Grading / Regrading REDESIGN
SYSTEM

6 Membuat Materi Lap Berkala Feedback bulanan ke Unit

untuk Ke Komite terkait
Pembelajaran Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk
membuat Trend Analisis

Semua unit pelayanan / Instalasi

 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG PERTAMA DIREKTUR

MENGETAHUI
KEJADIAN /
KEPALA UNIT TKPRS RS KKPRS KEMKES
PELAPOR

LAPORAN
KEJADIAN KEJADIAN

ANALISA LAPORAN
KEJADIAN
IKPRS
LAPORAN LAPORAN
IKPRS IKPRS
IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN ANALISA /
GRADING
REGRADING

BIRU / MERAH /
HIJAU KUNING KEBIJAKAN
1.PETA IINSIDEN
2.SOLUSI UMUM KESEHATAN
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDASI REKOMENDAS KEBIJAKAN

I

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM

 ANALISIS
MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa
kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.

a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai
dari tidak ada cedera sampai meninggal

b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko
adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
 Cedera ringan mis. Luka lecet
2 Minor
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
 Cedera sedang mis. Luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis
3 Moderat atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

 Cedera luas / berat mis. Cacad, lumpuh

4 Mayor  Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau

intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.

Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

5 Katastropik penyakit
 Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT
RISIKO DESKRIPSI

1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)

4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

 MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Likelihood /
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme
1

ACTION :
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
by procedure Clinician should assess urgent treatment & action required
the consequences should be undertaken at Board level.
againts cost of treating by senior Director must be
the risk management informed
 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan

Extreme (sangat tinggi)
segera, perhatian sampai ke Direktur,

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil & perlu
High (tinggi)
tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,

Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

Moderate (sedang) Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola
risiko

Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

Low (rendah)
diselesaikan dengan prosedur rutin
Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
 Mengapa
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Sifat : Nasional)

 Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety, “KTD”
berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena
dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan, penanganan
pelaporan, kajian / analisis. Contoh : badan FAA (Federal Aviation
Agency), OHSA (Occupational Health & Safety Administration)

 Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di

Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika : peran
sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality),
Australia : Australian Council for Safety & Quality in Health Care,
Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety),
Malaysia : Patient Safety Council, dsb.

 Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk

oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005, SK
Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri
Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di
Jakarta.
KEBERHASILAN PELAPORAN
IKP
 “BARIER“ PELAPORAN

Sense of Failure
Fear of Blame
Report being used out of the contex
Fear of increase medico legal risk
Benefits of reporting are unclear
Lack of resources
Not my job
Lack of clear definitions
Difficulty in reporting
 DO & DON’T

– JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

– JANGAN menunda incident report dengan alasan di
follow up atau ditanda tangani
– JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
– JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian
dari rekam medik pasien
– JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
– CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
 PENGISIAN LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(Internal dan Eksternal)
(38 hal)
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

a. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan Pasien

Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam
waktu maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift. Laporan berisi :
data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi
insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading.

b. Formulir Laporan Eksternal iInsiden Keselamatan Pasien

Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah
dilakukan analisis dan investigasi.
 PENGISIAN FORMULIR LAPORAN EKSTERNAL IKP

KODE RS
Kode RS bersifat unik dan rahasia. Setiap RS akan diberikan kode
khusus untuk pengiriman laporan insiden ke KKP-RS.

Cara mendapatkan Kode RS :

Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS yang
dapat diakses lewat www.yankes.kemkes.go.id dan Kode RS akan
dikirimkan secara online .
Kode RS ini juga berfungsi sebagai username dalam e-reporting.
 Form Laporan
I. DATA RS (Form Laporan Eksternal IKP)

1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas)

2. Jenis RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Umum atau Khusus, Bila Khusus pilih lagi : mis. RSIA, RS khusus THT, RS
khusus Ortopedi.

3. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS : A, B, C, atau D

4. Kapasitas tempat tidur

Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi

5. Propinsi (lokasi RS)

Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.

6. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS

Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS
II. DATA PASIEN
Data Pasien : Nama, No Medical Record dan No Ruangan, hanya diisi di
Formulir Laporan Internal :
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY) No MR :
(jelas)
Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar misal : Ruangan
Melati kamar 301

Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya, Tgl masuk RS

dan jam diisi di Formulir Laporan Internal dan Eksternal (lihat = Lampiran
Formulir Laporan IKP)
Umur : Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya pasien : Pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)
III. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC) terjadi. Buat
prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa :
insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam
kerja / shift.

2. Insiden
Diisi insiden misal :
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah
dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.

3. Kronologis insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden.
Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat /
asumsi pelapor.

4. Jenis insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC / KTC
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden
Misal : petugas / keluarga pasien dll

6. Insiden menyangkut pasien :

Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD

7. Tempat / Lokasi
Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD

8. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi

Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu)
Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden.
Misal : Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter Spesialis
Penyakit Dalam, dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah dengan suspect
Appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal kassa, maka
penanggung jawab kasus adalah : Dokter Spesialis Bedah.
Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain : umum
9. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden
Adalah unit / Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden
Misalnya :
a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah interpretasi.
Insiden : salah hasil lab. pada pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : Laboratorium

b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan

pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu
pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit penyebab : Farmasi

c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan.
Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi
oleh petugas kamar operasi
Insiden : Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri, seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unit penyebab : Instalasi Bedah
10. Akibat insiden
Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
Kematian : jelas
Cedera irreversible / cedera berat :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen
misal lumpuh, cacat.
Cedera reversible / cedera sedang :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen misal
luka robek
Cedera ringan :
cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus
di rawat misal luka lecet.
Tidak ada cedera, tidak ada luka
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden

Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang
sama tidak terulang lagi.

12. Tindakan dilakukan oleh

Pilihlah salah satu :
- Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja
misal ; dokter, perawat.
- Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal ; analis, asisten apoteker,
radiografer, bidan.

13. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
- Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
- Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.
IV. TIPE INSIDEN

Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis

dan investigasi terlebih dahulu.
Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden
yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
 Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Darah / Produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
14. Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium
Pasien
V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan

analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun
investigasi komprehensif (root cause analyisis).
Penyebab insiden terbagi dua yaitu :
1. Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden /
dampak terhadap pasien
2. Akar masalah (root cause).
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying
cause)
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN &
SUBKOMPONEN

Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi

terjadinya insiden.
Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan
penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada
tabel dibawah ini.
Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
 Faktor Kontributor

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
3. FAKTOR KONTRIBUTOR LINGKUNGAN KERJA
4. FAKTOR KONTRIBUTOR TIM
5. FAKTOR KONTRIBUTOR PETUGAS
6. FAKTOR KONTRIBUTOR TUGAS
7. FAKTOR KONTRIBUTOR PASIEN
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS

Komponen :

Regulator dan Ekonomi

Peraturan & Kebijakan Kemkes
Peraturan Nasional
Hubungan dengan Organisasi lain
 2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi

b. Pengawasan

c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen

c. Kontrak Service

d. Sumber Keuangan

e. Pelayanan Informasi

f. Kebijakan diklat

g. Prosedur & Kebijakan

h. Fasilitas & Perlengkapan

i. Manajemen Risiko

j. Manajemen K3

k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude kerja

b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDM a. Ketersediaan

Diklat b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang berbeda

c. Beban Kerja yang optimal

Manajemen Training Pelatihan / Refreshing

 3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen SubKomponen

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomik

c. Fungsionalitas

Lingkungan a. Housekeeping

b. Pengawasan Lingkungan Fisik

c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi Alat

b. Ketidaktersediaan

c. Manajemen Pemeliharaan

d. Fungsionalitas

e. Desain, Penggunaan & Pemeliharaan Peralatan

 4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen SubKomponen

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

b. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif

b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan peers setelah insiden

 5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS

Komponen SubKomponen

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
 6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen SubKomponen

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SPO

b. Ketersediaan SPO

c. Kualitas Informasi

d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas

b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO

 7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadian

b. Bahasa

c. Kondisi Sosial

d. Keluarga

Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian

c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

 8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior

b. Komunikasi antar Profesi

c. Komunikasi antar Staf dan Pasien

d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat

menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1, petunjuk pengisian
lihat buku pedoman).

a. Faktor Eksternal / di luar RS

b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi

1. Faktor penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

..................................................................................................................................................................

2. Faktor akar penyebab masalah (underlying  root cause)

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi

No Akar masalah Rekomendasi / Solusi

1
2
3
4

NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi
adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi
ditemukan :
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tranducer
Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat

2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)

Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance
alat tidak ada
Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi

3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :

Jangka pendek
Jangka menengah
Jangka panjang
Formulir Laporan
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(INTERNAL)
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM
Rumah Sakit ...................................

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : .....................................................................................................................
No MR : .................................................Ruangan : .............................................
Umur : …. Bulan …. Tahun
Kelompok Umusr* :
 0-1 bulan
 > 1 bulan - 1 tahun
 > 1 tahun - 5 tahun
 > 5 tahun - 15 tahun
 > 15 tahun - 30 tahun
 > 30 tahun - 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 Pemerintah  Perusahaan*
 BPJS  Lain-lain
Tanggal Masuk RS : ......................................................... Jam ......................................
II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : .............................................................Jam ......................................
2. Insiden : ................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain..................................................................................................(sebutkan)
 6. Insiden menyangkut pasien :
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain .............................................................................................. (sebutkan)
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
 Lain-lain .............................................................................................. (sebutkan)
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ................................................................................. (sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...................................................................................................................................................................
......................................................................................................
.....................................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : ....................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya ......................................................................................................
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................

Tgl Terima : ................................... Tgl Lapor : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.
Formulir Laporan KPC
ke
Tim KP di RS
 Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS

Rumah Sakit ...................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)

(INTERNAL)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : ........................................................................................ Jam ......................................

2. KPC : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC ...................................................................................................... (sebutkan)

5. Unit / Departemen terkait KPC ...................................................................................... (sebutkan)

6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

7. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ...........................................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya .....................................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

□ Ya □ Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(EKSTERNAL)
Formulir Laporan eksternal insiden keselamatan pasien ke KKP-RS melalui pos
KODE RS : ................................. (lewat : http://www.buk.depkes.go.id)
I. DATA RUMAH SAKIT
1. Kepemilikan Rumah Sakit :
− Pemerintah Pusat
− Pemerintah Daerah
− TNI / POLRI
− Swasta
− BUMN
2. Jenis Rumah Sakit :
− Rumah Sakit Umum
− Rumah Sakit Khusus : RSIA
RS. Paru
RS. Mata
RS. Orthopedi
RS. Jantung
RS. Jiwa
RS. Kusta
RS. Khusus lainnya : ……………………. (sebutkan)
3. Kelas Rumah Sakit
A, B, C, atau D
4. Kapasitas tempat tidur : ……………….. TT
5. Propinsi (lokasi RS) : ………………………..
6. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS : ………………………..

II. DATA PASIEN

Umur : …. Bulan …. Tahun
Kelompok umur :  0-1 bulan  > 1 bulan - 1 tahun
 > 1 tahun - 5 tahun  > 5 tahun - 15 tahun
 > 15 tahun - 30 tahun  > 30 tahun - 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 BPJS  Lain – lain (sebutkan)
Tanggal Masuk RS : ........................................................ Jam ......................................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................................... Jam ......................................
2. Insiden : ....................................................................................................................
3. Kronologis Insiden ................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain ................................................................................................ (sebutkan)
6. Insiden menyangkut pasien :
 Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan D Pasien UGD
 Lain-lain ................................................................................................ (sebutkan)

7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ........................................................................................ (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
 Lain-lain ................................................................................................ (sebutkan)

9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ................................................................................. (sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : ....................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya ......................................................................................................

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
IV. TIPE INSIDEN
Insiden : ..............................................................................................................
Tipe Insiden : ..............................................................................................................
Subtipe Insiden : ........................................................................................................

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa
pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying - root cause)
.....................................................................................................................................
3.Rekomendasi / Solusi

No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
 “E-REPORTING”
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
( IKP )
 PANDUAN “E-REPORTING” IKP

Cara untuk mendapatkan password e-reporting Insiden

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit (IKP RS) melalui situs
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan yaitu
www.yankes.kemkes.go.id

1. Rumah Sakit yang telah memiliki nomor Registrasi Rumah Sakit

A. Membuat surat permintaan password (format terlampir) ditujukan

kepada Kementerian Kesehatan, sedangkan Rumah Sakit yang
telah teregistrasi tetapi belum mengetahui nomor Registrasinya
dapat melihat di situs www.yankes.kemkes.go.id
c.Klik Rincian Data Saat Ini
 B. Surat permintaan password dapat di-scan dan dikirim
via email kepada Sekretariat KPPRS dengan alamat
subdit.rspendidikan@gmail.com
C. Password akan dikirim oleh Sekretariat KKPRS
melalui email resmi Rumah Sakit dan harus segera
diganti oleh tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk
keamanan dan kerahasiaan.

2. Rumah Sakit yang belum memiliki nomor Registrasi

silahkan menghubungi Dinas Kesehatan Propinsi
Format surat permintaan password pelaporan IKP di RS

yandikwat@gmail.com
 kode RS

password
 FINAL WORDS

" It is not the strongest of the species that survives,

not the most intelligent,
but the one most responsive to change “

Charles Darwin

“ PELAPORN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

ADALAH DETAK JANTUNGNYA
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN “
ADIB A.Y.
PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKPRS-PERSI 2007
TERIMAKASIH