HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB)

DEFINIÇÃO

 HDB: sangramento intraluminal distal ao ligamento

de Treitz.
ANATOMIA
LIGAMENTO DE TREITZ
LIGAMENTO DE TREITZ
 Está inserido na 4 porção duodenal (parte superior ou
1ª porção; parte descendente ou 2ª porção; parte
horizontal ou 3ª porção; e parte ascendente ou 4ª
porção) e faz a retificação desta 4 porção favorecendo
o esvaziamento do bolo alimentar.
 Ponto onde termina o duodeno e inicia o jejuno.
 Composição: músculo estriado + fibras elásticas +
músculo liso.
 Íntima relação com artéria mesentérica e com o
tronco celíaco ( a. esplênica, a. gástrica E , a. hepática).
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

• Sangramento mínimo até hemorragia grave;

• Aproximadamente 20% dos casos de hemorragia
digestiva;
• Incidência aumenta com a idade;
• Mortalidade 10-15%;
• Mortalidade reflete idade avançada, comorbidades
associadas, e a dificuldade de manejar o sangramento;
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

• Causas de HDB são mais difíceis de ser determinadas do

que HDA;
• 6-27% não tem etiologia diagnosticada;
• Etiologia pode ser dividida de acordo com a faixa etária,
gravidade e localização anatômica.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
 De acordo com a idade:
< de 12 anos Adolescentes Adultos > De 60 anos

Divertículo de Meckel Divertículo de Meckel Doença diverticular Doença diverticular

dos cólons dos cólons

Pólipos juvenis Doença inflamatória Doença inflamatória Angiodisplasia

intestinal intestinal

Doença inflamatória Pólipos juvenis Neoplasias Neoplasias

intestinal
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
 De acordo com a gravidade:
Causas Incidência a variação entre o estudo
Diverticulose 42 a 47%
Angiodisplasia 3 a 12%
Neoplasia de cólon e reto 9 a 10%
Colite isquêmica 9%
Hemorróidas 3 a 5%
Hemorragia pós-polipectomia 4 a 6%
Retocolite ulcerativa ou doença de Crohn 2 a 4%

Colite actínica 2%
Outras causas 10%
Indeterminadas 17 a 19%
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
 De acordo com a localização anatômica:
Cólon e reto Intestino delgado

Doença diverticular Malformações arteriovenosas (70 a 80% dos casos)

Angiodisplasia Divertículo de Meckel

Neoplasias Divertículos

Doenças inflamatórias Neoplasias

Hemorróidas Enterite regional (doença inflamatória)

Enterites infecciosas Úlceras

Úlceras Fístula áortoentérica

Colite actínica e fissuras

PRINCIPAIS CAUSAS
 Menos de 55 anos  Mais de 55 anos
1. Doença anorretal 1. Doença anorretal
2. Colite 2. Diverticulose
– Infecciosa 3. Angiodisplasia
– inflamatória 4. Pólipos, câncer
3. Diverticulose 5. Enterocolites
4. Pólipos, câncer – Isquêmica
5. Angiodisplasia – Infecciosa
– Inflamatória
 Principais causas de HDB volumosas que levam os
pacientes a procurarem assistência médica imediata:
 Divertículos;
 Anormalidades vasculares;
 Neoplasias;
 Doenças inflamatória intestinal (Crohn e retocolite
ulcerativa);
 Colite isquêmica e colite infecciosa.
DOENÇA HEMORROIDÁRIA
 Varizes hemorroidária são provavelmente a causa mais
comum de HDB.
 Raramente levam à instabilidade hemodinâmica ou à anemia
aguda grave.
 Sangramento é de pequeno volume, crônico, intermitente,
sob a forma de fezes com raias de sangue.
 Frequentemente procuram ambulatório e não emergência.
 Quando associado à hipertensão portal, ou distúrbio de
coagulação pode ter sangramento volumoso.
 A dificuldade do controle pode indicar o tratamento
cirúrgico (Hemorroidectomia / ligadura elástica).
DIVERTÍCULO
 Uma protrusão sacular da mucosa através da parede
muscular do cólon;
 A protrusão ocorre em áreas de fragilidade da parede
intestinal onde vasos sanguíneos podem penetrar;
 Tipicamente mede entre 5 e 10 mm;
 Divertículos são na realidade pseudo (falsos) divertículos,
pois contém apenas mucosa e submucosa recobertas
pela serosa.
DOENÇA DIVERTICULAR

 Consiste de:
◦ Diverticulose - presença de divertículos no cólon;
◦ Diverticulite - inflamação de um divertículo;
◦ Sangramento diverticular.;
 Ulcerações ou erosões no colo ou na cúpula do
divertículo, devido inflamação e complicação, atingindo
ramos intramurais da artéria marginal que irriga o cólon,
causa o sangramento.
DIVERTICULOSE
 Representa 30 a 50% dos casos de sangramento maciço,
sendo que 50% há episódio prévio.
 Prevalência aumenta com a idade, em razão da maior
fragilidade da parede colônica.
 Sangramento ocorre tipicamente na ausência de Diverticulite
e o risco não aumenta na presença desta.
 O quadro em geral é autolimitado em 70 a 80% dos casos.
 Maioria dos divertículos se encontra no cólon esquerdo
(75%), porém o cólon direito é a fonte de sangramento em
50% dos casos.
DIVERTÍCULO DE MECKEL
 Maior causa de HDB em crianças;
 É um divertículo congênito, uma pequena protuberância do
intestino delgado presente ao nascimento;
 Aproximadamente 98% das pessoas com divertículo de Meckel
são assintomáticas;
 Sintomas geralmente aparecem antes dos dois anos de idade.
 Os sintomas mais comuns são sangramento retal indolor, seguido
por obstrução intestinal, volvo e intussuscepção;
 O diagnóstico é confirmado através de cintilografia com tecnécio.
 Tratamento é cirúrgico, consistindo na ressecção da porção
afetada do intestino.
MUCOSA GÁSTRICA HETEROTÓPICA

 A mucosa gástrica ectópica localizada no intestino

delgado, distal ao ligamento de Treitz é muito rara,
excetuando-se a encontrada habitualmente no
divertículo de Meckel e na duplicação intestinal.
 Mucosa gástrica heterotópica (50% dos casos) que
secreta ácido clorídrico e ulcera a mucosa.
DOENÇA DIVERTICULAR
DOENÇA DIVERTICULAR
ANGIODISPLASIA
 Malformação arteriovenosa, telangiectasia e ectasia
vascular (dilatação e tortuosidade), vistos na mucosa ou
submucosa do TGI, predominando no cólon direito.
 É habitualmente sangramento de pequena intensidade e
com frequência leva a sangue oculto positivo e anemia
ferropriva.
 Incidência aumenta com a idade.
 3 a 12% dos casos de HDB (20 a 30% em algumas
bibliografias).
ANGIODISPLASIA
TELANGIECTASIA NA MUCOSA DO CÓLON
COLITE

 Pode ser de origem infecciosa, isquêmica ou inflamatória.

 Em geral a diferenciação é feita pelo quadro clínico e
anamnese.
NEOPLASIA

 É a causa relativamente menos comum.

 Sangramento tende a ser em pequena quantidade e
recorrente, associado a mudança de hábito intestinal.
NEOPLASIA
NEOPLASIA
PÓS-POLIPECTOMIA

 Sangramento é normalmente autolimitado.

 Pode ocorrer até 7 dias após o procedimento.
PÓLIPO
PÓLIPO
PÓLIPO
INDUZIDA POR RADIAÇÃO

 Colite Actínica;
 Terapia com radiação para cânceres abdominais e
pélvicos pode levar a sangramento baixo como
complicação precoce ou tardia, em semanas, meses ou
até 3 anos ou mais.
HEMORRÓIDA
HEMORRÓIDA
HEMORRÓIDA
FISSURA ANAL
FISSURA ANAL
DOENÇA DE CROHN
 É uma enfermidade inflamatória crônica que pode afetar
todo o sistema digestivo, mas acomete especialmente o
íleo terminal e o cólon. Esse processo inflamatório é
extremamente invasivo e compromete todas as camadas
da parede intestinal: mucosa, submucosa, muscular e
serosa.
 A causa da enfermidade é desconhecida, mas acreditam
que seja por causa imunológica. Fatores genéticos,
ambientais, dietéticos ou infecciosos também podem
estar envolvidos.
DOENÇA DE CROHN
 Se manifesta igualmente em homens e mulheres. A incidência
é maior entre os 20 e os 40 anos e mais alta nos fumantes.
Doença de Crohn é um fator de risco para o câncer de
intestino.
 Os sintomas mais comuns da doença de Crohn são dor
abdominal (geralmente no quadrante inferior direito)
associada à diarreia (com ou sem sinais de muco e sangue),
febre, perda de peso e enfraquecimento por causa da
dificuldade para absorver os nutrientes.
 As complicações mais graves são a obstrução intestinal e, em
30% dos casos, a presença de fissuras e fístulas, ou seja, de
perfurações no intestino que podem drenar para a região
perineal, para a vagina e para a bexiga.
DOENÇA DE CROHN
 Ainda não se conhece a cura para a doença de Crohn.
Mesmo quando ocorrem períodos de remissão
espontânea, as crises podem recidivar.
 Se o paciente não responder ao tratamento com
corticosteróides, existem drogas imunossupressoras que
induzem períodos de remissão clínica, mas podem ter
efeitos colaterais adversos.
 A intervenção cirúrgica fica reservada para os quadros
graves de obstrução intestinal, doença perineal,
hemorragias e fistulas.
DOENÇA DE CROHN
DOENÇA DE CROHN
COLITE ULCERATIVA
 Colite ulcerativa é uma forma de doença inflamatória intestinal,
especificamente do intestino grosso ou cólon, que inclui úlceras.
 O principal sintoma da doença ativa é geralmente
diarréia intermitente misturada com sangue, de surgimento gradual.
 Não possua uma causa conhecida, há presumivelmente um
componente genético de suscetibilidade. Pode ser desencadeada
por fatores ambientais. Embora a modificação da dieta possa reduzir
o desconforto da pessoa com a doença, não se acredita que a
doença seja causada por fatores alimentares.
 Embora a colite ulcerativa seja tratada como se fosse uma doença
auto-imune, não há consenso sobre isso. O tratamento é realizado
com drogas antiinflamatórias e imunossupressão. A
Colectomia parcial ou total às vezes é necessária, sendo possível a
cura da doença
QUADRO CLÍNICO
 Sangramento oculto: não há mudanças na cor das fezes,
pesquisado pela “pesquisa de sangue oculto nas fezes”.
 Melena: fezes de coloração preta, pastosa, odor fétido;
resulta de HDA ou do intestino delgado, embora possa
ocorrer em sangramentos do cólon direito se a
motilidade é lenta.
 Fezes de cor marrom: resultante da mistura de fezes de
coloração normal com fezes preta. Indica usualmente
HDB do cólon direito.
QUADRO CLÍNICO
 Enterorragia: passagem de sangue vermelho pelo reto,
com ou sem fezes.
 Hematoquezia: passagem de sangue pelo reto junto com
as fezes, provavelmente a mais comum apresentação de
hemorragia dos cólons. Pode traduzir HDA volumosa ou
do intestino delgado, com trânsito intestinal rápido.
 Sangue vermelho vivo sujando papel higiênico ou
misturado com as fezes ocorre em 2 a 5% dos indivíduos
aparentemente saudáveis. Desses 10% têm um CA, 30%
tem pólipos neoplásicos(adenomas).
 HISTÓRIA CLÍNICA E CAUSA PROVÁVEL DA HDB
HISTÓRIA CLÍNICA ETIOLOGIA PROVÁVEL
Uso de AINES ou Warfarina Úlcera gastroduodenal e raramente úlcera no cólon
Doença vascular Colite isquêmica
Enxerto aortofemoral Fístula aortoentérica
Hepatopatia crônica HDA por varizes gastroesofágica ou de cólon
Uso de antibióticos Colite pseudomembranosa
Radioterapia prévia Colite actínica
Constipação crônica Doença diverticular, hemorróidas
Perda de peso, suboclusão/alteração do hábito int. CA de cólon
Polipectomia prévia HDB pós polipectomia
Fístula perineal Crohn, CA e diverticulite
Dor anal ou retal Fissura, hemorróida, úlcera retal
Diarréia e febre Colite infecciosa
 HISTÓRIA CLÍNICA E CAUSA PROVÁVEL DA HDB
HISTÓRIA CLÍNICA ETIOLOGIA PROVÁVEL

Idade avançada Doença diverticular, angiodisplasia e neoplasias

Crianças Meckel e pólipos juvenis

Adolescentes Meckel e doença intestinal inflamatória

Adultos Doença diverticular, neoplasias e doença inflamatória

intestinal

Ausência de dor abdominal Angiodisplasia, divertículos

Púrpuras, petéquias Henoch-Scholein, plaquetopenias, vasculites, leucemias

SIDA Kaposi, citomegalovírus, fungos e micobactérias

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Substâncias que alteram a cor das fezes: sulfato ferroso,

bismuto, beterraba, etc.
 HDA: 10% dos casos de hemorragia digestiva
manifestados por sangramento retal são de fonte alta.
Entretanto apresentam sinais (hematêmese, vômitos),
sintomas (dor epigástrica) ou história clínica que
apontem para origem acima de Ligamento de Treitz.
CAUSAS DE HDA QUE SIMULAM HDB

 Úlcera péptica duodenal;

 Varizes de esôfago, estômago ou duodeno;
 Síndrome de Mallory-Weiss;
 Gastrite hemorrágica grave;
 Neoplasias avançadas;
 Fístulas aortoentéricas.
ABORDAGEM INICIAL

 História clínica (doenças prévias, hábito intestinal, história

de hemorróidas, medicação em uso, cirurgias prévias,
radioterapia);
 Exame físico (sinais vitais, inspeção do períneo e toque
retal);
 Estabilização hemodinâmica.
ABORDAGEM INICIAL

 Abordagem diagnóstica controversa e não totalmente

padronizada;

 Investigação de acordo com a intensidade da hemorragia

(moderada ou grave) e de sua freqüência (contínua ou
recorrente).
ABORDAGEM INICIAL

 Geralmente sangramento agudo com cessação

espontânea ou contínuo mas de baixo débito;
 Pacientes estáveis ou com pequena instabilidade
hemodinâmica (preparo do cólon para exame
endoscópico).
ABORDAGEM INICIAL

 Identificação de lesões perianais, hemorróidas e lesões

do reto e do sigmóide (úlceras, varizes, divertículos e
neoplasias);
 Inspeção anal e toque retal;
 Anuscopia e retossigmoidoscopia – após enema de
limpeza;
 Caso os exames sejam negativos, realizar colonoscopia.
TOQUE RETAL E INSPEÇÃO ANAL

• Exame simples e essencial.

• Sangue vivo ao toque maior probabilidade de
sangramento do retossigmoide ou colón esquerdo e
sangue coagulado sugere origem alta ou de intestino
delgado;
• Massas em reto distal;
• Lacerações, fissuras, hemorroidas : sangramento ativo for
diretamente visualizado.
ANUSCOPIA

 Avaliação desde o canal anal até os últimos 2 a 3 cm do

reto;
 Sem necessidade de preparo;
 Indicações diagnósticas, de tratamento e para
acompanhamento evolutivo.
ANUSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA

 Visualização até os 25 a 30 cm distais do intestino grosso

(normalmente 15 a 20 cm);
 Tentar realizar o exame sem preparação. Quando
necessário, realizar Enema antes;
 Indicações diagnósticas, de tratamento e para
acompanhamento evolutivo.
COLONOSCOPIA
• Avaliação de todo o intestino grosso (ceco em 95% dos
casos);
• Melhor método para diagnostico e tratamento inicial de
HDB no PS (poucos locais tem disponível);
• Diagnostico 70-90% casos HDB;
• Possibilidade tratamento definitivo ou ajuda a localizar o
sitio de ressecção cirúrgica;
• Lesões com sangramento maciço, mas intermitente,
serão mais frequentemente diagnosticadas pela
colonoscopia do que pela angiografia;
COLONOSCOPIA

• Pode necessitar de 2-6h para preparo do colón. Com

dieta líquida, laxante e limpeza mecânica;
• Risco do procedimento: perfuração ou a sedação;
 Indicações diagnósticas, para esclarecimento de estenose
radiológica, para investigação de doenças inflamatórias,
infecciosas, pólipos e para esclarecimento de HDB.
COLONOSCOPIA – CÓLON NORMAL
COLONOSCOPIA – DOENÇA DIVERTICULAR
COLONOSCOPIA – DOENÇA DIVERTICULAR
CINTILOGRAFIA
• Alta sensibilidade para sangramento ativo de menor porte,
com fluxo 0,1ml/min (indicando a sede e não a causa);
• Potencial para identificar sangramento intermitente;
• Baixa especificidade;
• Seguro e pouco invasivo;
 Baixo custo;
 Não tem potencial terapêutico, apenas diagnóstico (altos
índices de falso-negativo);
 Pode auxiliar a realização da angiografia;
 Pode retardar o tratamento definitivo.
ANGIOGRAFIA
• Alta especificidade;
• Melhor eficácia na localização do sangramento;
• Sensível para sangramento ativo >0,5ml/min;
• Potencial terapêutico (injeção de vasopressina ou
embolização);
• Necessita de médico experiente com o procedimento;
• Exame invasivo, com complicações graves ocasionais (2 a 5%):
trombose vascular, embolização de cateter, hematomas;
• Uso de contraste;
 Indicação: Hemorragia grave (hemostasia endoscópica sem
resultado, que não cessa espontaneamente ou para
hemorragia recorrente sem local identificado).
ENEMA BARITADO

 Tem baixo rendimento para diagnóstico e localização de

lesões sangrantes.
 Raramente utilizados na avaliação da HDB.
 Deve ser evitado, pois o contraste usado poderá
interferir na realização da Colonoscopia ou Arteriografia,
se indicados.
ENTEROSCOPIA
 Também tem papel limitado no PS.
 Pode-se indicá-la naqueles raros pacientes que persistem
com sangramento ativo, após excluir-se a fonte no
intestino grosso, no trato digestivo alto e na região
anoretal.
 Pode ser realizada por introdução do aparelho por via
oral ou por via intraoperatória.
 A vantagem é que possibita avaliar todo o intestino
delgado.
 A Angiodisplasia é responsável por 70 a 80% das
hemorragias do delgado.
CIRURGIA
• Pode ser necessária em 10 a 25% dos casos, apesar das
medidas terapêuticas como Colonoscopia e/ou
Arteriografia;
• Localização precisa do sangramento permite
ressecções cirúrgicas segmentares, com menor risco e
alta taxa de sucesso e baixa taxa de ressangramento;
• Se apresenta critérios de indicação cirúrgica e não foi
possível localizar o ponto de sangramento, deve-se
tentar encontrar no intraoperatório, utilizando-se
Colonoscopia, endoscopia alta e/ou enteroscopia.
CIRURGIA
 Se o local continua oculto ou encontra-se fontes
colônicas bilaterais e difusas, indica-se colectomia
subtotal com ileorretoanastomose ou ileostomia.
 Esse procedimento tem baixo a moderado risco de
mortalidade e de ressangramento. O reto e o sigmoide
podem ser preservados se os procedimentos de
investigação tiverem afastados tais locais como fonte de
sangramento.
CIRURGIA: INDICAÇÕES
• Instabilidade hemodinâmica;
• Sangramento persistente > 72h;
• Ressangramento volumoso com intervalo menor que
uma semana;
• Necessidade de mais de 5 concentrados de hemácias
para ressuscitação e paciente ainda continua
sangrando;
• Necessidade de mais de 6 concentrados de hemácias
para conseguir estabilidade clínica;
CAUTERIZAÇÃO DE TELANGIECTASIA NA
MUCOSA DUODENAL
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE PÓLIPO
COLÔNICO
SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL OCULTO
 Detecção de perda assintomática de sangue pelo trato
gastrointestinal, geralmente pelo exame de sangue oculto nas
fezes de rotina ou presença de anemia ferropriva.
 Sangramento obscuro: não se achou a causa após avaliações
endoscópicas alta e baixa:
◦ Causa mais comum é angiodisplasia.
◦ Futuro: enteroscopia capsular
 Abordagem inicial após pesquisa de sangue oculto nas fezes
positivo: colonoscopia.
◦ 2% = câncer e 30% = pólipos
 Abordagem inicial para avaliação de anemia ferropriva:
endoscopia digestiva alta + colonoscopia.
SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL OCULTO

 Possíveis causas do sangramento sem lesões aparentes à

colonoscopia e endoscopia digestiva alta: angiodisplasia,
tumores, doença celíaca, divertículos, doenças
inflamatórias e isquêmicas.
 Pesquisa de sangue oculto nas fezes – baixa sensibilidade,
especificidade e valor preditivo positivo.
CONCLUSÃO

 60%: sangramento cessa espontaneamente nas primeiras

48h;
 20%: recidiva;
 Parcela menor: sangramento contínuo;
 13-24% dos pacientes com hemorragia digestiva baixa
moderada ou grave, na forma aguda ou recorrente,
necessitam de cirurgia.
MANEJO GERAL
EXEMPLO DE PRESCRIÇÃO

 Paciente com 40 anos, 70kg, hematoquezia grave e aguda,

PA em 100x50 mmHg e FC em 88bpm.
1. Dieta zero até segunda ordem.
2. Soro fisiológico 0,9%: 1000ml IV na internação e ACM.
3. Concentrado de hemácias 300ml 1 U S/N.
4. Plasma fresco congelado S/N (RNI > 1,5).
5. Concentrado de plaquetas S/N (Plaquetas < 50.000).
6. Cateter nasal de oxigênio 2 l/min S/N.
7. Passar sonda nasogástrica e lavar com 250ml SF 0,9%.
8. Passar sonda vesical de demora.
9. Controle rigoroso do débito urinário.
10. Monitorização cardíaca contínua.
11. Oximetria de pulso.
12. PA não invasiva.
13. Colonoscopia em menos de 24h, se paciente hemodinamicamente
estável.
14. Manitol 20% 750ml e 500ml de suco cítrico VO, 100ml a cada 15
minutos até eliminação de líquido claro.
OBRIGADO!!!

LEONARDO FAIDIGA