NEUMONIA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD

DR VICTOR RAUL ARAMBULO TIMANA.

MEDICO NEUMOLOGO
TRC - MGGSS
 DIAGNOSTICO DE NEUMONIA

CLINICO RADIOLOGICO BACTERIOLOGICO

 SITE-OF-CARE DECISIONS
 Almost all of the major decisions regarding management of CAP, including
diagnostic and treatment issues, revolve around the initial assessment of severity.

 Site-of-care decisions (ej., hospital vs. outpatient, intensive care unit [ICU] vs.
general ward) are important areas for improvement in CAP management.

Severity-of-illness scores,
CURB-65 criteria (BTS)
Confusion (based on a specific mental test or disorientation to person, place, or time),
BUN level 17 mmol/L (20 mg/dL),
Respiratory rate 30 breaths/min,
Low Blood pressure (systolic, <90 mm Hg; or diastolic ≤60 mmHg), and
Age ≥ 65 years
Pneumonia Severity Index (PSI)
- incluye 20 Variables y, por lo tanto, es mas complejo y se deben emplear hojas para
poder valorar puntajes.

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

Admisión directa a UCI o unidad
de monitoreo de alto nivel a
pacientes con 1 criterio mayor o
3 criterios menores para la NAC
severa.

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
PACIENTE AMBULATORIO

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

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 La presencia de S. pneumoniae a fármacos (DRSP), está bien documentada. La
incidencia de la resistencia parece haberse estabilizado algo los últimos años. La
resistencia a penicilina y cefalosporinas puede estar disminuyendo, mientras que
la resistencia a macrólidos continúa en aumento.
 Sin embargo, la relevancia clínica del DRSP para la neumonía es incierto, ya que
los niveles actuales de resistencia a b-lactamicos generalmente no Resultan en
fracasos de tratamiento de CAP cuando se usan los agentes apropiados (es
decir, Amoxicilina, ceftriaxona o cefotaxima) y se utilizan a dosis adecuadas,
Incluso en presencia de bacteriemia.

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EPIDEMIOLOGIC CONDITIONS AND/OR RISK FACTORS RELATED TO SPECIFIC PATHOGENS.

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 TERAPIA DIRIGIDA POR PATÓGENOS
Una vez identificada la etiología de la NAC usando métodos microbiológicos
fiables, La terapia antimicrobiana debe dirigirse a ese patógeno. (Moderada
recomendación; Nivel III).
Para Influenza A, se recomienda tratamiento precoz (dentro de las 48 h del inicio de los
síntomas) con oseltamivir o zanamivir. (Fuerte recomendación, evidencia de nivel I.)
No se recomienda el uso de oseltamivir y zanamivir para los pacientes con influenza no
complicada con síntomas durante mas de 48 h (evidencia de nivel I), pero estos fármacos
pueden ser utilizados para reducir el desprendimiento viral en pacientes hospitalizados o
para la neumonía por influenza. (Recomendación moderada; Nivel III).

El Oseltamivir es de elección en pacientes hospitalizados, debido a el bajo riesgo de

aparición de resistencia y poco de riesgo de broncoespasmo.
Los Inhibidores de la neuraminidasa son eficaces contra los virus de influenza A y B, mientras
que los inhibidores de M2, amantadina y rimantadina son activos sólo contra la gripe A.
Además, los virus recientemente circulantes son resistentes a los inhibidores de M2 sobre la
base de pruebas antivirales.
Por lo tanto, ni la amantadina ni la rimantadina debe utilizarse para el tratamiento o la
quimioprofilaxis de la influenza A.
 Las sobreinfecciones bacterianas, generan complicaciones importantes en la
neumonía por influenza.
 La bacterias de la CAP después de la infección por influenza han incluido S.
Pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y estreptococos del grupo A.
 Legionella, Chlamydophila y especies de Mycoplasma no son importantes
causas de la neumonía bacteriana secundaria después de la gripe.
 Por lo tanto, los agentes apropiados incluirían cefotaxima, ceftriaxona y
fluoroquinolonas respiratorias.
 El tratamiento con Vancomicina, linezolid u otros agentes contra MARSA, deben
limitarse a los pacientes con infección confirmada o a una presentación clínica
compatible (Shock y neumonía necrotizante).
 Tiempo hasta la primera dosis de antibióticos
 Paralos pacientes ingresados por Emergencia, la primera dosis de
antibiótico debe administrarse mientras todavía está en la EMEG.
(Recomendación Moderada; Nivel III).

El estudio inicial sugirió un punto de ruptura de 8 h, Mientras que el

análisis posterior encontró que 4 h se asoció con menor mortalidad.
Estudios que documentan el tiempo de la Primera dosis de
antibióticos no demuestran consistentemente esta diferencia.
 Switch from Intravenous to Oral Therapy
 30. Patients should be switched from intravenous to oral therapy
when they are hemodynamically stable and improving clinically,
are able to ingest medications, and have a normally functioning
gastrointestinal tract. (Strong recommendation; level II
evidence.)
 31. Patients should be discharged as soon as they are clinically
stable, have no other active medical problems, and have a safe
environment for continued care. Inpatient observation while
receiving oral therapy is not necessary. (Moderate
recommendation; level II evidence.)
In general, when switching to oral antibiotics, either the same
agent as the intravenous antibiotic or the same drug class
should be used. Switching to a different class of agents simply
because of its high bioavailability (such as a fluoroquinolone)
is probably not necessary for a responding patient. For patients
who received intravenous b-lactam–macrolide combination
therapy, a switch to a macrolide alone appears to be safe for
those who do not have DRSP or gram-negative enteric
pathogens isolated [275].
  Duration of Antibiotic Therapy
 32. Patients with CAP should be treated for a minimum of 5 days
(level I evidence), should be afebrile for 48–72 h, and should
have no more than 1 CAP-associated sign of clinical instability
(table 10) before discontinuation of therapy (level II evidence).
(Moderate recommendation.)
 33. A longer duration of therapy may be needed if initial therapy
was not active against the identified pathogen or if it was
complicated by extrapulmonary infection, such as meningitis or
endocarditis. (Weak recommendation; level III evidence.)
 OTHER TREATMENT CONSIDERATIONS
 34. Patients with CAP who have persistent septic shock despite
adequate fluid resuscitation should be considered for treatment
with drotrecogin alfa activated within 24 h of admission. (Weak
recommendation, level II evidence.)
 Drotrecogin alfa activated is the first immunomodulatory therapy
approved for severe sepsis. In the United States, the FDA
recommended the use of drotrecogin alfa activated for patients
at high risk of death.
NEUMONIA NOSOCOMIAL:
NEUMONIA HOSPITALARIA, ASOCIADA AL
VENTILADOR Y A LOS CENTROS DE CUIDADO DE
LA SALUD.
 HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA
(HAP)
De comienzo precoz: diagnosticada dentro de los
primeros cuatro días de estancia en el hospital.
≥ 48 horas de un
ingreso en el hospital y
que no ha sido
incubada en los días
previos al ingreso.

De comienzo tardío: diagnosticada en los cinco días

o más del ingreso hospitalario
VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA
(VAP)

Neumonía que aparece pasadas las 48-72 horas de la

intubación endotraqueal.
HEALTHCARE-ASSOCIATED PNEUMONIA
(HCAP)

Neumonía en pacientes que viven en instituciones o residencias.

- Incluye algunos pacientes que fueron hospitalizados por dos o
más días dentro de los 90 días previos de la infección.
- Viven en residencias y precisan cuidados mínimos de salud.
- Pacientes que han recibido de forma reciente tratamiento
antibiótico IV en los 90 días precedentes, o quimioterapia y
pacientes con neumonía que precisa cuidados de salud
pasados 30 días de la infección actual.
- Pacientes que han sido atendidos en una unidad de
hemodiálisis.
La HAP, VAP y la HCAP presentan una elevada mortalidad y la
decisión de elección de una terapia antibiótica adecuada es muy
importante, puesto que un fallo inicial o inapropiado en la selección
de la antibioterapia comporta un factor pronóstico desfavorable y
un incremento de la mortalidad de los pacientes.
Es la segunda causa de infección nosocomial, después de la
infección urinaria y es generalmente producida por infecciones
bacterianas;
Se presenta en 5-10 casos / 1.000 ingresos hospitalarios, pudiendo
alcanzar entre 6-20 casos en pacientes ingresados en UCI y en
pacientes sometidos a ventilación mecánica.
 ETIOLOGÍA

 Los agentes responsables de la HAP, VAP y HCAP son muy variados;

habitualmente son de origen polimicrobiano, siendo los mas
frecuentes:
bacilos aerobios Gram negativos (Escherichia coli, P aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae Acinetobacter etc.). Entre los agentes
infecciosos Gram positivos se encuentran: Stafilococcus aureus
(frecuente en pacientes con diabetes mellitus, politraumatismos,
etc.), siendo las cepas meticilin resistentes, las que de forma más
emergente han aparecido en los últimos años. Los agentes que
habitualmente colonizan la vía aérea superior (Streptococcus,
Neisseria, etc.) puede en ocasiones afectar a las vías aéreas
distales, originando neumonías en pacientes immunocompetentes.
 Agentes como la Serratia, Klebsiella y Enterobacter poseen
resistencia intrínseca a la ampicilina y a otras
aminopenicilinas e incluso pueden adquirir resistencia a las
cefalosporinas y al aztreonam mediante la producción de
B - lactamasas.
 También han sido descritas resistencias plasmídicas frente
aminoglucósidos. La resistencia plasmídica constituye el
mecanismo más común de resistencia a B – lactamasas en
las infecciones nosocomiales siendo frecuente en
gérmenes como E. coli, Enterobacter y K. pneumoniae.
 Otros agentes especiales, como Stenotrofomonas maltofilias,
Burkholderia cepacea poseen una menor virulencia que la
Pseudomona aeuruginosa y Enterobacter.
 El Stafilococcus aureus meticilin resistente (SAMR) es uno de los
agentes emergentes como causa de infección nosocomial más
frecuente.
 ESTRATEGIA CLINICA
 Cuando se utiliza el enfoque clínico, la presencia de
neumonía se define por un nuevo infiltrado pulmonar más
evidencia clínica de que el es un infiltrado de origen
infeccioso. La presencia de un nuevo o progresivo infiltrado
radiográficas más al menos dos de tres características clínicas
(fiebre superior a 38 C, leucocitosis o leucopenia, y
secreciones purulentas) representa la combinación más
exacta de los criterios para iniciar tratamiento antibiótico
empírico.

ESTRATEGIA BACTERIOLÓGICA

 Se pueden realizar cultivos en aspirado endotraqueal o las

muestras obtenidas broncroscopicamente, cada técnica
tiene su propio umbral de diagnóstico y limitaciones
metodológicas.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO