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FELAC

MANEJO QUIRURGICO DE LAS LESIONES DE VIAS BILIARES


EXPERIENCIA EN 13 AÑOS.

DR JUAN RAMON MAGAÑA MENENDEZ


U
EL SALVADOR, CENTROAMERICA
 ANTECEDENTES.

 En forma global la frecuencia de lesiones de vía biliar oscila entre


un 0,1 a 0,6 %.(1)

 Estas lesiones son entre tres a cuatro veces más frecuentes durante
la colecistectomía laparoscópica (0,3-0,6%) que por el método
convencional(0,1-0,3%).(1)

 La estenosis posterior a anastomosis Hepato-yeyunal oscila entre


un 9–25%.(2)

 1. Lillemoe K, Biliary strictures and sclerosing cholangitis. En Greenfield Surgery: Scientific Principles
and Practice. Lippincott Williams & Wilkins. 2001 .
 2. Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, Pitt HA, Campbell KA, Talamini MA, et al. Postoperative bile
duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg. 2002.
NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LESIONES QUIRURGICAS
DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 13 AÑOS (2001-20014).
Magaña M, Juan Ramón*, Villalta M, Luis Alberto,* Larin L, Marlon Takamura**
*Cirujanos Adjuntos Cirugía Hombres I –Cirugía Mujeres I, Departamento Cirugía,
Hospital Nacional Rosales. El Salvador, Centroamérica.
** Jefe de Residentes de Cirugía, Departamento de Cirugía, Hospital Nacional Rosales.

ANTECEDENTES.
Las lesiones quirúrgicas de las vías biliares representan para el Cirujano un proceso
mórbido con un alto grado de complejidad ya que representan la complicación mas
temida luego de un procedimiento quirúrgico de las vías biliares, mas frecuentemente
en colecistectomía convencional o por Video-laparoscopia, la cual si bien ha ganado
muchos adeptos debido a su mínima invasión y pronta recuperación del paciente,
también ha incrementado este tipo de complicaciones. El reto del cirujano consiste
en prevenirlas y en caso de presentarse tener el conocimiento y habilidad necesarias
para aplicar la mejor conducta quirúrgica en su tratamiento.
 OBJETIVO:
Dar a conocer nuestra experiencia en el manejo quirúrgico de las lesiones Quirurgicas
de las vías biliares durante un periodo de 13 años.

 DISEÑO:
Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo.

 MATERIALES Y METODOS:
Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes atendidos en los servicios de Cirugía
hombres I y Cirugía mujeres I del Hospital Nacional Rosales por Lesiones quirúrgicas
de vías biliares y que fueron sometidos a cirugía en los últimos 13 años, en las fechas
comprendidas entre el 1 julio 2001 y el 30 de junio 2014.

Se obtuvo una muestra de 30 pacientes en los cuales se analizaron las siguientes


variables: edad, sexo, centro donde ocurrió la lesión, cirugía biliar previa, tiempo
de evolución, auxiliar diagnóstico utilizado, tipo lesión de la vía biliar, según la
clasificación de Strasberg/Bismuth, técnica quirúrgica utilizada para reconstrucción,
morbimortalidad peri operatoria, estenosis postoperatoria y mortalidad no asociada.
DISTRIBUCION SEGÚN SEXO
7%
MASCULINO

N: 30

28 Pacientes
2 Pacientes

93%
FEMENINO

“ NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS


DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 13 AÑOS (2001-2014)”
JR MAGAÑA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.
HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA.
DISTRIBUCION POR EDAD
PACIENTES 8

0
20-30 31-40 41-50 51-60 > 60
EDAD EN AÑOS
“ NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS
DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 13 AÑOS (2001-2014)”
JR MAGAÑA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.
HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA
DISTRIBUCION SEGÚN PROCEDENCIA DEL PACIENTE Y CIRUGIA BILIAR PREVIA

25 77% 83%
20

15

10
23% 17%
5

23 PACIENTES
( 21 + 2 ) 7 PACIENTES
(4+3) 25 PACIENTES
5 PACIENTES

“ NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS


DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 13 AÑOS (2001-2014)”
JR MAGANA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.
HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA
NUMERO CASOS, TIPO CIRUGIA REALIZADA Y LUGAR DONDE SE REALIZO CIRUGIA.

AÑO No de Casos Método Origen


2001 1 convencional Referido
2002 2 convencional Referidos
2003 2 convencional Ref. /HNR
2004 2 Convencional Referidos
2005 2 Conv/Lap Ref. / HNR
2006 1 Laparoscópico Referido
2007 2 Conv/ Lap Ref./HNR
2008 2 Conv/ Lap Ref./ HNR
2009 3 Conv /Lap (1) HNR + Ref (2)
2010 3 Convencional Ref.(2) / HNR
2011 1 Convencional Referida
2012 2 Convencional Ref. / HNR
2013 4 Convencional Referidos
2014 3 Convencional Ref(2) / HNR

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES


DURANTE 13 AÑOS (2001-2014)
JR MAGAÑA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.
HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA
TIPO DE LESION SEGUN CLASIFICACION DE STRASBERG/ BISMUTH
40%
( 12 )
12

10

8
37%
( 11 )
6
13%
(4)
10%
4 (3)

0
STRASBERG STRASBERG STRASBERG STRASBERG
E1 E2 E3 E4

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS


DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 13 AÑOS (2001-2014)
JR MAGAÑA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.
HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA
 CLASIFICACION DE BISMUTH.

I II III IV V

Tipo I. A más de 2 cm de la confluencia hepática


Tipo II. A menos de 2 cm
Tipo III. Coincide con la confluencia
Tipo IV. Destrucción de la confluencia
Tipo V. Afección de la rama hepática derecha o estenosis
concomitante del conducto hepático común.
METODO DIAGNOSTICO UTILIZADO
30

25

20

15

10

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS


DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 13 AÑOS (2001-2014)
JR MAGAÑA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.
HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LESION Y RECONSTRUCCION QUIRURGICA

16 16
14
12
10 12
8
6
4
2 2
0

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS


DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 13 AÑOS (2001-2014)
JR MAGANA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.
HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO UTILIZADO EN
LA RECONSTRUCCION BILIAR
HEPATOYEYUNOSTOMIA
AL CONDUCTO
13% HEPATICO IZQUIERDO
(HEPP–COUINAID)
4 PACIENTES

87%
26 PACIENTES
HEPATOYEYUNOSTOMIA T-L

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS


DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 13 AÑOS (2001-2014)
JR MAGANA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.
HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA
 MANEJO Y EVOLUCION DE LOS CASOS:

 STRASBERG E1: 3 CASOS


Presentación clínica:
Ligadura-obstrucción: 3 casos
Dilatacion biliar >2cms
Manejo: Hepatoyeyunoanastomosis en Y roux
No férula transanastomotica

 STRASBERG E2: 4 CASOS


Presentación clínica:
Ligadura-obstrucción: 1 caso
Ligadura- estenosis : 3 casos
Dilatacion biliar >2cms
Manejo: Hepatoyeyunoanastomosis en Y roux.
Férula transanastomotica: 1 caso - 6 semanas
 MANEJO Y EVOLUCION DE LOS CASOS:

 STRASBERG E3: 12 CASOS


Presentación clínica:
Ictericia obstructiva – colangitis intermitente
Manejo: Hepatoyeyunoanastomosis en Y roux ( prolong ducto izdo)
Férula transanastomotica ( 10 casos) 6 semanas

 STRASBERG E4: 11 CASOS


Presentación clínica:
Ictericia obstructiva – Colangitis intermitente
Manejo: Neo confluencia + Hepatoyeyuno Y roux: 7 casos
Férula transanastomotica en el conducto derecho (6 semanas)
Operación Hepp-couinaid ( Hepatoyeyuno al ducto izdo) : 4 casos
Férula transanastomotica en ducto derecho ( 6 semanas )
PÉRDIDA DE CONFLUENCIA, NEOCONFLUENCIA, HEPATOYEYUNO-ANASTOMOSIS
EN Y DE ROUX.
 OPERACIÓN DE HEPP COUINAUD. SE AMPLIA LA APERTURA BILIAR PROLONGANDO
LA INCISIÓN EN EL HEPÁTICO IZQUIERDO.
 PÉRDIDA DE CONFLUENCIA Y DOBLE ANASTOMOSIS.
MORBIMORTALIDAD POSTOPERATORIA:
 Complicaciones Tempranas:
Filtración (fuga biliar):3
Infección del sitio quirúrgico: 4
Íleo postoperatorio: 2
Infecciones no asociadas: 3
Otras: 2

 Complicaciones Tardías:
Estenosis Postoperatoria:4 (13.3%)
Muerte no asociada:1
 SEGUIMIENTO PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE RECONSTRUCCION BILIAR
POR LESIONES QUIRURGICAS VIAS BILIARES, UTILIZANDO CRITERIOS DE
MCDONALDS.

18 PACIENTES

7 PACIENTES

4 PACIENTES

1 PACIENTE

TIPO A TIPO B TIPO C TIPO D


ESTENOSIS POSTERIOR A RECONSTRUCCION BILIAR

RE-ESTENOSIS
SIN RE-ESTENOSIS CON >2 AÑOS
13.3% SEGUIMIENTO
4 PACIENTES
13.3% SIN RE-ESTENOSIS CON 18 MESES
4 PACIENTES SEGUIMIENTO

13.3% 60% SIN RE-ESTENOSIS CON < 1 AÑO


4 PACIENTES SEGUIMIENTO
18 PACIENTES

EXPERIENCIA EN EL MANEJO QUIRURGICO DE LAS LESIONES DE LAS


VIAS BILIARES DURANTE 13 AÑOS (2001-2014)
JR MAGANA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.
HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE RECONSTRUCCION
5 BILIAR Y RE-ESTENOSIS POSTQUIRURGICA.
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
5 AÑOS
1 2 AÑOS 3 AÑOS
1 AÑO
0.5
0
CASO 1 CASO 2 CASO 3 CASO 4

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS


DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 13 AÑOS (2001-2014)
JR MAGANA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.
HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA
MANEJO Y EVOLUCION DE CASOS DE RE- ESTENOSIS
POSTQUIRURGICA
BISMUTH II -III
HEPATOYEYUNO
11 AÑOS
10 HPYA +P IZDO
>1 MES
8 BISMUTH II -IV
HEPATOYEYUNO
BISMUTH III -IV
6 DOBLE ANASTOMOSIS
HEPATOYEYUNO
TRANSOPERATORIA
NEOCONF -HPYA BISMUTH II -III
4 > 1 MES HEPATOYEYUNO
4 AÑOS HPYA + PIZDO
2 3-4 SEMANAS
20 MESES
0 1 año 18 MESES
2 años
CASO 1 3 años
CASO 2 5 años
CASO 3
CASO 4

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS


DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 13 AÑOS (2001-2014)
JR MAGANA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.
HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA
 CONCLUSIONES.
 Nuestros resultados nos indican que estamos dentro de los rangos esperados, al
compararlos luego de revisar estudios en otros países. El número de casos con
estenosis posterior a cirugía reconstructiva (derivación hepatoyeyunal) en
nuestra experiencia es del 13.3%, el cual se encuentra dentro de los márgenes
esperados para esta compleja patología de las vías biliares(9-25%).1

 Es recomendable con estos pacientes un seguimiento continuo a largo plazo


tanto clínico, como biológico(Bilirrubinas, F. Alcalina, Aminotranferasas y
GGTP), asi como por imágenes (Ultrasonido y/o Colangiorresonancia), para
detectar posibles complicaciones asociadas a su patología o al procedimiento
quirúrgico utilizado para su tratamiento.

 Los Criterios de Mcdonalds, son de mucha utilidad para el seguimiento de los


pacientes sometidos a cirugia de reconstruccion biliar por lesiones de vias
biliares, ya que nos permiten una adecuada valoración de los casos y un
tratamiento oportuno, según la situación a la cual nos enfrentemos en el
seguimiento de los mismos.

(1) Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, Pitt HA, Campbell KA, Talamini MA, et al. Postoperative bile duct
strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg. 2002.
 La Colangiorresonancia (CRMN) en casos de oclusión completa, juega un papel
clave, ya que permite un estudio completo de la vía biliar. También es útil para
detectar y localizar estenosis biliares, litiasis y nos ayuda a clasificar las lesiones
de la vía biliares.

 El procedimiento que ofrece los mejores resultados en la reconstrucción posterior


a lesiones quirúrgicas de las vías biliares es la Hepatoyeyunostomia en Y de Roux.
El asa desfuncionalizada garantiza la ausencia de reflujo intestinal dentro de la
vía biliar y evita la colangitis ascendente. La anastomosis debe ser realizada en
tejidos viables y libres de isquemia, sin tensión, en plano mucosa-mucosa y con
material absorbible monofilamento.

 Consideramos que la utilización de sondas transanastomoticas durante la


reconstrucción de la vía biliar son de mucha utilidad ya que permiten:
a) Descompresión y limpieza en casos de colangitis.
b) Visualización del árbol biliar posterior a la reconstrucción.
c) Acceso del árbol biliar para dilatación percutánea posterior de la anastomosis
en una eventual estenosis postoperatoria.
d) En casos extremos (y no deseables), para mantener anastomosis permeable.
No deben ser utilizadas si la anastomosis es amplia >2cm y deben dejarse por un
periodo mínimo estimado de 8 a 12 semanas.