ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU RSDK SEMARANG

OLEH:
Anisa Oktiawati
Heny Prasetyorini
Kastuti Endang
Maryani Syamsu
Nurhakim Yudhi
 PENGERTIAN
 Gagal nafas adalah kegagalan
system pernafasan untuk
mempertahankan pertukaran O2
dan CO2 dalam tubuh yang dapat
mengakibatkan gangguan pada
kehidupan.
 PO2 < 50 mmHg (hipoksemia).
 PCO2 > 45 mmHg (hiperkapnia).
 TINJAUAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Tanggal masuk : 9 Juli 2009
Diagnosa Medis: Gagal nafas post
craniotomi, hipokalsemia
PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY

Pada jalan napas terpasang ET 7,0

dan orofaringeal tube, terdapat
secret pada ET dan mulut, terdapat
suara gurgling

BREATHING

RR : 10 kali/menit (mesin), tidak

terdapat nafas cuping hidung, tidak
terdapat retraksi otot interkosta,
penggunaan otot bantu pernapasan,
tidak ada suara ronkhi dan
wheezing.
 LANJUTAN...

Circulation

TD : 155/99 mmHg, HR : 100

kali/menit, SaO2: 100 %,
akral dingin, pucat, capillary
refill < 2 detik

Dissability

Kesadaran : apatis, GCS :

E3M6VET, reaksi pupil +, pupil
isokor, dan besar pupil 1 mm.
PENGKAJIAN SEKUNDER
KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 9 juli 2009 Ny. S menjalani operasi kraniotomi
setelah dilakukan operasi klien mengalami kesulitan
bernafas, sehingga klien dipasang O2 dan klien dibawa ke
ICU karena pasien tidak dapat bernafas secara mandiri.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Kurang lebih 2 tahun yang lalu klien mengalami penglihatan kabur berobat
di dokter mata di purwodadi diberi obat tetapi tidak ada perubahan dirujuk
ke dokter syaraf diberi obat sembuh tapi kepala masih sakit dan klien
melakukan pemeriksaan CT Scan dan hasilnya ada masa di OS. Parietal.
akhirnya klien di rujuk ke RSDK kemudian dilakukan tindakan operasi
Craniotomi neoplasma pada falks serebri. Tidak ada riwayat penyakit DM
dan Jantung.
ANALISA DATA
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
akumulasi secret

DS: -
DO:
Terdapat secret pada ET dan mulut
Terdapat suara gurgling
Reflek batuk lemah jika dilakukan penghisapan
lendir
Sputum kental berwarna putih keluar dari ET
dan mulut.
Lanjutan
Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
DS: -
DO:
RR : 10 kali/menit
 FiO2 : 50 %
 pH : 7.283 mmHg
 pCO2 : 38.2 mmHg
 pO2 : 112 mmHg
 HCO3 : 17.7 mmHg
 Base Excess : -84
 AADO2 : 205,50
 Terpasang ventilator BIPAP
 CRT 2 detik
Lanjutan
Gangguan perfusi ginjal b.d penurunan curah jantung
DS: -
DO:
 TD : 155/99 mmHg, HR : 100 x / menit, RR mesin 10 x / menit
 Hematokrit 28,7 %, Albumin 1,9 mmol/L
 Edema pada ekstremitas bawah kanan dan kiri, warna kulit pucat
 GDS : 259 gr/dl (80 - 100)
 Hemoglobin : 9,50 gr% (13 - 16)
 Ureum : 38
 Creatinin : 1.02
 Na : 148 (136 - 145)
 K : 3,4 (3,5 – 5,1)
 Ca : 1,61 ( 8,5-10,5)
 Urine dalam 1 jam ± 100 cc
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d

akumulasi sekret
 Gangguan pertukaran gas b.d
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 Gangguan perfusi ginjal b.d
penurunan curah jantung
IMPLEMENTASI
 Diagnosa I :
 Mengkaji kepatenan jalan nafas
 Melakukan suction
 Monitor pernafasan
 Monitor penggunaan ventilator
 Mengkaji bunyi jalan nafas
 Memonitor fungsi pernafasan
IMPLEMENTASI
 Diagnosa II
 Mengauskultasi bunyi nafas
 Mencatat adanya sianosis
 Mengkaji status mental
 Memantau frekensi dan kedalaman nafas
 Mencatat produksi sputum
 Memantau hasil GDA
 Mempertahankan bantuan nafas dengan
ventilator
IMPLEMENTASI
 Diagnosa III
 Memberikan injeksi cefriaxon 1gr
 Memantau tekanan darah, frekuensi dan irama jantung
 Memberikan injeksi phenitoin 200mg, ranitidine 50 mg
 Mengevaluasi adanya edema
 Mengkaji frekuensi, kedalaman dan kualitas nafas
 Memantau hasil GDA
 Memberikan injeksi Ca glukonas 1 ampul
 Kaji kulit terhadap perubahan warna, suhu dan
kelembaban
EVALUASI
 S:-
 O:
 GCS : E4M6V5, Ventilator terektubasi pada pukul 13.00
 Pengembangan dada kanan dan kiri sama
 TD = 139/87 mmHg, HR= 85 x/menit, RR= 14 X/menit, T = 36,5 C
 Terpasang O2 3 liter/menit nasal kanul
 Gurgling (-), Tidak ada sekret di mulut
 Hasil lab tgl 10 juli = PH: 7,50, PCO2 :37, PO2: 198, A-ADO2: 41
 HB= 12,10 Albumin :2,7
 A :Masalah teratasi sebagian
 P :Lanjutkan pemantauan status pernafasan klien setelah di ektubasi
 Pantau tekanan darah, nadi , suhu, dan pernafasan, frekuensi jantung
dan GDA dan kolaborasi pemberian Cairan IV