PREMATURIDAD

Dr. Adolfo Pinedo

 Importancia
• Causa más importante de morbimortalidad
perinatal
• Excluidas las malformaciones congénitas
es responsable:
– 75 % de muertes perinatales
– 50 % de anormalidades neurológicas
 PREMATURIDAD
• Todo neonato que nace antes de la semana 37
(259 días) de gestación, contadas a partir del
primer día del ultimo periodo menstrual
normal, independientemente de su peso.
• La prematuridad puede dividirse en:
– LEVE: 34 a 36 semanas
– MODERADA: 30 a 33 semanas
– EXTREMA: 26 a 29 semanas.
– MUY EXTREMA: < 25 semanas
 BAJO PESO AL NACER
Bajo peso al nacer, define a infantes con un
peso al nacer de 2500 gramos o menos e
incluye a:
• Adecuados para la edad gestacional (AEG),
infantes prematuros apropiados para la edad
de gestación.
• Pequeños para la edad gestacional (PEG),
infantes a termino, pequeños para la edad de
gestación.
 PEQUEÑOS PARA LA EDAD
GESTACIONAL (PEG)
Según el peso pueden ser agrupados en:

Peso moderamente bajo: 1501-2500 gr. (82%)

Peso muy bajo: 1001-1500 gr. (12%)
Peso extremadamente bajo: <=1000 gr. (6%)
 PREMATURIDAD
FRECUENCIA
• USA: 11 %
• Europa: 5-7 %
• Latinoamérica: 7%
• Perú: 5%
• INMP: 9.7%
En los países en vías de desarrollo no hay estadísticas confiables.
» Ginec112-116
 PREMATURIDAD
FACTORES COMUNMENTE ASOCIADOS
1. Factores demográficos sociales
– Bajo nivel socioeconómico
– Madres muy jóvenes
– Peso pre-gravidez bajo
2. Factores fetales
– Sufrimiento fetal
– Gestaciones múltiples
– Isoinmunizaciones
– Hidropesía fetal no inmune
– Anomalías fetales
3. Factores placentarios: PP Y DPP
 PREMATURIDAD
FACTORES COMUNMENTE ASOCIADOS
4. Factores uterinos
– Útero bicorne
– Incompetencia de cervix
5. Factores maternos
– Pre eclampsia/eclampsia
– Enfermedades crónicas (renales, cardiacas)
– Infecciones ( pielonefritis, corioamnionitis)
– Abuso de drogas
6. Otros:
– RPM
– Polihidramnios
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
DIAGNOSTICO
Presencia de:
– Contracciones uterinas, con una frecuencia de 3
cada 30 minutos, de 30 segundos de duración
palpatoria, que se mantienen durante un lapso de
60 minutos
– Borramiento del cérvix uterino, del 50% o menos
– Dilatación, igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 37
semanas de gestación.
 Trabajo de parto pre termino
Presencia de dinámica uterina igual que
origina modificaciones cervicales tales como
borramiento del cervix mayor al 50 % y una
dilatación de 3 cm. o más .
 Fisiopatología
• Endocrino hormonal
• Isquémico – infeccioso
• Mecánico
• Activación prematura de mecanismos
fisiopatológicos.
 FISIOPATOLOGIA

SOCIAL -
GENETICO
AMBIENTAL

INFLAMACION EJE HT-HF-SP HEMORRAGIA DISTENSION

•ITS •STRES MATERNO DECIDUAL UTERINA
•VB •STRES FETAL •HTA •EMBARAZO MULTIPLE
•NEUMONIA (INSUFICIENCIA •TABACO •POLIHIDRAMNIOS
•INFECCION PLACENTARIA )
•COCAINA •MALFORMACIONES
GENITOURINARIA •TRAUMA MATERNO FETALES
•ENFERMEDAD •RCIU
PERIODONTAL
•TROMBOFILIA
HEREDITARIA

ESTIRAMIENTO
(TNFx-il1) CRH E2 TROMBINA MIOMETRAL

VIA COMUN

CAMBIOS RUPTURA
CONTRACCIONES
CERVICALES PREMATURA DE
MEMBRANAS
PARTO PRETERMINO
 IDENTIFICACIÓN

 Antecedentes de
partos pre término
anteriores.
 El riesgo aumenta si:
 Prueba de fibronectina
fetal vaginal del II
trimestre  ≥ 50 ug/dl
 Ecografía: acortamiento
cervical  ≤ 25 (≤ 10
perc) a las 24 semanas.
 Longitud cervical: ecografía
 Longitud cervical menor,
presentan mayor riesgo
relativo
 Utilidad especial: antes
de las 30 semanas.
 Los exámenes cervicales
prenatales no guardan
relación con la ruptura
prematura de
membranas
 CITOQUINAS CERVICOVAGINALES

El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con

concentraciones elevadas en líquido amniótico de
interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 ,
interleukina 10 y FNT.
Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las
mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas
siguientes de efectuado el test, con valores que
disminuyen a medida que aumenta el intervalo al
nacimiento.
 TEST RAPIDO (PHIGFBP)

• Factor de crecimiento tipo insulina fosforilada

unida a proteína 1.
• (PhIGFBP), es segregada por las células
deciduales y se filtra en la secreción cervical
cuando las membranas fetales se despegan de
la decidua. La presencia de phIGFBP-1 es
predictiva de parto pretérmino. Los resultados
son prometedores, dado que es un test rápido y
de fácil aplicación.
 DIAGNOSTICO
Se basa en:
• Historia clínica: a través de un interrogatorio minucioso evaluar los
factores de riesgo relacionados con el desencadenamiento del parto
pretérmino.
• Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a
partir de la fecha de la última menstruación. Si hay dudas debe
establecerse por antropometría ecográfica o por pruebas de
madurez fetal, mediante el análisis del líquido amniótico
• Evaluación de dinámica uterina: contracciones uterinas que ocurran
con frecuencia mayor de 1 en 10 minutos, duración mayor de 30
segundos, durante un período de 60 minutos.
• Modificaciones cervicales (Tacto vaginal):
– Amenaza de parto pretérmino: borramiento del cervix del 50 % o menos y con
una dilatación menor de 3 cm.
– Trabajo de parto pretérmino: borramiento del cervix mayor del 50 % y una
dilatación mayor de 3 cm.
 TRATAMIENTO
• OBJETIVOS:
– Identificar y corregir el posible agente etiológico.
– Inhibir el trabajo de parto: tocólisis.
– Inducción de maduración pulmonar.
– Mejorar pronóstico perinatal
 MANEJO
MADURACION
PULMONAR TOCOLISIS
TRATAMIENTO DE
SOPORTE

ANTIBITERAPIA
FOCO NEUROPROTECCION
PROFILAXIS SGB
 TRATAMIENTO AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO

1. Medidas generales
2. Conducta terapéutica
– Tocolisis
– Maduración pulmonar
 TRATAMIENTO AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO
1. MEDIDAS GENERALES
1. Hospitalización.
2. Reposo absoluto.
3. Hidratación parenteral.
4. Historia clínica completa.
5. Exámenes clínico y auxiliares de rutina.
6. Ecografía.
7. Antibioticoterapia.
8. Evitar sedantes y analgésicos.
9. Interconsulta a neonatología
 REPOSO EN CAMA

• No existen pruebas que apoyen o rechacen la

utilización del reposo en cama hospitalario o
domiciliario para la prevención de nacimientos
prematuros de embarazos con feto único, por
lo que el medico no debe recomendar de
manera sistemática. Debe realizarse
investigación apropiada.
– Sosa C, Althabe F, Belizan J, Bergel E. Cochrane Review, 2006
 HIDRATACIÓN
Los datos son demasiado escasos para apoyar
el uso de la hidratación como un tratamiento
especifico para las mujeres que presenten un
trabajo de parto prematuro. Dos estudios no
muestran ninguna ventaja de la hidratación
comparada con el reposo en cama solamente
Mujeres deshidratadas si son beneficiadas
 Stan C, Boulvain M, Hirsbrunner-Amagbaly P,
Pfister R. Cochrane Review, 2002
 1.UTEROINHIBIDORES

• Bloqueadores de los canales del calcio

– Nifedipino: Dosis de inicio: 10-20 mg. VO, cada 20 minutos hasta en 3
oportunidades, seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el
primer día y 10 mg cada 8 horas durante seis días más11.
• Betamiméticos
– Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% en AD.
– Dosis inical 15 gotas por min. aumentar 10 gotas c / 15 min. hasta el
– cese de contracciones. Continuar VO.
• Ritodrina: 1 ampolla de 5 cc / en 500 ml de ClNa 9%o ó 500 ml de
Dextrosa al 5% EV. dosis inicial 10 gotas que se incrementan c
/ 20 min. Continuar con VO.
• Salbutamol: 10 ampollas en 500 ml de Dextrosa al 5% en AD. EV.
• Contraindicaciones: cardiopatías, hipertensión arterial,
hipertiroidismo
 Inhibidores de las prostaglandinas

• Indometacina: dosis 100 mg en supositorio repetir a las

02 h. si persiste dinámica. ó 25 –50 mg VO c / 4 a 6
horas, este medicamento puede ser administrado solo
hasta las 32 semanas de edad gestacional.
• Ácido acetil salicílico: 4 gr por VO.

Sulfato de magnesio:4-6 gr en dosis de ataque y 1 gr por

hora, en dilución correspondiente.
 MANEJO
• Puede discontinuarse tocoliticos sin peligro a las
a las 24 48horas siguientes a la primera dosis
de corticoides
• ´Puede discontinuarse antibióticos si cultivos
son negativos o el trabajo de parto es detenido
• Mantener tocolisis es innecesario
• Los paciente pueden ser retratados
• Terapia combinada es potencialmente peligrosa
 Contraindicaciones
Uso de inhibidores
• RPM con sospecha o evidencia de infección ovular
• Cardiopatías congénitas maternas o fetales (arritmias)
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Malformaciones congénitas fetales incompatibles con la
vida
• Franco trabajo de parto con dilatación mayor de 4 cm
• RCIU severo
• Eritroblastosis fetal
• Feto muerto
 2.INDUCCIÓN DE MADUREZ PULMONAR
 La Betametasona y la Dexametasona son los corticoides
de elección porque cruzan fácilmente la placenta, su
acción inmunodepresora es débil, carecen de actividad
mineralocorticoide y tienen una acción más prolongada
que el Cortisol.
Dosis:
 Betametasona IM. 12 mg c/ 24 hrs = 24mg total
 Dexametasona 6 mg c/12 hrs = 24 mg total.
Se administra entre las 24-34 semanas.
CORTICOESTEROIDES COMO PROFILACTICOS PARA PP

• La administración de corticosteroides previos al parto

prematuro, incluso el parto prematuro electivo, resulta
efectiva para prevenir el síndrome de dificultad respiratoria y
la mortalidad neonatal.
• No hay pruebas suficientes para evaluar el uso de dosis
repetida de coticoesteroides en mujeres que aún no han
tenido el parto, pero que mantienen riesgo de PP
» Crowley P. Cochrane Review, 1996
 MANEJO
GESTACIONES <37 W

Sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal

1-En menores de 37 sem. disminuye el riesgo de parálisis

cerebral infantil (RR: 0.68; 95% IC: 0.54 -0.87) y de disfunción
motora severa (RR: 0.6; 95% IC: 0.43-0,86), sin cambios en la
mortalidad perinatal
2- En Menores de 34 sem. con similares resultados
(NE: Ia –A)

Administrar entre 4 gr VEV en 30 min y 1 gr de sulfato de magnesio en infusión

continua (24 horas) ante la INMINENCIA de parto pretérmino

Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012

Guía clínica: Prevención de Parto Pretérmino. Santiago, 2010
 AGENTES TOCOLÍTICOS
 DE 1° LÍNEA:
◦ adrenérgicos: RITODRINA, FENOTEROL, ISOXUPRIDE
◦ Sulfato de Magnesio: 4 g bolo. 2g/h en infusión.
 DE 2° LÍNEA:
◦ Antiprostaglandínicos: INDOMETACINA, ASPIRINA
◦ Calcioantagonistas: NIFEDIPINO
◦ Antagonistas de oxitocina: ATOSIBAN
 OTROS:
◦ Etanol al 20%: 1g/min. Hasta 7-10g. Plasma. Intoxicación.
◦ Progestágenos: Sulfato de pregnenolona, 17-hidroxiprogesterona. Baja
solub. Insatisfactorio. Teratogénico.
◦ Xantinas: AMINOFILINA, TEOFILINA.
 FARMACOS : BETA ADRENERGICOS
Fenoterol, Ritodrina,Isoxuprina
Retrasan el parto por 24-48 horas
No han demostrado mejorar el resultado
neonatal, valorado como muerte perinatal,
síndrome de distress respiratorio, peso al
nacer, ductus arterioso patente, enterocolitis
necrotizante, hemorragia interventricular,
convulsiones, hipoglucemia o sepsis neonatal
Tienen gran cantidad de efectos secundarios
maternos, incluso mortales
 RITODRINE
 Es el fármaco tocolítico más usado en la
actualidad.
 Mecanismo de acción: activa receptores Beta,
aumentando el AMPc.
 Metabolizado en el hígado y se excreta por el
riñón
 Los betamiméticos producen retención de sodio y
agua, pudiendo generar una sobrecarga de
volumen a las 24-48 h de infusión.
 Usar via E.V. Por 24 a 48 horas.
 Dextrosa 5% 500 cc. + 1 amp. Ritodrina(50mgr.)
 FENOTEROL
• Dosis fenoterol (ampolla 10 ml = 0,5 mgr).
+ Tocolisis de urgencia :
- 1 ml fenoterol (0.05 mg) en 20 ml de suero
fisiológico.
- administrar en bolo de 2-3 ml (5-7,5
microgramos).
• Mantención :
– 500 ml de suero glucosado 5 % + 4 ampollas
fenoterol (2 mg).
– dosis inicial:2 microgramos/minuto en 30’.
 ISOXUPRINA

• Dextrosa al 5% + 8 a 10 ampollas de
Isoxuprina
10 gts. X min. hasta lograr tocólisis o
aparezcan efectos colaterales .
 BETAMIMETICOS

• Los beta miméticos ayudan a retardar el

embarazo
• Efectos adversos deben ser considerados
• No existe información suficiente para el uso
algún betamimetico en particular
– Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S.
Cochrane Review, 2004
 SULFATO DE MAGNESIO

• El mecanismo de acción no está claro. Parece

ser que disminuye el calcio extracelular
• Debe evitarse el uso concomitante de Sulfato
de Magnesio y Nifedipina, por el riesgo de
hipotensión profunda materna
• Dosis de carga : 4-5 gr en 100 ml. de suero
fisiológico ó glucosado 5 % . Administrar en 20-
30 minutos
• Mantención : 2 - 4 g/hora
• Monitoreo
 SULFATO DE MAGNESIO

• El sulfato de magnesio es inefectivo para

retardar o prevenir un nacimiento pre termino
y su uso esta asociado con un aumento de la
mortalidad del infante
– Crowter CA, Hiller JE, Doyle LW. Cochrane Review,
2002
 b. TRATAMIENTO DE SOSTÉN
1. Reposo absoluto las 48 h.
2. Restricción de exámenes vaginales.
3. Úteroinhibidor de acción sostenida:
INDOMETACINA 25 mg/6h. VO
4. Inductor Maduración Pulmonar:
BETAMETASONA 12 mg IM a la 24h. de la
1°dosis. Repetir cada 7d si EG <32 sem.
 INDOMETACINA
• MECANISMO DE ACCIÓN: disminución del calcio extracelular
• VIA DE ADMINISTRACIÓN: oral y rectal.
• Se metaboliza en el hígado y se excreta en los riñones
• Dosis de ataque : 100 mg rectal c/12 hrs
• Dosis de mantencion : 25-50 mg oral c/4-6 hrs
• Efectos adversos
– cierre precoz ductus arterioso
– aumento hemorragia intracraneana
– aumento enterocolitis necrotizante
– disfunción fetal renal
– oligoamnios severo
 NIFEDIPINO
 MECANISMO DE ACCIÓN: la Nifedipino inhibe la
entrada de calcio en la célula muscular lisa.
 ADMINISTRACIÓN: por vía oral y sublingual
 Es rápidamente absorbida por tracto gastrointestinal
alcanzando niveles detectables en sangre a los 5
minutos de la administración sublingual y a los 20
minutos de la administración oral
 20 mgr. V.O. Repetir a los 30 min. Seguido de 20 mgr.
Cada 3 a 8 hrs. Por 48 hrs. D. Max./d. 160 mgr. No
induce taquifilaxis.
 ATENCIÓN DEL PARTO PRETERMINO

• Cesárea entre las 26 y 31 semanas.

• Vía vaginal antes de las 26 semanas y después
de las 31 semanas con episiotomía amplia.
• Contar con neonatologo e incubadora con
ventilador neonatal disponible en el momento
del parto.
 DETENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO
CONTRAINDICACIONES

• ABSOLUTAS:
– RPM con sospecha o evidencia de infección.
– DPP
– PP con hemorragia importante.
– Malformaciones congénitas graves.
– DM no estabilizada, vasculopatía grave.
– Nefropatía crónica en evolución
 DETENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO
CONTRAINDICACIONES

• RELATIVAS:
– Hidramnios
– Eritroblastosis fetal
– HTA crónica
– Preeclampsia moderado-grave
– RCIU, Sufrimiento fetal crónico.
– Trabajo de parto con >4 cm dilatación cervical.
 REPERCUSIONES EN EL NEONATO

1. Ictericia
2. Apnea de prematuridad
3. Enf. membrana hialina
4. Displasia broncopulmonar
5. Enterocolitis necrotizante
6. Osteopenia del prematuro
7. Ductus arterioso persistente
8. Retinopatía
9. Hemorragia peri – intraventricular
 MANEJO DEL PRETÉRMINO
 Colocar una sonda orogástrica. Medir residuo y anotar
características
 Catéter arterial y ven de acuerdo al caso para monitorización
gases o usar vena periférica para hidratación
 Inicio de alimentación: LM según caso
 Mantener la PA de O2 entre 60-80 mmHg. Si es necesario
administración O2 a través de máscara o casco, o usar CPAP o
VM.
 Exámenes auxiliares: Hg-hcto, glicemia, calcemia, AGA, Rx
tórax
PROBLEMAS SECUNDARIOS ASOCIADOS A PREMATURIDAD

Hipoglic, Hipocalcem, Hiperbil

Deficiencias vitamínicas: A,C,D,E,K.
Función renal disminuida
Sistema enzimático deficiente.
Anemia, Retinop de la Premat.
Acidosis tardía del prematuro
 PROBLEMAS SECUNDARIOS
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD

La ROP es un trastorno de los vasos retinianos

en desarrollo de los pretérminos y que puede
evolucionar hacia la curación o dejar un
espectro de secuelas que van desde la miopía
a la ceguera.
Evaluación por Oftalmólogo desde la 3a
semana.
 Prevención y promoción
• Identificación de la población de riesgo
• Control ,prenatal precoz
• Mejorar el estado nutricional de las gestantes
• Detectar factores individuales de riesgo.
• Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en
consecuencia.
• Considerar métodos de educación relacionados con
factores de riesgo.
• Enseñar a reconocer signos de alarma.
• Implementar intervenciones pertinentes.
 DURANTE LA GESTACIÓN:
• Aumentar la cobertura de control prenatal
• Diagnosticar y tratar con antibióticos la bacteriuria
asintomática
• Tratar la vaginosis bacteriana con antibióticos orales
• Suplementar con calcio las embarazadas en riesgo
para hipertensión gestacional
• Administrar hierro y ácido fólico cuando la condición
clínica lo indique
• Intervenir para erradicar el hábito de fumar durante
la gestación.
 ACOG.Recomendaciones
NIVEL A
– Un simple curso de esteroides es recomendado para mujeres
embarazadas entre 24 y 34 semanas, cuyo parto tiene el riesgo de
producirse dentro de 7 días.
– El sulfato de magnesio reduce la severidad y riesgo de parálisis
cerebral en supervivencia de infantes si se administra antes de las 32
semanas de gestación
– Las evidencias apoyan el uso de primera línea de tocoliticos por un
periodo de tocolisis corto de hasta 48 horas para permitir la
administracion de esteroides.
• Agente beta adrenergico ritodrinh
• Bloqueadores de los canales del calcio
• Antiinflamatorios indometacina
 ACOG. RECOMENDACIONES
NIVEL A
• El mantenimiento de tocoliticos es inefectivo
para prevenir el embarazo pre término o
mejorar los resultados neonatales y no es
recomendado con este propósito.
• Los antibióticos no deben ser utilizados para
prolongar la gestación o mejorar los
resultados perinatales en mujeres con labor
pretermino y membranas intactas.
 ACOG. RECOMENDACIONES
NIVEL B
El reposo en cama y la hidratación, no han
demostrado ser efectivos en prevenir el
embarazo pretermino y no debe ser
recomendado rutinariamente.
El valor predictivo positivo de la prueba de
fibronectina fetal solo o en cervix corto y no
debe ser usado exclusivamente en el manejo
directo de síntomas agudos
Gracias