Síndrome de anticuerpos antifosfolipídico

2018

Felícita Julia Chacaltana Carlos

CMP 10925 RNE 3078
 Síndrome antifosfolipídico
• Enfermedad autoinmunitaria multisistémica,
• Una trombofilia adquirida, con producción de
autoanticuerpos contra variedad de fosfolípidos y de
proteínas normales transportadoras de fosfolípidos,
principalmente una apolipoproteina plasmática:
glucoproteína Iβ2 (β2GPI, β2 glycoprotein I) y protrombina.
• Positividad de anticuerpos antifosfolípido (AAF),
• Y , otros anticuerpos llamados anticoagulante lúpico (LA)
prolonga los tiempos de coagulación in vitro que no se
corrige al agregar plasma normal al sistema de detección.
• Se caracteriza por trombosis venosa o arterial repetitiva,
complicaciones del embarazo, las manifestaciones
dependerá del tamaño y la ubicación del coágulo
sanguíneo.
 Síndrome antifosfolipídico

• En venas de las piernas originan la «trombosis venosa

profunda». Asimismo, se producen coágulos sanguíneos en
riñones, pulmones o cerebro.
• En el cerebro puede provocar un accidente cerebrovascular.
• Durante el embarazo pueden provocar aborto espontáneo y
muerte fetal recurrente o nacimientos prematuros debidos a
preeclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria.
 Síndrome antifosfolipídico (APS)

Clasificación :
• Primario. Aparece solo
• Secundario. Aparece con otras enfermedades
autoinmunitarias; LES, arteritis de la temporal,
pacientes HIV positivos…….
• Letal. De evolución rápida afectando 3 o más
órganos, tejidos o sistemas. La clínica está dada por
una enfermedad microvascular oclusiva que afecta
riñones, hígado, SNC, corazón, pulmón y piel.
 Epidemiología
• Incidencia y prevalencia ¿?
• Se han detectado AAF entre el 1 a 5% de personas sanas y la prevalencia
aumenta con la edad.
• Incidencia: 5 casos nuevos / 100,000 habitantes / año y
• Prevalencia en 40- 50 casos / 100,000 habitantes.
• Más frecuente en mujeres que hombres (relación 4:1)
• Se presenta en todas las edades, con edad media entre 20 y 40 años.
• En menores de 15 años el SAF pediátrico (SAF-p) es muy raro. Un 3% de los
pacientes desarrollarán la enfermedad.
• El SAF primario y el asociado a otras enfermedades autoinmunitarias
ocurren en los niños con una frecuencia similar, siendo el lupus eritematoso
sistémico (LES)/lupus-like la enfermedad autoinmunitaria que con mayor
frecuencia se asocia a SAF-p (33%). El 21% de los niños con un SAF primario
progresan a un LES o síndrome lupus-like.
• En pacientes con artritis idiopática juvenil (AIJ) la prevalencia de APL varía
del 7 al 53%; sin embargo, es muy rara la trombosis como complicación.
 Anticuerpos Antifosfolipídicos (aPL)
• Anticuerpos Antifosfolipídicos (aPL) más conocidos:
– los anticuerpos contra cardiolipina (AAC), (aCL), fosfolípido de carga
negativa, detectado por enzimoinmunoanálisis de adsorción (Elisa) y
– anticuerpos contra ß2GPI (ß2GPI), detectado por medio de ELISA, en
ausencia de PL
– anticoagulante lúpico (LA), detectado por técnicas de coagulación.
Constituye un grupo heterogéneo de anticuerpos contra las proteínas
que se unen a PL, principalmente β2GPI y protrombina. Los anticuerpos
contra LA elongan in vitro los tiempos de coagulación siguientes:
• Tiempo de tromboplastina Parcial activada (aPTT) tiempo de
coagulación con caolín (KCT) y prueba con veneno diluido de
serpiente de Russell (dRVVT)
– Anticuerpos contra complejos de fosfolípidos-colesterol detectados por
pruebas serológicas postivas falsas de sífilis (BFP-STS) y de la veneral
Disease Researrch Laboratory Tests (VDRL).
 Anticuerpos antifosfolípidos (aPL)

• 1990 se evidenció que los aFL se unen a los fosfolípidos aniónicos

en forma indirecta uniéndose primeramente a proteínas con alta
afinidad por los fosfolípidos.
• La proteína, se conoce como b2 glicoproteína I (b2GPI) y fue
reconocida como el principal antígeno de los aFL presentes en
pacientes con enfermedades autoinmunes.
• 1991, se demostró que la protrombina humana era el segundo
antígeno en importancia hacia el cual estaban dirigidos algunos
aFL.
• Luego se diseñaron ensayos inmunológicos para detectar
anticuerpos anti-b2GPI (ab2GPI) y anticuerpos anti-protrombina
(aPT).
 Familia de anticuerpos antifosfolípidos y su
prevalencia estimada en el síndrome
antifosfolípido (SAF).
Anticuerpo Incluido en los criterios del SAF Prevalencia (%)
Inhibidor lúpico Sí ~55
Anticardiolipina IgG/IgM Sí ~80
Anti-β2glicoproteina I IgG/IgM Sí ~40
Anticardiolipina IgA No 10-40
Anti-β2glicoproteína I IgA No 10-40
Anti-protrombina No ~30
Anti-fosfatidilserina/protrombina No ~50
Anti-fosfatidiletanolamina No ~50
Anti-fosfatidilserina No ~60
Anti-ácido fosfatídico No ~70
Anti-fosfatidilinositol No ~70
Anti-dominio I β2glicoproteína I No ~40
 Prevalencia de anticuerpos antifosfolipídicos
(AAF) en diferentes grupos poblacionales
Grupo Poblacional Estudiado Prevalencia De AAF (%)
• Lupus eritematoso sistémico (LES) 30 % - 40 %
• LES con osteonecrosis sintomática 73 % Grupo Poblacional Estudiado
• Morfea generalizada 70 % Prevalencia De AAF (%)
• Síndrome de Sjögren 11 % - 34 % • Adenocarcinoma de ovario 35 %
• Receptores de trasplante cardíaco 83 % • Linfomas no-Hodgkin 26 %
• Síndrome de Sneddon 42 %
• Personas asiáticas con neoplasias y
• Ángor inestable 45 %
trombosis 60,6 %
• Infarto de miocardio < 60 años 12 - 21 %
• Tratamiento neuroléptico 26 %
• Valvulopatías cardíacas inespecíficas 21 %
• Hipertensión pulmonar tromboembólica 20 %
• Sordera neurosensorial 27 %
• Hipertensión pulmonar primaria 10 % • Púrpura trombocitopénica idiopática
• Ictus encefálicos no seleccionados 6,8 % 29 %
• Ictus encefálicos en jóvenes 18 % - 46 % • Tromboembolismo venoso 3 - 17 %
• Insuficiencia renal terminal 19 % • Personas sanas mayores de 65 años
• Pacientes HIV positivos 59 % 7 - 12 %
• Hepatitis C 37 %
• Periodontitis crónica 16 % - 19 %
• Polimialgia reumática/Arteritis temporal 36 %
Antígenos contra los cuales van dirigidos los AAF

Fosfolípidos de carga negativa: Cofactores y otros antígenos:

• Cardiolipina • ß 2GPI
• Fosfatidilserina • Protrombina
• Fosfatidilcolina • Anexina V
• Fosfatidilinositol • Proteína C
• Fosfatidilglicerol • Proteína S
• Acido fosfatídico • Factor tisular
Fosfolípidos de carga neutra: • Factor XI
• Fosfatidiletanolamina • Trombomodulina
• LDL oxidada
• Kininógenos
• Sulfatidas
 Cardiolipina

• Fosfolípido de carga negativa

• Localización: membrana citoplasmática de las células humanas y
en la membrana interna de las mitocondrias.
• El ser humano sintetiza anticuerpos contra este lípido; y pueden
aparecer en el suero en el curso de enfermedades infecciosas
(sífilis) y neoplásicas o pueden ser inducidos por fármacos.
• En estos casos tienen títulos bajos, son de clase IgM y no se
asocian a ninguna complicación.
• En pacientes con autoanticuerpos de niveles moderados o altos
traen como consecuencia complicaciones vasculares graves,
persisten toda la vida y puede aparecer con una enfermedad
autoinmune como el Lupus Eritematoso Sistémico.
 Patogenia
• Etiología: Se desconoce que induce la producción de anticuerpos contra fosfolípidos que se fijan a
las proteínas.
• ¿Infecciones previas? parvovirus B19, citomegalovirus, virus varicela-zóster, infecciones
estreptocócicas y estafilocócicas, bacterias gram negativas y Mycoplasma pneumoniae.
• Los autoanticuerpos presentes en pacientes con SAF y detectados en ensayos de laboratorio
generalmente van dirigidos contra la ß2GPI y la protrombina.
• Mecanismos que incluyen la acción de los AAF sobre las siguientes dianas patogénicas:
a) las células endoteliales, inhibiendo producción de prostaciclina e induciendo la expresión de
moléculas de adhesión, citoquinas inflamatorias, endotelina-1, factor tisular, sustancias
procoagulantes y apoptosis celular;
b) las plaquetas, induciendo su activación y agregación;
c) inhibición de la fibrinolisis;
d) otros inhibidores de la coagulación (sistema trombina- trombomodulina - proteína C - proteína S -
antitrombina III);
e)la ß2GPI, cofactor que unido a la cardiolipina constituye el verdadero epítope sobre el que actúan los
AAC;
f) Otros cofactores y dianas (protrombina, kininógenos, factor XI, factor XII y LDL oxidadas);
g) El papel proaterogénico de los complejos LDL oxidadas/ß2GPI/autoanticuerpos al ser fagocitados
por los macrófagos
h) la placenta, donde los autoanticuerpos compiten con la anexina V (proteína anticoagulante) por su
unión a los fosfolípidos, generando el desarrollo de trombosis intraplacentarias.
• Todas estas alteraciones aislada o conjuntamente dan lugar a un estado de hipercoagulabilidad.
 Manifestaciones clínicas del síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos
Manifestaciones %
osteoarticulares Trombosis arterial y consecuencias %
Artralgias 39 Apoplejía 20
Artritis 27 Engrosamiento y disfunción de válv. 14
Manifestaciones Cardiacas, vegetaciones de Libman Sacks o
neurológicas de origen ambos
incierto
Episodio isquémico transitorio 11
Migraña 20
Epilepsia 7 Isquemia de miocardio (infarto o angina) o 10
trombosis en la derivación coronaria
Corea 1
Úlceras en M.I. gangrena de dedos o ambos 9
Ataxia cerebelosa 1
Trombosis arterial de extremidades 7
Mielopatía transversa 0.5
M. renales por otras 3 Trombosis de Arteria retiniana y amaurosis 7
causas ( trombosis de fugaz
vena o arteria renal o Isquemia de vísceras u órganos o necrosis 6
glomérulos, hiperplasia avascular de huesos
fibrosa de la íntima
Demencia por múltiples infartos 3
Manifestaciones clínicas del síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos
Trombosis venosas y Porcentaje
consecuencias Manifestaciones Porcentaje
fetales
Trombosis venosa 39
profunda Pérdida fetal 37
temprana (<10
Livedo reticular 24 semanas)
Embolia pulmonar 14 Pérdida fetal tardía 17
Tromboflebitis 12 (≥ 10 semanas)
superficial Parto prematuro 11
Trombosis en otros 11 entre los productos
sitios nacidos vivos
Manifestaciones Manifestaciones
hematológicas Obstétricas
Trombocitopenia 30 Preeclampsia 10
Anemia hemolítica 10 Eclampsia 4
autoinmunitaria
 Manifestaciones clínicas no trombóticas
asociadas al inicio del suceso trombótico
. Manifestación clínica N.º de pacientes % de pacientes
Alteraciones hematológicas 46 38
Síndrome de Evans 15 12
Trombocitopenia 10 8
Leucopenia/linfopenia 10 8
Anemia hemolítica autoinmune 9 7
Alteraciones hemorrágicas 2 2
Alteraciones de la piel 22 18
Livedo reticularis 7 6
Fenómeno de Raynaud 7 6
Úlceras cutáneas 4 3
Lesiones pseudovasculíticas 3 2
Urticaria crónica 1 1
Alteraciones neurológicas 19 16
Migraña/dolor de cabeza 8 7
Corea/atetosis 5 4
Epilepsia 4 3
Pseudotumor cerebri 1 1
Trastornos de la conducta 1 1

Fuente: Pediatrics. 2008;122:e1100-7.

 Diagnóstico

Considerar:
• Apoplejía en menores de 55
años de edad
• Complicaciones del embarazo
• Livedo reticularis
• Trombocitopenia
• Medir anticuerpos aPL
 Diagnóstico

CRITERIOS CLÍNICOS
• 1. Trombosis vascular: Uno o más episodios de trombosis arterial,
venosa o de pequeños vasos, en cualquier tejido u órgano.
Confirmada por estudios de imágenes, Doppler o histopatología,
excepto la trombosis venosa superficial. Para la confirmación
histopatológica, la trombosis debe estar presente sin evidencia
significativa de inflamación en la pared vascular.
• 2. Morbilidad obstétrica . Complicaciones del embarazo:
a) Una o más muertes con causa no documentada de un feto
morfológicamente normal durante o después de la décima
semana de gestación, o
 Diagnóstico

CRITERIOS CLÍNICOS
b) Uno o más nacimientos prematuros de un neonato
morfológicamente normal durante o antes de la semana 34 de
gestación debido a preeclampsia grave, eclampsia o
insuficiencia placentaria , o
c) Tres abortos espontáneos consecutivos, no explicados o más,
antes de la décima semana de gestación, habiendo excluido
anomalías anatómicas u hormonales en la madre y
alteraciones cromosómicas maternas y paternas.
 Diagnóstico
CRITERIOS DE LABORATORIO
1.Detección en suero de anticuerpos anticardiolipina de los
isotipos IgG, IgM o ambos, a títulos moderados o altos,
cuantificados en dos o más ocasiones con seis semanas de
diferencia, utilizando técnicas inmunoenzimáticas (ELISA)
estandarizadas.
2.Presencia de anticoagulante lúpico detectado en el plasma en
dos o más ocasiones con seis semanas de diferencia, utilizando
técnicas acordes con los lineamientos de la International
Society on Thrombosis and Hemostasis.

Diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos:

- presencia de por lo menos un criterio clínico y un criterio de
laboratorio.
 Diagnóstico diferencial

• Anemia hemolítica Coombs positiva

• Trombocitopenia
• Poliarteritis nodosa
• Crioglobulinemias
• Linfomas
• Ateroesclerosis
• Hipercolesterolemia
• Otras causas de trombofilia.
• Enfermedad de Behcet
 Tratamiento

Medidas generales
• Tratar todos los factores de riesgo vascular y
trombogénicos:
• hipertensión arterial, hiperlipidemias, diabetes,
obesidad, tabaquismo e inmovilización, así como evitar
los anticonceptivos orales, la terapia estrogénica
sustitutiva y los moduladores selectivos de los receptores
estrogénicos. Quizá, también se deba tener precaución
con el uso de inhibidores selectivos de COX-2
 Tratamiento
• Después de la primera crisis trombótica: Anticoagulantes orales
• Warfarina: de 2.5 a 3.5 en un intento de alcanzar la razón
Internacional Normalizada (0,2 mg/ kg/día). Sola o en combinación
con 80 mg de ácido acetilsalicílico al día.

Complicaciones de embarazo:
• Heparina con 80 mg. De ácido acetilsalicílico cada 24
horas.
• Evitar abortos:
• Concentrado inmunoglobulínico intravenoso 400mg/kpc/d
por 5 días
• Glucocorticoides son ineficaces
 Tratamiento
• Administrar 80 mg/d de AAS en pacientes con positividad de
SLE contra los anticuerpos aPL. Se evita trombosis.

En cuadros trombóticos repetición administrar concentrado

i8nmunoglobulínico intravenoso (IVIg) 400mg/Kpc/d por 5
días o
Anticuerpo monoclonal contra CD20 a dosis de 375mg/m2
por semana por 04 semanas.

En caso de trombocitopenia y síndrome de trombosis inducido por

heparina, administrar:
- inhibidores del factor X activado ligado a fosfolípidos
(fondaparinux) a dosis de 7.5mg por vía SC todos los días o
- Rivaroxabán 10mg/d.
 Tratamiento
• Si tomas anticoagulantes
– Ten especial cuidado para no lastimarte y prevenir el sangrado.
– Evita deportes de contacto u otras actividades que podrían causar
hematomas, lesiones o caídas.
– Usa cepillo de dientes blando e hilo dental encerado, afeitadora eléctrica.
– Ten cuidado cuando uses cuchillos, tijeras y otras herramientas afiladas.
• Pueden afectar la eficacia de los anticoagulantes.
- La vitamina K puede disminuir la eficacia de la warfarina, pero no la de otros
anticoagulantes. Comer pequeñas cantidades de alimentos ricos en
vitamina K podría no ser perjudicial; sin embargo, evita comer grandes
cantidades de aguacate, brócoli, coles de Bruselas, repollo, vegetales de
hoja y garbanzos.
– El jugo de arándanos rojos, el alcohol pueden aumentar el efecto
anticoagulante de la warfarina.
• Algunos analgésicos, antigripales, multivitamínicos de venta libre, así como el
ajo, el ginkgo y los productos de té verde, pueden tener una interacción
perjudicial con la warfarina.
• GRACIAS POR LA ATENCIÓN