UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO CLÍNICO INTEGRAL DEL SUR
ESCUELA DE MEDICINA

Endocarditis
Infecciosa
Prof(a). Zoraida Núñez
2017
 Contenido

• Definición
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Clasificación
• Manifestaciones clínicas
• Criterios diagnóstico
• Tratamiento
• Profilaxis
 DEFINICIÓN
• Infección microbiana del endocardio
• Afectación de estructuras cardiacas en
contacto con el flujo sanguíneo
• Incluye la infección endovascular de
grandes vasos y de cuerpos extraños
cardiacos.
 Vegetación es la
lesión característica
EPIDEMIOLOGÍA
 EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia: 3-10/100.000 pacientes/año
• Apenas 20% son diagnósticos definidos.
• Aumento de la proporción de casos
agudos (33%)
• Edad media actual: Mayores de 50
años(54%)
• Más frecuente en hombres: 1,7:1
FACTORES DE RIESGO

Pacientes con válvulas protésicas

Pacientes con episodios previos de E.I.
Cardiopatías congénitas
Cardiopatías congénitas cianógenas
Cardiopatías congénitas corregidas con prótesis
Cardiopatías congénitas corregidas con shunt residual
FACTORES DE RIESGO

Uso de drogas intravenosas

Diabetes mellitus
Inmunosupresión
Edad avanzada
Accesos vasculares prolongados
Fisiopatología
CLASIFICACIÓN
Tiempo de evolución
Localización
Agente etiológico
 TIEMPO DE EVOLUCIÓN

• Aguda: Sintomatología < 2 semanas

• Subaguda: Sintomatología >2 semanas,

Predisposición y localización

– VÁLVULA NATIVA
– SOBRE PRÓTESIS VALVULARES
– USUARIOS DE DROGAS
– SOBRE MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES
– NOSOCOMIAL
 Condiciones de moderado riesgo
- Ductus arteriosos persistentes no
corregidos.
- Comunicaciones interventriculares no
corregidas.
- Defectos septales auriculares no
corregidos
- - Válvula aórtica bicúspide.
- Prolapso valvular mitral con regurgitación
- Valvulopatía reumática mitral o aórtica.
- Miocardiopatía hipertrófica.
 Agente etiológio
Viridans group streptococci
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus (viridans, bovis, gallolyticus, )
• Enterococcus species

Grupo HACEK
• Haemophilus spp
• Actinobacillus actinomycetem comitans
• Cardiobacterium hominis
• Eikenella spp
• Kingella kingae

*Circulation. 1975;51:581–588 **Clin Infect Dis. 1997;24:669–

675 ***Clin Infect Dis. 1998;27:1451–1456
FUNDACION BARCELO FACULTAD DE
MEDICINA
FUNDACION BARCELO FACULTAD DE
MEDICINA
Micóticas: Cándida y Aspergillus

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE

MEDICINA
Manifestaciones
clínicas
 MANIFESTACIONES CLíNICAS
• CARDIACAS • EXTRACARDIACAS

– Insuficiencia cardiaca – Fiebre

– Soplos – Debilidad
– Cambios en soplos – Embolizaciones sépticas
previos – Insuficiencia Renal
– Trastornos de conducción – Insuficiencia hepática
– Anorexia
– Disminución de peso
– Hemorragias en piel
– Esplenomegalia
– Encefalopatía
MANCHAS DE JANEWAY
HEMORRAGIAS EN ASTILLA
NÓDULOS DE OSLER
HEMORRAGIAS
SUBCONJUNTIVALES
MANCHAS DE ROTH
 Embolismos periféricos
• Sintomáticos  11 - 43%
• Anatomopatológico  45 – 65 %
• EI derecha  pulmonares  66 – 75%

AUTOPSIAS 70% 62%

60%
49%
RIÑONES 60% 50%
40%
BAZO 44% 22%
30%
16% 13%
CEREBRO 40% 20%
10% 2% 1%
CORONARIAS 30% 0%
Cerebral

Esplenico

Renal

Pulmonar

Arterial

Coronario

Ocular
Rhys P Beynon; BMJ 2006; 333:334 – 9
 Aneurismas Micóticos
• 2 – 10% de pacientes • El riesgo de ruptura
disminuye con el
• 1- 5% de casos tratamiento ATB
Cerebrales. • Si no hay fugas 
• Riesgo de muerte 60% vigilancia
• 80% sin ruptura • Qx ante toda lesión que
• Signos premonitorios: ↑ tamaño o fugas
– Déficit focales • Evitar uso ACO
– Cefalea persistente • Se recomienda la
– Deterioro neurológico reseción de los AM
inexplicable persistentes luego de
– Irritación meníngea antibioticoterapia
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Diagnóstico microbiológico
Diagnóstico histopatológico
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Hemocultivo
• Ecocardiograma
• Laboratorio general
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax
 Diagnóstico
Criterios de Duke Modificados
 Criterios mayores
• A. Hemocultivos positivos para
Endocarditis Infecciosa

• B. Evidencia de compromiso
endocárdico

2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
doi:10.1093/eurheartj/ehv319
 Criterios mayores de Duke
A. Hemocultivos positivos para Endocarditis Infecciosa
1.- Microorganismos típicos compatibles con EI en al menos 2
hemocultivos

2.- Microorganismos compatibles con EI en hemocultivos

persistentemente positivos definidos como:
2 muestras de hemocultivos positivos tomados en forma
separada por >12 horas
La totalidad de tres, o la mayoría de cuatro o más hemocultivos
separados siempre que entre el primero y el último haya al
menos una hora

3.- Hemocultivo o serologia (+) para Coxiella burnetti

Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.

Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
 Criterios mayores de Duke
B. Evidencia de compromiso endocárdico

• 1- Ecocardiograma positivo para EI definido

como:
• Vegetación
• Abscesos
• Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica

• 2- Nuevo soplo o empeoramiento

Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.
Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
 Criterios Menores:
• Cardiopatía predisponente o uso de drogas
vía parenteral
• Fiebre: temperatura > 38,0° C (100,4° F)
• Fenómenos vasculares:
• Fenómenos inmunológicos:
• Evidencia microbiológica
• Ecocardiograma:

Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.

Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
 DIAGNÓSTICO:
Endocarditis definitiva
– Criterios patológicos:
• M.O. en el cultivo o examen AP de una
vegetación, embolo periférico o absceso
intracardiaco.
• Lesiones patológicas: vegetación o absceso
intracardiaco confirmado por AP, en los que
se documenta EI activa

– Criterios clínicos:
• 2 mayores
• 1 mayor + 3 menores
• 5 criterios menores
Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.
Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
 DIAGNÓSTICO:
Endocarditis posible

– 1 mayor + 1 menor
– 3 menores

Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.

Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
 DIAGNÓSTICO:
Endocarditis rechazada
– Diagnóstico alternativo
– Resolución con  4 días de tto antibiótico
– Ausencia de evidencia patológica de EI en
cirugía o necropsia tras  4 días de tto
antibiótico
– No reúne criterios de EI posible

Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.

Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
ENDOCARDITIS CON
HEMOCULTIVOS NEGATIVOS
1) Administración previa de antibióticos.
2) Endocarditis mural:
Defectos septales ventriculares, post-infarto de miocardio
marcapasos.
3) Crecimiento lento de microorganismos:
HACEK, micóticas, parásitos, virus
4) Endocarditis derechas subagudas
5) Desconocimiento del laboratorio:
Descarte precoz de la muestra, consideración de un patógeno
infrecuente como contaminante.
PREVENCIÓN/PROFILAXIS
 CONDICIONES CARDIACAS DE RIESGO

 PROCEDIMIENTOS MÉDICOS RIESGO

 Medidas generales preventivas

1. Higiene dental y cutánea

2. Desinfección de heridas
3. Tratamiento de infecciones bacterianas
4. Evitar la automedicación
5. Evitar uso de tatuajes y piercings
6. Uso limitado de catéteres y procedimientos
invasivos
La mejor intervención es la
salud oral óptima
 Profilaxis
Condiciones cardiacas de alto riesgo
1. Prótesis valvulares mecánicas, bioprótesis y homoinjertos

2. Endocarditis previa

3. Cardiopatías congénitas cianógenas

4. Cardiopatías congénitas corregidas: 6 meses

postoperatorio

5. Cardiopatías congénitas corregidas con

shunt/insuficiencia valvular residual: de por vida

6. Receptores de trasplante cardiaco con valvulopatía

 PROCEDIMIENTOS DE RIESGO:

• Dentales:
– Todos los procedimientos dentales que involucren
manipulación del tejido gingival o de la región periapical de
los dientes o perforación de la mucosa oral
• Respiratorio:
– Procedimientos que precisen incisión o biopsia de la mucosa
respiratoria, drenaje de abscesos o empiema.
• Genito-urinario:
– Pacientes con ITU o colonización por enterococo.

Circulation 2007;116;1736-1754;
 Profilaxis
SITUACIÓN ANTIBIÓTICO DOSIS ÚNICA 30-60 MIN
ANTES DEL PROCEDIMIENTO
ADULTOS NIÑOS
NO ALÉRGICOS A AMOXACILINA O 2 GR ORAL O IV 50 mg/Kg VO/IV
PNC AMPICILINA
ALÉRGICOS A PNC CLINDAMICINA 600 mg ORAL O IV 20 mg/Kg VO/IV

Alternativamente:
cefalexina 2 g i.v. para adultos o 50 mg / kg i.v. para los niños
cefazolina o ceftriaxona 1 g i.v. para adultos o 50 mg / kg i.v. para los niños.
Las cefalosporinas no debe utilizarse en pacientes con anafilaxia, angioedema, o
urticaria después de la ingesta de la penicilina o ampicilina debido a la sensibilidad
cruzada.
 PROFILAXIS ANTIBIOTICA
CIRUGIA CARDIACA Cefazolina 2gr ev o Vancomicina +
VALVULAR cefuroxima 2 gr ev gentamicina o
cefazolina

AHA, 2007
 PROFILAXIS NO INDICADA
• DEFECTO ATRIAL SEPTAL AISLADO.
• CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS CORREGIDAS, MAS 6
MESES.
• PROLAPSO DE VÁLVULA MITRAL
• SOPLOS INOCENTES
• ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR/COLONOSCOPIA
• CESÁREA/PARTO
• CITOSCOPIA
• IOT
 TRATAMIENTO
• Antibióticos bactericidas
• Tratamiento de las complicaciones
• Quirúrgico
 TRATAMIENTO EMPÍRICO
EI IZQUIERDA PNC 3-6 Mill uds c/4hrs + Ceftriaxone 2gr/dia +
gentamicina (1- gentamicina
SUBAGUDA 1.5mg/kg/cada 8hrs)
EI IZQUIERDA Vancomicina 30mg/kg/dia Ampicilina (2gr cada 4hs) +
+ gentamicina cloxacilina (2gr cada 4hs)
AGUDA + gentamicina
EI DERECHA cloxacilina (2gr cada 4hs) Vancomicina 30mg/kg/dia
+ gentamicina + gentamicina

EI PROTESICA Vancomicina 30mg/kg/dia Ciprofloxacina 750mg cada

+ gentamicina + 12 + rifampicina 600mg –
PRECOZ rifampicina 600mg vo/dia 900mg vo/dia

EI PROTESICA Vancomicina 30mg/kg/dia PNC 3-6 Mill uds c/4hrs +

+ gentamicina gentamicina (1-
TARDIA 1.5mg/kg/cada 8hrs)
DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA. DIC
2010
 TRATAMIENTO ESPECIFICO
MICROORGANISMO PAUTA DE ELECCIÓN ALERGIA A PNC

S. Aureus o Meticilin sensible: Meticilin resistente: Cefazolina 6g/ 3

epidermidis sobre Cloxacilina 12gr en 6 Vancomicina dosis + gentamicina
vavula nativa dosis + gentamicina 30mg/kg/dia ///////
Ciprofloxacina
750mg cada 12 +
rifampicina 600mg –
vo/dia

S. Aureus o Meticilin sensible: Meticilin resistente: igual

epidermidis sobre Cloxacilina 12gr en 6 Vancomicina
vavula protesica u dosis + gentamicina 30mg/kg/dia +
otro cuerpo extraño + rifampicina 900mg
rifampicina 900mg vo/dia +
vo/dia gentamicina
HACEK Ceftriaxone 2gr/dia ampicilina 12 gr en Ciprofloxacina
6 dosis 800mg A 1000
DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS PARA EL TRATAMIENTO DE
LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA. DIC 2010
mg/24hrs
 TRATAMIENTO ESPECIFICO
MICROORGANISMO PAUTA DE ALTERNATIVA ALERGIA A PNC
ELECCIÓN

S. viridans o bovis PNC 12 - 18Mill uds Ceftriaxone 2gr/dia + Vancomicina

sensibles a PNC 24hrs + gentamicina gentamicina 30mg/kg/dia
CMI < 0.12 (1-1.5mg/kg/cada
8hrs)
S. viridans o bovis PNC 18 - 24 Mill uds Ceftriaxone 2gr/dia + Vancomicina
sensibilidad 24hrs + gentamicina gentamicina 30mg/kg/dia
intermedia a PNC (1-1.5mg/kg/cada
8hrs
CMI > 0.12

Enterococos o S. PNC 24Mill uds 24hrs Ceftriaxone 2gr/dia + Vancomicina

viridans resistentes , o ampicilina 12 gr gentamicina 30mg/kg/dia
a la PNC en 6 dosis +
gentamicina (1-
1.5mg/kg/cada 8hrs
DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS PARA EL TRATAMIENTO DE
LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA. DIC 2010
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
Criterios absolutos
• Fallo cardiaco progresivo e EI aórtica
• Fallo cardiaco completo o rápidamente progresivo en
localización mitral
• Episodios embólicos múltiples
• Bacteriemia persistente
• Desarrollo de BAV o BRI
• Pericarditis purulenta
• Dehiscencia protésica
• Obstrucción valvular
• Recidiva
• EI por hongos