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Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.

Medicina Interna
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Ya hemorragia digestiva "alta" (HDA) severa
constituye una situación de particular
gravedad que se presenta en la Guardia
Médica y moviliza fuertemente los recursos
del área de Emergencia y de Cuidados
Intensivos.
Su causa más frecuente (cerca del 50% de
los casos) es la úlcera péptica
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 úlcera péptica
 várices esofágicas o gástricas
 lesiones de Mallory eiss
 angiomas
 tumores
 malformación de Dieulafoy
 esofagitis
 erosiones gastroduodenales
Ya endoscopía es el procedimiento de elección en
este cuadro debido a su precisión diagnóstica, su
baja tasa de complicación y a la posibilidad de
realizar terapéuticas hemostáticas.
Su utilización permite diagnosticar la causa de
sangrado en más del 90% de los pacientes.
Si bien la mayor parte de los mismos evolucionan
favorablemente, aproximadamente un 25% de los
casos pueden continuar con el sangrado ó presentar
episodios recurrentes que requieren terapéuticas
adicionales (endoscópicas ó quirúrgicas).
Asimismo, la endoscopía es importante
por identificar en las lesiones ulcerosas
diferentes estigmas de elevado valor
pronóstico en cuanto a la predicción de
resangrado.
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Independientemente de la terapéutica endoscópica
utilizada, la evolución de una paciente con HDA
severa es determinada por la situación clínica y la
estabilidad hemodinámica (Tabla ).
El análisis del estado clínico general y de los
parámetros hemodinámicos es utilizado para
determinar si los pacientes deben ser internados ó
pueden ser tratados ambulatoriamente
Se recomienda un enfoque interdisciplinario
para el cuidado, diagnóstico y tratamiento del
paciente con HDA severa.
El equipo debe incluir un médico de atención
primaria, un gastroenterólogoendoscopista,
un cirujano general y un adecuado apoyo de
enfermería.
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" Edad (mayor de 60 años);

" Patología médica o quirúrgica severa;
" Hipotensión persistente o shock;
" Hematoquezia severa;
" Hematemesis o sangre "fresca" en sonda nasogástrica (SNG);
" Transfusión de 6 o más unidades de GR;
" Hemorragia de inicio intrahospitalario;
" Coagulopatía o alteración severa de la función plaquetaria;
" Resangrado de la misma lesión durante la hospitalización.


 
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Existen numerosas consideraciones en la indicación del momento
correcto para efectuar una endoscopía de emergencia:

‰ Resucitación rápida y adecuada para revertir shock, hipotensión ortostática

ó hipovolemia severa;

‰ Iniciación de tratamiento médico para situaciones clínicas graves tales

como coagulopatías, arritmias o hipoxia;

‰ Disponibilidad de monitoreo permanente, asistentes de endoscopia

calificados, endoscopios y accesorios; y

‰ Consideraciones sobre actividad del sangrado digestivo (taquicardia,

sangre fresca por SNG ó hematoquezia).
Yos factores mencionados pueden dificultar el
diagnóstico y los procedimientos terapéuticos,
particularmente si no se puede realizar una
adecuada sedación consciente.
De este modo, situaciones como se evidencian en
pacientes con HDA menos severa (menor pérdida de
volumen, sin hipotensión ortostática y anemia
moderada) y sin enfermedades concomitantes
significativas (cirrosis, coagulopatías ó enfermedades
cardíacas, hepáticas o pulmonares), pueden
determinar que el estudio endoscópico pueda
programarse con mayor tranquilidad.
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‰ " Proteger la vía aérea;
‰ " Continuar la resucitación y monitoreo;
‰ " Corregir coagulopatías;
‰ " Utilizar videoendoscopio de 2 canales ("lavado"
y aspiración);
‰ " Disponer de inyectores, dispositivos de
termocoagulación, "clips" ú otros elementos de
utilidad terapéutica.
Como guías para la terapéutica endoscópica se utilizan los
estigmas de úlceras hemorrágicas.
Yos siguientes estigmas deben ser tratados endoscópicamente:
‰ sangrado arterial activo,
‰ vaso visible no sangrante
‰ coágulo adherente no sangrante.

Diferentes estudios randomizados han demostrado una mejor

evolución de aquellos pacientes que reciben terapéuticas
endoscópicas (termocoagulación mono ó bipolar, inyección de
esclerosantes ó la combinación de ambos
procedimientos) frente a quienes son tratados médicamente
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Yos pacientes con úlceras duodenales no sangrantes
con vaso visible ó que presentan sangrado activo
presentan una elevada tasa de resangrado (43% y
55% de los casos, respectivamente) y una
importante morbimortalidad.
En caso de no recibir un adecuado tratamiento
endoscópico, cerca del 30% de estos pacientes
llegan a requerir cirugía.
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Yos siguientes estigmas no deben ser
tratados endoscópicamente:
‰ "manchas" planas, escaras (negras o grises)
‰ y úlceras de "base limpia".
Esta recomendación se apoya en que
diferentes estudios randomizados no han
demostrado una mejoría significativa sobre la
terapéutica médica
Dado que la mayor parte de los pacientes con
úlceras hemorrágicas comienzan a sangrar antes de
ser hospitalizados, la endoscopía identifica
generalmente la presencia de estigmas menores.
Por el contrario, aquellos pacientes cuya hemorragia
se inicia luego de haber permanecido internados por
cirugías ó por otras patologías no GI, presentan con
mayor frecuencia estigmas más severos en úlceras
hemorrágicas y requieren terapéutica endoscópica.
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Ya administración aguda de IBP en dosis altas ha
demostrado proveer beneficios terapéuticos
adicionales en pacientes en quienes se realizó
hemostasia endoscópica por úlceras sangrantes;
asimismo la relación costo/beneficio parece ser
positiva. Yas dosis utilizadas son de 80 mg en bolo
seguido por 8 mg/hora durante los primeros 3 días
de tratamiento.
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Además de orientar sobre el sitio de
sangrado, la colocación de una SNG y
el "lavado" de la cavidad gástrica a
través de la misma permite realizar una
endoscopia más segura (menor riesgo
de broncoaspiración) y con mayores
posibilidades de visualizar
correctamente la mucosa digestiva
"alta".
Diferentes estudios indican que
hematoquezia puede ser observada en
aproximadamente el 5% de pacientes que
sufren úlceras gastroduodenales sangrantes.
Debe destacarse que este síntoma es
indicativo de una significativa severidad
clínica desde que su presencia sugiere la
pérdida digestiva de al menos 1 litro de
sangre en el tubo digestivo "alto".
Ya colocación de una SNG permite
determinar si el origen de la
hematoquezia es una HDAA. Al analizar
una serie consecutiva de 100 pacientes
con hematoquezia severa, se encontró
que 11% de los casos tenían como
causa una lesión del "tracto digestivo
superior".
 
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Una mujer de 58 años concurre al servicio de Guardia por presentar
una significativa hematoquezia durante las últimas 24 horas. No refiere
hematemesis ni dolor abdominal.

Manifiesta sentir mareos, sudoración y palpitaciones. Al examen físico

se presenta hipotensa (80/50) y taquicárdica (130 pulsaciones por
minuto) con descenso de la presión arterial e incremento de la
frecuencia cardíaca frente al ortostatismo; el examen del abdomen es
normal.

Ya paciente había recibido diclofenac por vía oral durante los últimos
10 días debido a una lumbalgia que sufre periódicamente y que le
ocasiona limitaciones en sus actividades. Refiere como antecedente de
enfermedad actual el haber presentado una úlcera duodenal a los 39
años, cuyo diagnóstico fue realizado por una seriada gastroduodenal.
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CASO CYINICO
Paciente de 48 años, sexo femenino, que concurre a la Guardia
Médica por presentar melena de 36 hs de evolución, sin
referencias de inestabilidad hemodinámica (mareos, sudoración
ó palpitaciones).
No presentó náuseas, vómitos ó hematemesis.
Durante las últimas 2 semanas refiere una molestia epigástrica,
diurna, postprandial no acompañada de pirosis ni otro síntoma
de acidez.
Como antecedentes de la enfermedad actuales, la paciente
había presentado, a los 25 años, un cuadro doloroso epigástrico
que determinó la realización de una seriada esófagogastro
duodenal cuyos resultados habrían sido compatibles con
"gastritis"; en esa oportunidad, recibió medicación antiácida
durante varias semanas experimentando alivio sintomático.
Como antecedentes personales refiere fumar
aproximadamente 15 cigarrillos por día, beber vino
en forma moderada (25 cc por día) y recibir ácido
acetil salicílico (AAS) en dosis de antiagregación
plaquetaria (100 mg por día) luego de presentar un
episodio de arritmia cardíaca, dos años antes de la
consulta actual.
Asimismo, recibe diariamente calcio y alendronato
por vía oral desde que se le efectuó el diagnóstico de
osteoporosis.
Entre sus antecedentes familiares, refiere que su
padre presenta una enfermedad úlceropéptica
desde su juventud.
Uno de los factores de riesgo más significativos para el
desarrollo de lesiones mucosas gastroduodenales es el
consumo de antiinflamatorios no esteroideos, entre los que se
cuentan la aspirina.
Ha quedado demostrado que la administración de AAS, aún en
bajas dosis (antitrombóticas) determina un incremento
significativo del riesgo de sangrado digestivo gastroduodenal.
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Ya evaluación de un paciente con HAD debe
focalizarse inicialmente en el estado
hemodinámico y, en particular, en
documentar la presencia de cambios
ortostáticos del pulso y de la presión arterial;
debe destacarse que la hipotensión postural
implica una depleción de volumen
significativa (al menos, 15%) y constituye un
dato predictivo de mal pronóstico.
Ya endoscopia debería ser considerada
como el estudio de elección en un
paciente con HDA por su elevada
sensibilidad diagnóstica de la causa de
la misma así como la posibilidad de
efectuar tratamientos hemostáticos
Yos pacientes con úlceras de "base limpia" como
causa de HDA presentan una tasa de resangrado
muy baja (0% 2%) y no requieren una intervención
terapéutica para limitar el cuadro ó evitar la
recurrencia del episodio.
Si no existieran otras causas para permanecer
hospitalizados, los pacientes con lesiones como la
mencionada pueden ser "dados de alta" durante el
primer día de hospitalización luego de estabilizar la
situación clínica del paciente e instituir una
terapéutica para la úlcera.

 
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Ya hemorragia digestiva alta aguda (HDAA) es una
de las situaciones de emergencia más frecuente de
la práctica clínica y gastroenterológica.
Esta patología determina aproximadamente 350.000
internaciones anuales en los Estados Unidos y
conlleva una mortalidad cercana al 10%.
Su prevalencia es elevada en individuos de edad
avanzada y el compromiso clínico presenta un
espectro que va desde cuadros leves hasta
situaciones de tal severidad que ponen en riesgo la
vida del paciente.
Yas medidas "clásicas" en HDAA han incluido la
internación de todos los pacientes, aún de aquellos
no complicados quienes llegan a permanecer
hospitalizados durante varios días.
Recientes investigaciones han aportado evidencias
para una correcta selección de aquellos individuos
que pueden ser tratados ambulatoriamente. guías
para una realimentación precoz y en caso de
requerirse internación, medidas que favorezcan una
estadía hospitalaria más corta.
En este sentido, se detallan a continuación algunos
de los factores que se relacionan con mayor
posibilidad de resangrado y peor pronóstico.


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Ya realización de un estudio endoscópico "alto"
precoz es parte esencial para una guía práctica del
manejo de pacientes con HDA, particularmente si se
tiene el objetivo de reducir costos.
Ya endoscopia es de una elevada utilidad diagnóstica
(identificación de sitio, causa y tipo de sangrado) y
terapéutica (utilización de técnicas hemostáticas).
Ya implementación del tratamiento endoscópico ha
permitido una significativa reducción de las
recurrencias, del requerimiento de transfusiones
sanguíneas ó de cirugías y de la mortalidad.
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‰ A partir de los resultados de diferentes estudios se ha propuesto
que los pacientes con úlceras de base limpia o con lesiones de
Mallory eiss no sangrantes pueden ser realimentados
inmediatamente luego de ser estabilizados clínicamente.
Por el contrario, debe considerarse que aquellos pacientes con
lesiones ulcerosas endoscópicas asociadas a un alto riesgo de
resangrado requieren generalmente la realización de una nueva
endoscopia.
‰ En estos casos la presencia de alimentos en la cavidad gástrica
puede dificultar el procedimiento.
‰ Por lo tanto, es razonable demorar la realimentación con sólidos
por 1 ó 2 días en estos pacientes, particularmente aquellos que
son sometidos a terapéuticas hemostáticas.
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‰ Yos hallazgos endoscópicos permiten evaluar el riesgo de
resangrado en pacientes que ingresan por úlceras
sangrantes.
‰ Diferentes estudios sustentan la recomendación de otorgar
el alta a aquellos pacientes con úlceras de base limpia
inmediatamente luego de la endoscopia.
‰ En el caso individuos con lesiones de "alto riesgo",
particularmente si son tratados endoscópicamente, se
sugiere que deben permanecer internados durante 3 ó 4
días.
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‰ Numerosas publicaciones han presentado guías
prácticas para determinar el riesgo de un alta
precoz de pacientes con HDAA, basadas en
aspectos clínicos, endoscópicos y de laboratorio.
‰ Estas guías se han basado en la evaluación de
los factores de riesgo de manera cualitativa ó
cuantitativa (índice numérico de riesgo).
Hay y col. desarrollaron un sistema basado en indicadores
numéricos de riesgo mediante el análisis de cuatro variables:
‰ hemodinámicas;
‰ lapso transcurrido entre inicio de los síntomas e internación;
‰ enfermedades asociadas
‰ y hallazgos endoscópicos.
Su utilización en el hospital universitario CedarsSinai de Yos
Angeles permitió reducir significativamente los días de
internación (4.6 días vs. 2.9 días; p<0.001);
asimismo, la endoscopia precoz demostró ser la variable
independiente más importante en predecir el acortamiento de
los días de internación para pacientes de bajo riesgo.
Ya endoscopía urgente es esencial en estos
casos ya que es indispensable para decidir la
externación de pacientes sin evidencias
endoscópicas de riesgo.
Aquellos individuos que no son
hospitalizados (aproximadamente 25% de los
pacientes que se presentan con HDAA), se
les recomienda que sigan una dieta usual
para estas situaciones, se les administra
tratamiento específico y se coordina su
seguimiento.
CONCYUSIÓN
‰ Diferentes estudios han colaborado en la confección de guías
prácticas que determinan una clara reducción en los costos del
manejo de HDAA.
‰ Así se admite que numerosos pacientes pueden reiniciar una dieta
ordinaria inmediatamente luego de la endoscopia.
‰ Si bien se han postulado numerosos sistemas de "indicadores" de
riesgo que permiten acortar los días de internación ó identificar
pacientes que pueden ser tratados ambulatoriamente, los mismos
no han demostrado ser mejores que las opiniones de los
profesionales basadas en factores clínicos, endoscópicos y de
laboratorio.
‰ Ya endoscopia precoz es el procedimiento de mayor importancia
que permiten alcanzar estos objetivos y proveer un óptimo cuidado
médico.
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‰ Paciente de sexo masculino, 68 años, que presenta melena
de 48 horas de evolución.
‰ No refiere dolor abdominal, vómitos ni ardor epigástrico ó
retroesternal.
‰ El paciente ha sido sometido recientemente a una cirugía
traumatológica (reemplazo de rodilla) debido a patología
degenerativa (artrosis) luego de lo cual recibió naproxeno
(500 mg, 2 veces por día) durante las últimas 4 semanas.
‰ Esta medicación antiinflamatoria le produjo un efectivo alivio
sintomático
‰ Como otros antecedentes refiere haber presentado un
infarto agudo de miocardio hace 18 meses, a partir de lo
cual recibe 100 mg de aspirina (AAS) por día, warfarina
sódica y atorvastatin por dislipidemia que no responde a
medidas dietarias.
‰ No fuma pero bebe aproximadamente 500 cc de vino por
día.

‰ Al examen físico presenta una presión arterial de 150/85 y

frecuencia cardíaca de 72 por minuto.
‰ El examen abdominal no demuestra alteraciones
significativas
El antecedente de administración de anticoagulantes
determina efectivamente un incremento del riesgo de
sangrado digestivo gastrointestinal (opción a).
Asimismo, el alcohol se asocia con un riesgo 2 veces
mayor de presentación de sangrado digestivo al
compararse con una población control (opción b).
Por último, Se ha demostrado que la administración
concomitante de AAS y AINEs se asocia con un
riesgo entre 2 y 3 veces mayor de presentar
sangrado digestivo respecto a una población control
(opción c).
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Yuego de recibir un examen de laboratorio en el cual
se evidencia un leve descenso del nivel de GR (Hto.
actual: 34%; Hto. realizado 1 mes atrás: 39%) se
efectúa una videogastroduodenoscopia durante el
día de la consulta en la cual se evidencia una úlcera
localizada en la incisura angular gástrica, de un
diámetro aproximado de 0.8 cms. y base "limpia".
Se tomaron biopsias de la lesión ulcerosa así como
de mucosa antral con el objetivo de identificar
Helicobacter pylori (H. pylori).
Se decidió continuar el tratamiento por consultorios
externos.
A pesar de la sugerencia del Servicio
de Gastroenterología de discontinuar la
administración de naproxeno, ó al
menos, sustituirlo por acetaminofeno
(paracetamol), la recomendación del
Servicio de Traumatología fue la de
continuar con la administración de
naproxeno.
Tres estudios randomizados controlados
demostraron la mayor efectividad de IBP
(Yanzoprazol 15 ó 30 mg por día u Omeprazol, 20
mg por día) frente a ranitidina.
Asimismo, el omeprazol ha demostrado ser más
beneficioso que misoprostol en estas circunstancias.
Cabe destacar que la administración de IBP debe
prolongarse durante al menos 8 semanas en
situaciones de pacientes con úlceras gástricas ó
duodenales que deben continuar recibiendo AINEs.
El paciente evolucionó favorablemente; la melena
desapareció, su hematocrito fue normal en una
determinación efectuada 4 semanas luego del
episodio.
Yas biopsias de los bordes de la úlcera gástrica no
demostraron evidencias de malignidad y no se
constató la presencia de H. pylori.
Sin embargo, las recomendaciones del Servicio de
Cardiología y de Traumatología fueron las de
continuar con la administración de AAS y AINEs,
respectivamente
Ya tasa de sangrados GI en pacientes que deben
recibir AAS durante períodos prolongados es
semejante en quienes reciben dosis bajas ó
convencionales (Derry y col.).
Como se expresó anteriormente, nuestro paciente
debe continuar con la toma de dosis bajas de AAS
como profilaxis de eventos cardiovasculares y de
AINEs por su patología traumatológica.
Asimismo presenta un riesgo elevado de recurrencia
ulcerosa.
Este esquema profiláctico se basa en los
resultados de Graham y col.
Estos investigadores han presentado un
estudio realizado en 351 pacientes que
recibían crónicamente AINEs y en quienes la
administración concomitante de lanzoprazol
(15 mg ó 30 mg) fue tan efectiva como
misoprostol (200 mcg qid) en prevenir
recurrencias ulcerosas.
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existen algunos factores que 
  
incrementan el riesgo de
presentar complicaciones GI
asociadas con la
administración de AINEs.
Algunas de estas
circunstancias son
presentadas en la siguiente
tabla (Tabla1):
‰ Edad avanzada
‰ Terapéutica anticoagulante
‰ Administración
concomitante de
costicorteroides
‰ Dosis elevadas de AINEs
‰ Severidad de la patología
reumatológica (AR)
‰ Cardiopatía u otras
enfermedades
concomitantes
‰ Duración de la
administración de AINEs.
Debe destacarse que el consumo de ácido
acetil salicílico (AAS), aún en las dosis
utilizadas para la profilaxis de eventos
cardiovasculares, aumenta de manera
significativa el riesgo de hemorragia digestiva
alta (HDA).
De esta manera, el uso concomitante de
AINEs es un factor agravante adicional para
el desarrollo de sangrado digestivo en
pacientes que consumen AAS a bajas dosis.
Con el objetivo de disminuir el )
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riesgo de eventos GI asociados con
    
 
 
la administración de AINEs, se han ‰ ]tilizar, de ser posible, analgésicos
elaborado algunas estrategias que como acetaminofeno (paracetamol)
se presentan en la siguiente tabla ‰ Emplear las dosis de AINEs más
(Tabla 2): bajas y efectivas
‰ Al utilizar AINEs tradicionales,
considerar aquellas drogas con
menor riesgo potencial;
‰ ]tilizar inhibidores específicos de
COX-2 en pacientes con alto riesgo
clínico;
‰ ]tilizar coterapia GI (inhibidores de
la bomba de protones -IBP- ó
misoprostol) en:
‰ pacientes que reciben AINEs
tradicionales o AAS a baja dosis,
‰ pacientes que reciben inhibidores
de COX-2 con complicación GI
anterior.
Yos bloqueantes de los receptores H2,
administrados en dosis convencionales, no han
demostrado ser efectivos en reducir el riesgo de
úlceras gástricas y, por lo tanto, no deberían ser
utilizados en la profilaxis de las mismas.
Diferentes estudios endoscópicos han evidenciado
que los IBP (Yanzoprazol, Omeprazol) administrados
una vez por día ó misoprostol 200 ug, 4 veces por
día determinan una significativa disminución de la
aparición de úlceras gástricas y duodenales.
El uso de los inhibidores específicos de COX2 ha determinado una
disminución significativa de la ocurrencia de úlceras gastroduodenales
endoscópicas frente a aquellas relacionadas con la administración
crónica de AINEs tradicionales.
Diferentes estudios prospectivos han indicado asimismo que estos
nuevos fármacos reducen de manera significativa los eventos clínicos
GI, incluyendo HDA, comparados con los AINEs "clásicos".
Sin embargo, su uso se ve limitado por el elevado costo de los
mismos, aunque se considera que la relación costoefectividad de los
inhibidores de COX2 se halla incrementada en pacientes de "alto
riesgo".
Debe destacarse que estos individuos presentan tasas elevadas de
internaciones por eventos GI severos y utilizan
frecuentemente costosas coterapias profilácticas (IBP, misoprostol,
etc).
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Yos pacientes con bajo riesgo de eventos clínicos GI

podrían recibir AINEs tradicionales en tanto aquellos
con situaciones clínicas de "alto riesgo" se podrían
beneficiar con la administración de inhibidores
específicos de COX2.
Estos últimos, deberían recibir coterapia en el caso
de requerir AAS para la prevención de eventos
cardiovasculares.
Generalmente, se utilizan IBP (Yanzoprazol,
Omeprazol) dado que el misoprostol requiere varias
tomas diarias, origina diferentes efectos adversos GI
y no se halla disponible en nuestro medio como
monodroga
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‰ Si el paciente presenta alguna indicación para recibir una droga
antiinflamatoria, debemos preguntarnos si necesitará del efecto
analgésico ó del antiinflamatorio.
‰ Si este último no es requerido, se puede utilizar acetaminofeno
(paracetamol).
‰ Si se necesita el efecto antiinflamatorio, habrá que preguntarse si
existen factores de riesgo.
‰ Si no los hay, se pueden utilizar AINEs.
‰ Si, por el contrario, estos factores están presentes, debe
averiguarse si el paciente se hallaba bajo tratamiento con IBPs por
alguna otra patología del tracto GI "alto".
‰ Si el paciente no estuviese recibiendo IBPs, debe evaluarse su
administración, de acuerdo a la sintomatología del paciente.