EMBARAZO

ECTOPICO
 EMBARAZO ECTÓPICO

DEFINICION
IMPLANTACION ANORMAL DEL
EMBARAZO FUERA DE LA CAVIDAD
UTERINA
La palabra se deriva del término griego ektopos —fuera de lugar

SIEMPRE DEBEMOS
SOSPECHAR
• Embarazo
Heterotópicoó
combinado :
Presencia de un
embarazo ectópico y
de otro implantado
en la capa
endometrial del
útero.
 FRECUENCIA
• 0.5 a 1% de todos los embarazos
• Incidencia variable de 1 a 64 a 1 en 241
embarazos
• Índice de mortalidad de 3.8 por 10,000 casos
• Es Variable Según Estatus Económico.
• H. San Bartolome 1 Cada 767
• H. Rebagliati 1 Cada 553
• H. María Auxiliadora 1 Cada 156
• H. Cayetano Heredia 1 Cada 129
Incidencia aumenta:
• 1. Prevalencia cada vez mayor de infecciones de
transmisión sexual, en especial por Chlamydia trachomatis
(Centers for Disease Control and Prevention, 2007).
• 2. Identificación por medio del diagnóstico oportuno de
algunos embarazos ectópicos que de otra forma se
reabsorberían de manera espontánea.
• 3. Popularidad de los anticonceptivos que predisponen a
los embarazos ectópicos en caso de que fallen.
• 4. Técnicas de esterilización tubaria que, al fallar, aumentan
la probabilidad de un embarazo ectópico.
• 5. Tecnología de reproducción asistida.
• 6. Cirugía tubaria, incluida la salpingotomía para un
embarazo tubario y la tuboplastia para infecundidad.
 ETIOLOGIA
• Aproximadamente 50% sin causa aparente
• Dos teorías:
c. Factores que retrasan o evitan el paso del
huevo fecundado a la trompa de la cavidad
uterina: mecánicos, trastorno ciliar y
trastorno capa muscular de la trompa
d.Factores que incrementan la receptividad
del huevo por la mucosa de la trompa
 Etiología
Factores mecánicos
• Son los que impiden o retardan el pasaje del óvulo
fertilizado al interior de la cavidad uterina, entre ellos
están:
• La salpingitis especialmente la endosalpingitis
• Adherencias peritubarias: son secundarias a
infecciones posparto o posaborto, apendicitis o
endometriosis; causan retorcimiento de la trompa y
estrechamiento de la luz.
• Anormalidades del desarrollo de las trompas,
especialmente divertículos; orificios accesorios e
hipoplasias.
• Embarazo ectópico previo. La posibilidad de que ocurra otro
embarazo es del 7 al 15 % según diferentes autores.

• Operaciones previas de las trompas: sobre todo cirugía para

restablecer la permeabilidad.

• Los abortos múltiples inducidos: esto aumenta el riesgo al

aumentar la salpingitis.
• Tumores que deforman la trompa: como son los miomas
uterinos y los tumores anexos.
• Cesárea previa ha sido mencionada por algunos autores, para
otros no pareció haber un riesgo aumentado. Sin embargo en
la cistectomía del ovario si se ve incrementado el riesgo por la
retracción cicatrizal peritubaria
 Factores funcionales
• Migración externa del huevo: puede ocurrir en caso de
desarrollo anormal de los conductos de Müller, que da
como resultado un hemiútero con un cuerno uterino
rudimentario no comunicante.
• Reflujo menstrual: ha surgido como una causa aunque
hay pocos hechos que lo avalan.

• Alteraciones de la movilidad tubaria: consecuente con

cambios séricos en los niveles de estrógenos y
progesterona. Alteraciones de la actividad mioeléctrica
encargada de la actividad propulsora de la trompa de
Falopio.
• El hábito de fumar: aumenta el riesgo
relativo de 2,5 en comparación con las no
fumadoras porque el tabaquismo produce
alteraciones de la motilidad tubaria, de
la actividad ciliar y de la
implantación del blastocito, se relaciona
con la ingestión de nicotina.
• Empleo de anticonceptivos: los dispositivos
intrauterinos (DIU) impiden la implantación
con mayor eficacia en el útero que en la
trompa. El uso de altas dosis de estrógenos
solos posovulatorios para evitar el
embarazo "Píldora del día siguiente”.
 Alteraciones uterinas
El útero experimenta cambios :
Ablandamiento del segmento inferior
Aumento del tamaño .
El endometrio :
 se convierte en decidua en grado variable se
produce el fenómeno de Arias Stella( cambios de
las células: las células epiteliales están
agrandadas y sus núcleos hipertrofiados,
hipercromaticos, lobulares y de forma irregular,
existe perdida de la polaridad y los núcleos
anormales tienden a ocupar la porción luminal de las
células).
 Implantación del cigoto
El óvulo fertilizado:
 No se implanta sobre la superficie mucosa,
penetra en el espesor del epitelio alcanzando la
pared muscular en su periferia existe una
capsula de trofoblasto muy proliferativo que
invade y erosiona la muscularis túbarica, se
abren los vasos sanguíneos maternos ,
la sangre alcanza los espacios de tamaño
variable que se forman en el trofoblasto o entre
este y los tejidos vecinos sobre todo en la
serosa,se
rompe y sangra hacia la cavidad abdominal
 EMBARAZO ECTÓPICO

-Principal causa de muerte en Primer

Trimestre EE.UU (1992)
-De todas las muertes por emb. 9% por
Emb. ectópico

- Actualmente Dx mas temprano.

 97%

0.5%

0.03%

0.1%
 Localización

Manual CTO, ginecología y obstetricia; 6 edición; embarazo ectópico, paginas 41-42.

Triada de dolor, sangrado y masa anexial
presente en sólo 45%.
 CUADRO CLINICO
SINTOMAS
• DOLOR ABDOMINAL 90-100%
• AMENORREA 75-95%
• HEMORRAGIA VAGINAL 50-80%
• MAREO, SINCOPE 20-35%
• URGENCIA PARA DEFECAR 5-15%
• SINTOMAS GESTACIONALES 10-25%
• EXPULSION DE TEJIDO 5-10%
 CUADRO CLINICO

SIGNOS
• HIPERSENSIBILIDAD ANEXIAL 75-90%
• HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL 80-95%
• TUMOR ANEXIAL 20%
• CRECIMIENTO UTERINO 20-30%
• CAMBIOS ORTOSTATICOS 10-15%
 LOCALIZACION DE DOLOR
VARIABLE

Abdominal bajo 74%

Cuadrante bajo ipsilateral a ectopico 51%
Abdominal generalizado 13%
Hombro (Emb. Ectópico roto) 11%
Cuadrante bajo contra lateral a ectopico 9%
(cuerpo lúteo contra lateral)
Espalda 6%
Vaginal 0.9%
 CURSO CLINICO DEL
EMBARAZO ECTOPICO
1. Aborto tubario
2. Rotura tubaria
Ampular 7-12 sem
Istmico 5-7 sem
Intersticial > 12 sem
6. En el ligamento ancho
7. Retroceso espontaneo
8.Litopedion
 Complicaciones • Los ístmicos tienden a romperse
antes(6-8 SDG).

• Los ampulares se rompen mas tarde(8-12

SDG).
• Los intersticiales son los últimos en
romperse(12-16 SDG).

Obstetricia de Williams; cuningham, leveno, bloom, hauth, gilstrap, wenstrom; 22ª edición; editorial mc graw hill; capitulo 10, embarazo ectópico,
paginas 253-272.
 DIAGNOSTICO DEL
EMBARAZO ECTOPICO
• Historia clínica
• Signos y síntomas
• Examen pélvico
• Exámenes de rutina
• Beta HCG
• progesterona
• Ecografía
• Procedimientos quirúrgicos de ayuda
diagnostica: Laparoscopia, Laparotomia,
Culdocentesis, Colpotomia, EBA +D y C,
Histeroscopia
• Pasa inadvertido en el 70% de los
exámenes físicos de los casos de
amenorrea con leve dolor abdominal
• Una masa anexial palpable se detecta
en un tercio de los casos.
• El embrión suele morir antes de la
sexta semana de gestación.
¿ Cuales es el rol del US TV?
 Identificar el saco gestacional
 Identificar EE > 3.5cm
 Identificar actividad cardiaca anexial
• 20% de los embarazos ectópicos, útero
y anexos pueden ser normales en la
ecografía abdominal
“Aunque la posibilidad de un
embarazo ectopico es improbable,
no puede ser totalmente excluido”
 ¿Cuales son los hallazgos
ecográficos?
Útero
 Endometrio engrosado
 Diminutos quistes dentro de la decidua
 Seudosaco gestacional
 Endometrio decidualizado con pobre
vascular.
Anexos
 Asa redondeada parauterina de 1 -3 cm
 Área hipoecogenica rodeada de un anillo ecogenico
de tejido trofoblastico y estrato muscular
 Saco vitelino
 Estructura hipoecogénica excéntrica, rodeada de un
anillo de tejido ovárico
 Ectopias viables y cuerpo lúteo muestran un anillo
vascular rodeando un centro hipoecoico.
Peritoneo
 Liquido intraperitoneal(hemorragia, ruptura)
 Gran cantidad de liquido i. >>> Ruptura
 Uso de Doppler

• E. Ectópico baja resistencia similar a cuerpo

lúteo.
• Presencia de Flujo anormal puede
indicar EE, pero ausencia no descarta.
• Uso Doppler en E. Ectópico identifica tejido
no viable, manejo expectante.
 CULDOCENTESIS
• Es muy util para
diferenciar un EE
complicado
• Si esta complicado se
obtiene
hemoperitoneo cuya
característica es
sangre que no
coagula
 TRATAMIENTO

• EXPECTANTE
• QUIRURGICO
• MEDICO
Indicaciones para tratamiento
quirúrgico
• Paciente rechaza tratamiento medico
• EE > 3.5cm
• Evidencia US de rotura
• Diagnostico incierto
• Bloqueo tubárico anterior
• Contraindicación para terapia medica
 LAPAROSCOPIA
• Método de
diagnostico y
tratamiento de la
mayoría de casos de
EE
• 3-4% Falso Negativo
• 5% Falso Positivo
 LAPAROTOMÍA
 Consiste en la realización de una incisición transversal o
de Pfannenstiel o vertical (de línea media).
 Se realiza en aquellos casos en que las condiciones
generales de la paciente son críticas por la existencia de
un sangrado interno abundante, que no permite una
adecuada visualización por vía laparoscópica.
 Se presentan más molestias post-operatorias y la
paciente se manda a casa al cuarto o al quinto día de la
operación.
 Existe la posibilidad de que se requiera de una o varias
transfusiones de sangre y la recuperación puede ser más
lenta.
LEGRADO O ASPIRACIÓN DE LA CAVIDAD
UTERINA

Independientemente de la vía de
abordaje, sea por laparoscopía o
laparotomía, deberá completarse el
procedimiento con un legrado o aspiración
de la cavidad uterina.
El endometrio, que es la capa de tejido
que cubre la cara interna del útero, crece
como respuesta al estímulo hormonal del
propio embarazo, y de no extraerse dará
lugar a episodios de sangrado uterino
anormal.
 TRATAMIENTO MEDICO

• Hb >11gr.
• Leucocitos > de 3000 x cc.
• Plaquetas > 100,000 x cc.
• No historia de enfermedades hepáticas, renal o
úlcera péptica.
 CONTRAINDICACIONES
PARA TTO MEDICO
* Disfunción hepática, TGO del doble de
lo normal
* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL
* Ulcera péptica activa
* Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000,
plaquetas <100.000
* (Pobre cumplimiento de la paciente)
* Actividad cardiaca fetal
 TRATAMIENTO MEDICO
ESQUEMA DE TOVAR

DIA 1:
• Dosar B-HCG, ecografía, plaquetas, TGP,
TGO, Hgma, creatinina.
• Metrotexate: 1mg/Kg ó 50 mg/m|cuad. IM.

DIA 4:
• Ecografía, B-HCG debe disminuir en un 15%
de lo contrario administrar nueva dosis.
 TRATAMIENTO MEDICO
DIA 7:
• Repetir Hgma, Plaquetas, transaminasas.

• Repetir B-HCG, 2 veces por semana hasta

que niveles estén por debajo de 5 mlUI/ml.

• Ecografía en caso de dolor intenso o

descompensación hemodinámica.
TRATAMIENTO MEDICO

– 90% resolución con 1 dosis

– Más conveniente, menor eficacia,

mayor riesgo de persistencia
 TRATAMIENTO MEDICO
• Efectos adversos
– Dolor abdominal
– Supresión médula ósea
– Hepatotoxicidad
– Estomatitis
– Fibrosis pulmonar
– Alopecía
– Fotosensibilidad
 TRATAMIENTO MEDICO

• Agentes citotóxicos alternativos

– Prostaglandinas (EA: Edema pulmonar)
– Glucosa hiperosmolar
– Actinomicina D
– Mifepristona
– Cloruro potásico
 Manejo Expectante

• Asintomática o Sintomatología mínima.

• Paciente estable
• Masa anexial pequeña (< de 4cm.)
con hCG cayendo o estable.
• 25% de pacientes con E. Ectópico
completa requisitos 69 a 100%
EXITO
• Mayor costo, ansiedad de paciente.
 Fertilidad después de Emb.
Ectópico
• 6% de pacientes Tto. Qx. Se
embarazaron.
• Permeabilidad tubaria semejante con
Metrotexate y Laparoscopía.
• Tto. Expectante 86% se
embarazó.
Bibliografía

Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C.

Williams Obstetricia. 23rd ed. Mexico: McGrawHill; 2011.
Herruzo A, Miralles R, Montoya F, Ruiz J, De Pablo JL. Embarazo
Ectópico. In Documento de Consenso S.E.G.O.; 2016; Madrid. p.
34.
Sepilian V. MEDSCAPE. [Online].; 2017 [cited 2017 Diciembre 11.
Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/2041923-
overview#showall.