m
m


m 
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.
Medicina Interna
m

i Epidemiologia i Estratificación de
riesgo
i Etiologia
i Complicaciones
i Hallazgos clínicos
i Tratamiento
i Técnicas diagnosticas
i Prevención
m
m


m 

EPIDEMIOLOGÍA
   
m

i x Es el enemigo especial de la vejez. El anciano tiene

poca probabilidad de recuperación. Es tan fatal la
neumonía en este grupo que se le ha llamado el final
natural del hombre´
i Osler, W: Principles and Practice of Medicine. D. Apletpn New York, 1892.
 
m
i x En la edad avanzada, la neumonía puede ser
latente y comenzar sin escalofríos. La tos y la
expectoración son mínimas, los signos físicos mal
definidos y los síntomas constitucionales fuera de
proporción con la extención de la enfermedad
localà
i Osler, W: Principles and Practice of Medicine. D. Apletpn New York,
1892.
   
m
i En Lancet, en 1937 se describe
mortalidad en Neumonía del 30 al
97 %, dependiendo de la población
afectada.
 
m
i 6SA:
i 6a. Causa de muerte en 6SA.
i 1a. Causa de muerte en enfermedades
infecciosas en 6SA
   
m
i Enfermedad común y seria a pesar de los
antibióticos y vacunas
i 20% requieren admisión hospitalaria
i La Incidencia es 170 (por 10,000) y se incrementa
con la edad, con una incidencia de 280 para los
de 65 años de edad o mayores
i El costo anual del tratamiento fué de $9.7 billones
(1994) ; 92 % pacientes internados
   
m
i La mortalidad de pacientes internos es de 1-
1- 5 % ,
la cual aumenta hasta 25 %, o más si necesitan
ingreso a 6CI
i Organismos recientemente identificados y
previamente no reconocidos están emergiendo
i Paralelamente al mejoramiento en nuestro
armamento de antibióticos, los mecanismos de
resistencia bacteriana han evolucionado
   
m
i La neumonía es la infección que causa mayor número de
muertes en el mundo, incluida España.
i La neumonía adquirida en la comunidad o fuera del hospital
afecta a una media de 1,6-
1,6-1,8 episodios por cada mil
habitantes al año, y es más frecuente en hombres en época
invernal.
i El porcentaje de pacientes que ingresan por NAC oscila entre
el 22 y el 61%.
i 6n 9% de estos pacientes requieren ingreso en la 6nidad de
Cuidados Intensivos (6CI).
i La mortalidad en estos casos alcanza el 37%, lo que sólo
ocurre en el 2% de los tratados de forma ambulatoria.
i En la Comunidad Valenciana 9.288 personas que padecían
neumonía en 2003 requirieron ser hospitalizadas, de las que
1.019 fallecieron, el 11% de los enfermos.
 
m
i Más frecuente que la Nosocomial y la del
paciente Inmunosuprimido.
i Pacientes en edad avanzada.
i Aumento de Incidencia con cambios de
estación.
 
m
i Agravada por enfermedades subyacentes
como la Cardiovascular, Diabetes, EPOC,
Cáncer y Alcoholismo.
i Pero debemos recordar que cualquier
persona puede desarrollar NAC
 
m
i Los principales factores de riesgo para el
desarrollo de una Neumonía Adquirida en
la Comunidad son:
i Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/ día)
i Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías,
cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias,
EPOC)
i Malnutrición
i Demencia
i Edad avanzada
i Esplenectomía Neumonías Comunitarias
Fisterra.com
 
m
i Los factores de riesgo de sospecha de
neumonía por gérmenes no habituales son:
i Senilidad
i Comorbilidad
i Falta de respuesta a tratamiento empírico
correcto a las 48-
48-72 horas de iniciado.
i Presencia de signos radiológicos indicativos de
patógeno no habitual (cavitación)
i Sospecha de aspiración
i Presentación inicial muy grave

Neumonías Comunitarias
Fisterra.com
 
m
i El Médico Generalista verá de una a cinco
Neumonías al año ( dependiendo del área
donde trabaje )
i 6na de cada 5 necesitará de hospitalización
por su gravedad
m
m


m 

DEFINICION
m

i † ué es una Neumonía Adquirida en

la Comunidad (NAC)
i La NAC es una infección aguda del
parénquima pulmonar.
i caracterizado por la consolidación de la
parte afectada y porque los espacios
alveolares están llenos de exudado,
células inflamatorias y fibrina.
Neumonías comunitarias
Fisterra.com
m

i Para su diagnóstico se requiere:

i un cuadro clínico compatible (por lo
menos dos de los siguientes síntomas:
fiebre, escalofríos, aparición de tos o
empeoramiento de tos crónica con
aumento o cambios en el color del
esputo, dolor pleurítico, disnea)
i una lesión radiológica aguda.
Neumonías comunitarias
Fisterra.com
m

i Son criterios excluyentes:

i Pacientes inmunocomprometidos
i Neumonía por aspiración
i Pacientes internados en residencias o asilos
i Neumonía nosocomial: aquella que se presenta
en pacientes después del cuarto día de
estancia en un hospital o hasta diez días tras el
alta
i Pacientes con fibrosis quística o tuberculosis.
Neumonías Comunitarias
Fisterra.com
m
m


m 

ETIOLOGÍA
  
m
i No se logra definir el gérmen en un 50 % de los pacientes aún
con exámenes diagnosticos completos
i S. pneumoniae es el mayor causante de NAC
i H. influenzae ( type B), S. aureus, y bacterias gram (-
(-) producen de
un 3 a 10 %
i NAC por Staph. aureus es usualmente vista en el anciano y post-
post-
neumonia post-
post-influenza
 
m
i P. aeruginosa causa NAC en neutropenia, fibrosis cistica, HIV y en
bronquiectasis
i N. meningitidis, M. catarrhalis y S. pyogenes pueden
ocacionalmente causar NAC
i Organismos anaerbicos estan implicados en neumonia por
aspiración y abcesos
i MRSA, M. tuberculosis, y algunos agentes son comunes en asilos
 

Típicos Atípicos

Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila

Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae

Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae

Moraxella catarrhalis
Causas de NAC en 6SA

Etiología Prevalencia ( % )

Streptococcus pneumoniae 20 - 60

Hemophilus influenzae 3 - 10

Staphyloccus aureus 3-5

Gram-negative bacilli 3 - 10

Aspiration 6 - 10

Miscellaneous 3-5

Legionella sp. 2-8

Mycoplasma pneumoniae 1-6

Chlamydia pneumoniae 4-6

Viruses 2 - 15

Bartlett,JG, Mundy,LM, NEJM 1995: 333,1618

   
m
i Fine y col. Efectuaron un metaanálisis en el cual
incluyeron 33,148 pacientes:
i En sólo 21 % ( 6,866 pacientes ) se identifico el
germen:
i S. pneumoniae 66 %
i H. influenzae 12 % 85 %
i M. pneumoniae 7%

i Legionella spp 4%

i Fine MJ, Snith MA, Carson CA y col. Prognosis and

autcomes of patients with community adquired pneumonia;
mataanalysis, JAMA 1996; 275:134.


xMás de un tercio de las Neumonías Adquiridas en la

comunidad presentaron múltiples etiologías.´

C. pneumoniae:
Estuvo presente en más de la mitad de las infecciones mixtas.

Fue la causa secundaria más frecuente de Neumonía en pacientes

Mayores de 55 años.



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xLa infección con S. Pneumoniae

predispone al huesped a una infección
secundaria con C. Pneumoniae,
resultando un caso virulento de
Neumonía
Adquirida en la comunidad.´

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i Gérmenes más frecuentes y su asociación epidemiológica.
epidemiológica.

i Exposición a pájaros: Clamydia psittaci

i Exposición animales de granja, gatos: Coxiella burnetti

i Área mediterránea: Legionella

i Brote de Gripe: H. influenzae,

Neumococo, S. aureus

i Residentes en asilos y geriátricos: Neumococo, Bacilos

Gram ( ± ) y
anaerobios

i Alcoholismo: Neumococo
,anaerobios, Bacilos
Gram (-)
 
i EPOC: Neumococo, Influenzae,
Moraxella catarrhalis

i 6suarios drogas vía parenteral: S. aureus, anaerobios

i Bronquiectasias: Pseudomona aeuroginosa. S.

aureus

i Esplenectomía: Neumococo

i Comorbilidad
( enfermedades crónicas debilitantes): Neumococo,
H.Influenzae, Bacilos
Gram (-)

i Boca séptica y predisposición aspiración: Anaerobios

m
m


m 

FORMAS DE PRESENTACIÓN
 
 
m!m

i NE6MONÍAS SIN COMORBILIDAD:

i Típica: comienzo brusco, puntada de costado,

fiebre alta con tos productiva purulenta,
acompañada de una radiografía con un patrón
segmentario o lobar y ocacionalmente derrame
homolateral al bloque neumónico. Los
gérmenes responsables más comunes son el
neumococo, haemophilus, moraxella y
enterobacterias..
enterobacterias
  "
i Atípica: comienzo subgudo asociado con
catarro de las vías aéreas altas y
manifestaciones extrapulmonares. Fiebre
variable, tos seca y no productiva.
Radiológicamente el patrón es intersticial con
disociación clínica radiológica.
Excepcionalmente puede haber cavitacion y
derrame. Los gérmenes causales son
mycoplasma, chlamydia y virus. Tiene mala
respuesta a derivados de la penicilina ( su
comportamiento atípico frente a la penicilina,
define su condición )
  "

i NE6MONÍAS CON COMORBILIDAD

i Mayor porcentaje de complicaciones y
mortalidad, debido a la coexistencia de
enfermedades de base.
i Predominan los gérmenes gran negativos junto
neumococo.
al neumococo.
i El cuadro clínico exige en la mayoría de los
casos el tratamiento y el seguimiento en
internación, al menos durante los primeros días
i Mayores probabilidades de internación y
complicaciones
 
 
m!m

i NE6MONÍA EN ANCIANOS
i Evolución más desfavorable asociada a
condiciones deficitarias de nutrición e
inmunidad
i Mortalidad del 20 %
i Mayor mortalidad se necesita asistencia
respiratoria
  "

i NE6MONÍA GRAVE
i Sepsis con foco de partida en un foco
respiratorio.
i El manejo de ésta forma de presentación
se hace en servicios de cuidados
intensivos
i Mayor frecuencia de gérmenes gram
negativos
m
m


m 

DIAGNOSTICO
m


i CLÍNICO i Documentación
bacteriológica
i Interrogatorio i Casos graves
i Semiología i Casos refractarios
i Radiología al tratamiento
m


i INTERROGATORIO
i Datos epidemiológicos
i Enfermedades crónicas predisponentes

i SIGNOS/SINTOMATOLOGÍA
i Tos con expectoración purulenta
i Dolor en puntada de costado ( 45 ± 70 % )
i Taquipnea ( 30 % )
i Fiebre ( 80 % )
i con escalofríos o sin ellos
( 40 a 50 % )
i Alt. de la conciencia


i EXAMEN FÍSICO
i Disminución de la entrada de aire
i Síndrome de condensación pulmonar
i Estertores ( 80 % )
i Condensación ( 20 % )

i IMÁGENES
i Diagnóstico
i Seguimiento
DIAGNOSTICO

" 
i El infiltrado en los RX de tórax se considera el xESTANDAR
DE ORO x
i Los hallazgos de R x incluyen consolidacion lobar, infiltrados
intersticiales y cavitatación

i Infección por bacteria "tipica" vs "atípica"

i Resultados falsos negativos y repetición de Rx

i CT de alta resolución ( HRCT ) es más sensitivo para la

evaluacion de: enfermedad intersticial enf. bilateral
cavitacion empiema adenopatía hiliar
m

" 

NE6MONÍA DEL LOB6LO MEDIO

 "
" 

NE6MONIA CON DERRAME

NE6MONÍA
 " 

NE6MONIA CON ATELECTASIA

COMPLICACIONES
m
 
#  
i GENERALES i BACTERIOLÓGICOS
i Hematología i Gram
i Glicemia i Cultivo con
i SS: incluidos test antibiograma x 2
renales y hepáticos, i ( 20 a 30 % positivos )
DHL i Esputo
i Saturación de O2 i Fibrobroncoscopía
i Gases arteriales con lavado
( graves ) bronquioalveolar
( graves )
$  

i TEST SEROLÓGICOS
i Neumonías atípicas
i Gérmenes oportunistas ( SIDA )
i VIH para > 15-
15-45 años

i ANÁLISIS DE LI 6IDO PLE6RAL

i Para descartar empiema y probable drenaje
( graves )
% &
i Frote de Gram:
i Predominio de un germen
i Germen fagocitado con más frecuencia.
i Más de 25 leucocitos por campo ( x100).
i Menos de 10 células de descamación (x100).
i Sensibilidad del 50-
50-60% y especificidad del 80 %
i Correlacion con cultivo: 90%
i Evaluar hacer baciloscopía

i (John Hopkins).
DIAGNOSIS

Gram de esputo
×&'

i Se indica en aquellos pacientes que

requieren internación
i Positivos del 10 al 15 % de los casos
(''

i Fibrobroncoscopía
i Neumonías graves
i Inmunocomprometidos
 "

i La especificidad de los test está basada en

criterios arbitrarios de tiempo y titulo
i En gran cantidad de casos no se logra
determinar un agente causal.
i Puede ayudar con germenes como:
Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, etc.

i Respiratory tract infections. Bartlet 1997.

 (
"
i Antigeno en orina: Legionellla
i Aglutininas en frio: Mycoplasma.
i ZN esputo: Tuberculosis y Nocardia
i Gram y Giemsa: PCP
i Cultivo nasofaringeo: Mycoplasma, Chlamydia y
Virus de influenza.
i Biopsia pulmonar: Hongos y mycoplasma
i Serologia especifica:
i Hantavirus.
i VIH
 & 
i Ocasionalmente forma parte
del cuadro clínico
i Es de rigor el examen para
definir conducta diagnóstica y
terapeútica
i Empiema define la necesidad
de drenaje
i Además del aspecto del
líquido son criterios para
drenaje:
i pH bajo ( < de 7 )
i Glucosa baja ( < de 40 mg/dl )
i LDH aumentada ( > de 1,000 u/l
)
i Gram o ZN positivos
#&

i Pacientes internados e
inmunocomprometidos, con
neumonías graves en quienes la
conducta diagnóstica y terapeútica no
se asocia a una buena evolución
i Se prefiere la toracotomía mínima
 

i La neumonía a neumococo se considera

una enfermedad marcadora de SIDA,
SIDA, dado
que la bacteriemia por neumococo es seis
veces más frecuente en paciente VIH
positivos que en la población en general

i Luna CM, Efron ED, Schiavi y col. Neumonía adquirida en la

comunidad en adultos. Guía de práctica clínica en la Argentina.
Medicina. ( Buenos Aires ) 1997; 14 ( 3 ) : 276-
276-284.
m

 m
i EPOC
i Neumonías inmunoalérgicas
i ICC
i Tumores
i TEP
i TB
m
m


m 

†A 6IEN HOSPITALIZAR?
NIVELES DE RIESGO
m&)& 
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i  
 
  




 


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Intern Journ Antimic Agents: 18, 2001.


*+"
i 1. Edad sobre los 65 años
i 2. Coexistencia de otras enfermedades y otros hallazgos
i a. COPD, bronquiectasias, fibrosis cistica
i b. Diabetes mellitus
i c. Insuficiencia renal crónica
i d. ICC
i e. Enfermedad crónica hepática o de cualquier etiología

i f. Hospitalización previa en el año anterior

i g. Sospecha de aspiración ( secreciones gastricas u
orofaríngeas )
i h. Estado mental alterado
i i. Postsplenectomia
i j. Abudo crónico de alcohol abuse o malnutricion

*+"
i 3. Hallazgos físicos
i a. FR > 30 /min
i b. PAD 60 mmHg o PAS 90 mmHg
i c. Temperatura >38.3º C (101º F)
i d. Sitios extrapulmonares de enfermedad ej. presencia de
artritis séptica, meningitis, etc.

i e. Confusion y/o disminución de los niveles de conciencia


*+"
i 4. Hallazgos de laboratorio
i a. GB <4,000/mcL o >30,000/mcL o un NC debajo de 1,000/mcL
i b. Pao2 <60 mmHg o Paco2 de >50 mmHg en aire ambiental.
i c. Necesidad de ventilación mecánica.
i d. Creatinina sérica >1.2 mg/dl o B6N >20 mg/dl (>7 mmol/L)
i e. Hallazgos desfavorables en los Rx de tórax:
- más de un lóbulo involucrado - presencia de cavitación
i - rápida diseminación radiográfica - derrame pleural
i f. Hct <30 % o hemoglobina <9 g/dl
i g. Evidencia de sepsis o disfuncion orgánica manifestada por acidosis
metabolica, un incremento PT, un incrementp PTT, disminución de
plaquetas, productos de degradación de fibrinógeno > 1:40

i 5. Consideraciones sociales
m

, 
No hay una definición universalmente aceptada para definir
una NAC severa:
i 1. FR >30 a la admición
i 2. fallo respiratorio severo definido por una Pao2/Flo2 rango <250
i 3. Necesidad de ventilación mecánica
i 4. Rx de tórax con
a) hallazgos bilaterales
b) múltiples lóbulos involucrados
c) Ô en el tamañode la opacidad 50 % en las 48 h de
admision
i 5. choque ( PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg)
i 6. Requerimento de vasopresores por más de 4 h

i 7. Gasto urinario < 20 ml/h o fallo renal agudo que requiere dialisis
m' 
i Clase I Pacientes jóvenes (35 a 37 años).
Generalmente sin enfermedades subyacentes o
anormalidades en el examen físico. (mortalidad
entre 0.1 a 0.9%)

i Clase 2 Generalmente de edad media (entre 58-58-

59 años). Los pacientes son asignados a esta
categoría en virtud de su edad. (mortalidad entre
0.6 a 0.7%)

Intern Journ Antimic Agents: 18,

2001.
m' 

i Clase 3 Son pacientes de más edad (promedio

de 72 años), y que tiene por lo menos alguna
enfermedad acompañante, hallazgos anormales
a la exploración física, exámenes de laboratorio
o la radiografías. (mortalidad entre 0.9 y 2.8%)

De los niveles 1 a 3 de cada 7 que mueren solo

cuatro se considera a la neumonía como la
causa de la muerte.

Intern Journ Antimic Agents: 18, 2001à

m' 
i Niveles 4 y 5: Tienden a ser mayores ( promedio
mayor de 75 años) y tienen anormalidades en :
i dos (clase 4)
i o tres (clase 5) de los factores de Riesgo

i Esta clasificación pretende identificar los

pacientes de bajo Riesgo y además, ayudar a
disminuir los costos de estudio e internamiento.
El costo de la droga representa solo el 1.5% del
costo total del manejo.

Intern Journ Antimic Agents: 18, 2001.

 "m' 
  
i Paciente mayor de 50 años Si

No

Tiene el paciente historia positiva de:

Enfermedad Neoplásica
ICC
Enfermedad Cerebrovascular Asigne al paciente
Enfermedad Renal entre Riesgo II a V
Enfermedad Hepática

No

Como hallazgo en el examen físico se encontró:

Alteración del estado mental Si
Pulso mayor de 125/min
FR mayor de 30/ /min
Pres. Sistolica menor de 90mmHg
Temperatura menor de 35 o mayor de 40 C
No Asigne al paciente como Riesgo I

Intern J Antimic Agents: 18, 2001.

   -m
Historia Clínica Radiografía de toráx

Ambulatorio Hospitalización

Producción de esputo No esputo

Test para patógenos Test Negativo

positivo
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Identificación de Patógeno

IDSA Guidelines, 1999.

m
m


m 

MANEJO
m
m

m 

i En el tratamiento el empirismo es la norma, basado

en guías de recomendaciones que deben de
adaptarse a cada país o comunidad
i Para mejorar el manejo clínico de las Neumonías,
se necesitan.
i Buenos elementos de diagnóstico para saber a quién
tratar
i Índices claros de pronóstico para decidir a quien internar
i Guías de uso de antibióticos adaptados a las diferentes
situaciones y posibilidades
-$& 
i Estabilidad hemodinámica:
i No hipotensión
i FC menor de 140 X
i FR menor de 30 X
i No alteración del estado de conciencia.
i No hipoxemia: PA O2 mayor de 60 mm Hg.
i Ninguna otra complicación séptica concomitante.
i No enfermedades subyacentes decompensadas.
i Menores de 65 años
-$& 

i No enfermedad multilobar.
i Creatinina no > de de 2.5 mg%
i Neutrófilos mayores de 1000/mm
i Hematocrito mayor de 30%
i Sodio mayor de 130 meq/L
i Nitrógeno de urea menor de 50 mg%.
 m

i Fácil de cumplir
i Preferentemente 1 o 2 veces al día.
i Fácilmente tolerable.
i De acuerdo a la epidemiología local
i Costo accesible a realidad del
paciente.
i Cuando está disponible, dirigido por
hallazgos del análisis del esputo.
m&

i Manejo diagnóstico y terapeútico son

fuente constante de controversia.
i Las recomendaciones de la American
Thoracic Society o la British Thoracic
Society, o IDSA o más recientemente de
CDC u OPS son una muestra de la
controversia.
i El manejo de datos epidemiológicos es
primordial para hacer recomendaciones.
&$ 
 m

i Sociedad Americana de Tórax

i Sociedad Británica de Tórax
i Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América.
i CDC
i OPS en revisión.
i Sociedad Latinoamericana de Tórax.
-m

i La elección
elección terapéutica
terapéutica inicial para la NAC tiene
bases empíricas.

i Recientes estudios clínicos sustentan el efecto

de la terapia empírica con macrólidos, en
pacientes con NAC.

Intern Journ Antimic Agents: 19, 2002.

-m
i En cuanto al neumococo ( en España ), la proporción de
cepas resistentes a la penicilina está en torno al 35-
35-50 %, y la
resistencia a macrólidos se sitúa en 25-
25-40 %.
i Los expertos recomiendan iniciar el tratamiento con
antibióticos "antes de que transcurran cuatro horas desde el
diagnóstico de la NAC, lo que reduce tanto la mortalidad
como la estancia hospitalaria".
i 6na vez iniciado el tratamiento "hay que hacer una
reevaluación clínica a las 24-
24-48 horas".
i Aunque habitualmente se trata entre 10 y 14 días, "se está
intentado aplicar unas pautas más cortas (5 a 7 días) con los
nuevos antibióticos, de vida media más larga"
-m
i 6n 40% de las muertes por neumonía se podrían evitar si se
aplicaran las normativas

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Jano On-line
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-m
i Pacientes ambulatorios menores de 50 años
i Amoxicilina 500 a 1.000 mg c/8 h, vía oral
i Cefuroxima 1 gr. cada 12 horas
i En alérgicos a la penicilina y derivados:
i Levofloxacian 500 mg cada 24 horas o moxifoxacino 400 mg
cada 24 h., por 7 días

i Sospecha de neumonías por gérmenes atípicos:

i Claritromicina 500 mg c/12 h
i Roxitromicina 150 mg c/12 h
i Azitromicina 500 mg la primera dosis y luego 250 mg día por
4 días
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Evidencias en Medicina Interna. 2002
-m

i Pacientes ambulatorios mayores de 50

años con comorbilidades o sin ellas
i Amoxicilina + ácido clavulánico 500-
500-1.000mg
c/8 h
i En alérgicos a la penicilina:
i Claritromicina 500 mg c/12 h
i Fluoroquinolonas de cuarta generación
i Moxifloxacina 400 mg/día
i Gatifloxacina 400 mg/día
i Levofloxacina 500 mg/día

Neumonías Adquiridas en la Comunidad

Evidencias en Medicina interna. 2002
-m
i Pacientes que requieren internación
(criterios de Fine III, IV y V)
i Internados en sala general o 6TI de acuerdo con
gravedad y comorbilidad
i Vía endovenosa
i Ampicilina + sulbactam 1,5 g c/6 h
i Amoxicilina + ácido clavulánico 1,5 g c/8 h
i En alérgicos a la penicilina y derivados:
i Ceftriaxona 2 g/día
i Cefotaxima 4 g/día
i Nuevas quinolonas
Neumonías Adquiridas en la comunidad
Evidencias en Medicina Interna. 2002.
TRATAMIENTO

Ú
   
 


 
  Ú

ATS (2001) IDSA(2000)

Paciente ext.< 60 yrs macrolidos macrolido ( no erythromycin si

(azithromycin, clarithromycin H. influenzae) o
telithromycin) o flouroquinolone o
doxycycline doxycycline (17 - 49 yrs)

Paciente ext. > 60 yrs o beta-lactamico oral 2da gen. cephalosporins

con ( cefpodoxime, altas dosis amoxicillin, (cefuroxime, cefpodoxime,
Comorbilidad amox-clav., ceftrioxone) cefprozil)
MAS macrolido or doxycycline o amoxacillin- clavulanate
o quinolona antineumoccócica (sola)

Hospitalizado iv beta-lactamicos ampli espectro de ceph. o

( cefotaxime, ceftrioxone, amp-salb, inh. beta-lactam/beta-
altas dosis de ampicilina ) lactamas
MAS macrolido
MAS macrolide (iv o po ) o doxy o floroquinolona (Sola )
o quinolona antineumococcica (sola)
o
TRATAMIENTO

Ú
    


 
  Ú

ATS( 2001) IDSA (2000)

pacientes Sin riesgo de P. aerugenosa cephalosporinas de amplio espectro

Internados beta-lactamicos IV o inh. beta-lactam/ .beta-lactamase
( 6CI ) 
  

  más un macrolido o floroquinolone
más macrolide IV (azithromycin)
o floroquinolone IV

Con riesgo de P. aerugenosa enf.pulmonar estructural

anti-pseudomonal beta-lactam IV agentes anti-pseudomonal
      
   
 
 



 

 
     
más iv antipseudomonal flouroquinolone  altas dosis ciprofloxacin
o
iv anti-pseudomonal beta-lactamicos 
 beta-lactamicos
either IV macrolide flouroquinolone +/- clindamycin
o fluoroquinolona no antipseudomona IV Sospecha de aspiracion
flouroquinolone +/- clindamycin,
metronidazole, or
beta-lactam/beta-lactamase inhibidor
-m

i Todo paciente con Neumonia debe ser

reevaluado clínicamente en 48-
48-72
horas (el tratamiento antibiótico no
debe ser modificado en dicho período
a no ser que exista empeoramiento
importante o existan datos
microbiológicos de sensibilidad a
antibióticos que así lo indiquen).
-m
i Podemos objetivar diferentes tipos de respuesta al
tratamiento:
i Respuesta clínica temprana
i Respuesta clínica tardía > 3º día
i Si existe deterioro clínico se debe reevaluar:
i El diagnóstico del paciente ( descartar neoplasia, TEP,
vasculitis, neumonitis por fármacos, hemorragia
pulmonar, neumonía organizativa...)
i El tratamiento (dosis infraterapeútica, inadecuada
cobertura...)
i La necesidad de ingreso hospitalario.
-m

i La duración del tratamiento

dependerá de la presentación típica
(7 a 10 días) o atípica (10 a 14 días)
i En el caso de la utilización parenteral,
pasado el tercer día debe intentarse el
pasaje a la vía oral.
 
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a) coexistencia de enfermedad y/o bacteremia

b) La severidad de la enfermedad y seguimiento de la antibióticoterápia

c) El curso hospitalario

organismo duración del tratamiento

S. pneumoniae aproximadamente 7 a 10 días

M. pneumoniae 10 a 14 días
C. pneumoniae 10 a 14 días
Legionnella pneumonia 14 días
21 días si hay inmunocompromiso
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PREVENCIÓN
-m

i PREVENCIÓN
i La vacunación antigripal cada año y
antineumocócica cada 5 años se
recomienda en mayores de 65 años y en
todas aquellas personas con enfermedades
crónicas predisponentes.
i Médicos y estudiantes de medicina en
ejercicio
-m
i PREVENCION
i La vacunación es la medida más eficaz para
prevenir la aparición de la neumonía.
i Se recomienda la inmunización con la vacuna
polisacárida 23-
23-valente a todos los mayores de 65
años y los menores con enfermad pulmonar o
cardiaca crónica, diabetes, alcoholismo,
enfermedad hepática crónica, asplenia, así como
en el grupo de pacientes inmunodeprimidos
(infección por VIH, inmunodeficiencias congénitas,
síndrome nefrótico e insuficiencia renal o
tratamiento inmunosupresor (incluidos los
trasplantados).
-m
i La vacuna antineumocócica previene el
riesgo de muerte por neumonía en ancianos
i 6 



 



 
 
 
 







 

 




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Clinical Infectious Diseases 2006;42:1093-1101
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Clinical Infectious Diseases 2006;42:1093-1101
-m
i La vacuna es eficaz contra 23 serotipos
responsables del 85-
85-96% de las infecciones
neumocócicas en niños y adultos.
i Sin embargo, se observan muy bajas tasas
de vacunación frente al neumococo en la
población general (en torno al 4 %).
i Las comunidades autónomas que menos se
vacunan contra el neumococo son Madrid
(3,1%), Aragón (3,2%), Murcia (3,7%) y la
Comunidad Valenciana (3,9%).
-m
i Los neumólogos también aconsejan la vacuna
heptavalente conjugada a niños menores de 23
meses y pacientes inmunodeprimidos entre 24 y 59
años.
i Esta vacuna protege contra los siete serotipos que
ocasionan la mayoría de otitis media, neumonía y
meningitis en niños.
i La vacunación contra la gripe, por su parte,
"reduce las complicaciones asociadas a la
infección viral y los ingresos por neumonía".
i La vacunación antigripal previene la aparición de la
gripe en la mayoría de las personas sanas menores
de 65 años, entre un 70 y un 90%.

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