TRATAMIENTO NO

INVASIVO DEL
DOLOR
NEUROPATICO
Dr. Alberto Villalobos
Farfán
Doctor en Medicina
Neurólogo
 DOLOR
Es una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada a
daño tisular potencial o actual, o
descrita en términos de ese daño
(IASP).
Claramente, el dolor agudo sirve de
aviso y protección.
Dolor Neuropático –
Indicaciones de Dolor Mixto

Principalmente
Principalmente
neuropático
nociceptivo
Focal
• dolor de espalda Dolor mixto Periférico Central
• Osteoartritis • Dolor de • Post ACV
• Dolor de espalda
•… espalda • Esclerosis
• NPH Múltiple
• Dolor
Difuso
secundario a
Cáncer (Polineuropatía)
• Neuropatía diabética
• VIH

El dolor está El dolor tiene El dolor está

relacionado a una componentes relacionado con una
lesión en el tejido nociceptivo y lesión de una
somático o visceral neuropático estructura neural

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 DOLOR NEUROPATICO

Un hecho fundamental en el DN es la
perdida parcial o completa de la
función aferente y la presencia
paradójica de algunos
hiperfenómenos en el área
comprometida(alodinia,hiperalgesia,
hiperpatía)
 Dolor Neuropático –
El Paciente
Los pacientes neuropáticos describen el mismo
patrón característico de sensación de dolor
sin una causa reconocida.
Neuralgia Postherpética[1]
• “Es un tipo de dolor lancinante,
quemante, intenso. Si algo lo toca, se
siente terrible.” (NYC)
• “Es un dolor muy severo, punzante y
con características eléctricas, la piel se
presenta como una quemadura por el
sol.” (RU)
• “Es quemante y lancinante, y es muy
intenso. Dolía tanto todo el tiempo que
no podía hacer nada.” (Chicago)
[1] ZS Market Research, 2006. Lidoderm research: Insights from physician research
in the USA, Austria, Germany, Austria, Germany and UK (Data on file-2).
Otros tipos de condiciones DN[1]
• “Mi dolor es muy superficial y se siente
como si me estuvieran apuñalando con
un cuchillo y a veces como si me
electrocutaran.” (Austria, codo de
golfista)
• “Es como si me estuvieran apuñalando
la espalda y parecen espasmos cuando
se exacerba y desaparece algunas
veces.” (NYC, dolor de espalda)
• “Es caliente y quemante.”
(Alemania, morbus sudeck)
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 Dolor Neuropático –
Mecanismos de la Enfermedad I [1]
 Sensibilización periférica:
• Los mecanismos moleculares que ocasionan la
sensibilización de los nociceptores aferentes primarios
incluyen:
 Sobre regulación de los canales voltaje-dependientes de sodio
 Sobre regulación de varias proteínas receptoras en la membrana
de los aferentes primarios
 Liberación de productos tales como el factor de crecimiento de
fibras nerviosas que se degeneran en la vecindad de las fibras
sanas

 Sensibilización central:
• Aparecen cambios radicales secundarios en el cuerno
dorsal de la médula espinal como consecuencia de
hiperactividad periférica del nociceptor
• También hay evidencia de sensibilización de las
neuronas en el cerebro

6
[1] Baron R. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95-106.
 Aspectos Clínicos del Dolor
Neuropático
Hay ciertas características que tipifican al
DN:
 Espontáneo, continuo o paroxismal.
 Déficit sensorial y dolor.
 Alodinia e hiperalgesia.
 Hiperpatía
 Dolor referido e irradiación anormal del
dolor
 Fenómenos dolorosos de fin de estimulo.
De esta manera el dolor
puede ser:

 Continuo y espontáneo.
 Paroxismal y espontáneo.
 Anormalmente evocado.
El DN no constituye una entidad
nosológica definida: son condiciones
heterogéneas que difieren en
etiología y sitio de lesión.
Incluye lesiones periféricas y
centrales del SN asociadas con dolor
(la ultima de ellas denominada
frecuentemente “dolor central”)
 DOLOR NEUROPATICO
ESTADISTICAS:
1. Se estima que 50 millones de personas
sufren de dolor crónico no maligno.
2. Es la causa de 40 millones de consultas
medicas por año.
3. Por su causa se pierden 4 billones de
días de trabajo.
4. Se pierden igualmente 65 billones de
dólares de productividad.
5. Factura 3 billones de dólares en
analgésicos comunes
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO DEL DN

Los analgésicos tradicionales

son característicamente poco
efectivos para el tratamiento
del DN (lo cual incluye
paracetamol, AINES, etc.)
Tratamiento del Dolor Neuropático
– Opciones Terapéuticas II
• Amitriptilina
Sistémico
• Nortriptilina
ATCs
• Imipramina
• Desipramina
• Duloxetina
IRNSs • Venlafaxina
• Paroxetina
ISRSs • Citalopram
• Fluoxetina
• Gabapentina
• Pregabalina
Anticonvulsivantes • Carbamazepina
• Fenitoina
• Tramadol
• Buprenorfina
Opioides • Morfina
• Oxycodona

Otros analgésicos • Metamizol

Anestésicos locales • Parche de Lidocaína 5%

Tópico
Agonistas del receptor vaniloide • Capsaicina
ATC= Antidepresivo Tricíclico 12
IRNS = Inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina
ISRS = Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
Tratamiento del Dolor Neuropático
– Opciones Terapéuticas III
Características de gabapentina (Neurontin®)
Clase de Anticonvulsivante
medicamento
Modo de acción Unión a la subunidad alfa 2- de los canales de calcio
voltaje dependientes neurales – liberación reducida
de los neurotransmisores excitatorios
Fortalezas Evidencia clínica apoyando la eficacia y combinación
con otros medicamentos
Debilidades • Efectos colaterales sistémicos: somnolencia,
mareo, cefalea, náusea
• Advertencias: pueden influir en la habilidad de
conducir carro u operar máquinas
• Modo de administración: 3 x día
• Se requiere titulación de la dosis

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ANTICONVULSIVOS:
Efectivos en el
tratamiento del DN y la
migraña
1. Gabapentina: es efectiva en
neuralgia post-herpetica y en
polineuropatia diabética; también
en neuralgia trigeminal. Actúa
sobre canales de calcio. La dosis
varía, debiendo ser titulada; se
administran entre 900 a 3,600
mgs./día.
Efectos adversos: somnolencia,
astenia, mareos
Lidocaína en parches– Primera
Línea de Tratamiento
Recomendaciones para el tratamiento de primera
línea de DN:
Gabapentina, lidocaína tópica (parche),
Dworkin et al. 2003 [1]
opioides, tramadol, ATC

ATC / IRNS, gabapentina / pregabalina,

Finnerup et al. 2005 [2]
opioides, tramadol, lidocaína tópica (parche)

Gabapentina / pregabalina, ATC, lidocaína

Attal et al. 2006 [3]
tópica (parche)

IRNS = Inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina

ATC = Antidepresivos tricíclicos

[1] Dworkin RH et al. Arch Neurol. 2003;60:1524-34.

[2] Finnerup NB et al. Pain. 2005;118(3):289-305.
[3] Attal N and Bouhassira D. J Pain. 2006;7(1 Suppl 1):S31-S37.
16
2. Pregabalina: De reciente uso.
Eficaz en neuropatía diabética y
neuralgia post- herpética. En
promedio,entre 150 a 300 mgs.
por día. Efectos colaterales
importantes.
3. CARBAMAZEPINA:Efectiva en neuralgia
trigeminal, para la cual es considerada
de primera línea. Eficaz igualmente para
la NPH.Efectos colaterales mas
comunes: mareos, dispepsia.
Controlarla periódicamente por las
severas (posibles) alteraciones
hematológicas. Igualmente chequear
función hepática
4. Lamotrigina: Efectiva en neuralgia
trigeminal, pero no mejor que placebo
en otros dolores neuropaticos.
Hay rash y aun Steven-Johnson: la
dosificación debe ser cautelosa y
progresiva.
Solo usarla cuando fallan otras terapias.
 ANTIDEPRESIVOS
1. Amitriptilina: es el mas antiguo y el mas usado. En NPH
y PND.
Ejerce inhibición doble, en la captación de noradrenalina
y serotonina (de allí su acción analgésica y su elevación
del humor).
Sin embargo, tiene efectos anticolinérgicos a veces
intolerables (arritmias, retención urinaria, etc.)
Dosis: 10-25 mgs (Hasta 75 mgs).

2. Nortriptilina: 10-25 mgs en la noche. Puede causar

menos efectos secundarios.

IRSS: la evidencia es aun insuficiente, con excepción de

venlafaxina y, mas recientemente, duloxetina.
 OPIOIDES
Pueden ser efectivos. Sin embargo, alivian
el DN en poblaciones seleccionadas de
pacientes.
La Buprenorfina transdérmica es mas
efectivo que placebo para reducir el DN.
La oxicodona de liberación prolongada
puede ser efectiva en NPH a dosis de 20-
60mg./ día.
En general, el DN puede tener menor
respuesta a opioides que otros tipos de
dolor.
 TRAMADOL
Es utilizado por su inhibición de captación
de noradrenalina y serotonina.
Además, es un agonista débil de los
receptores opioides m.
En un estudio de 34 pacientes con
polineuropatías, el tramadol fue superior
al placebo en control de dolor alodínico.
También es bastante útil en neuropatía
diabética.
 CORTICOSTEROIDES

Son útiles en caso seleccionados:

para aliviar la presión generada
en las neuropatías compresivas
 Neuroanalgésicos

Aunque anteriormente se uso

lidocaina IV a bajas dosis para
alivio temporal de lesiones del
SNP, actualmente la tenemos en
la forma de parches al 5 % que
es mas segura para el
tratamiento tópico del DN
ANALGESICOS COMUNES Y
AINES

Actualmente no son efectivos en el

DN y prácticamente no tienen
indicación, excepto en aquellos casos
existe componente nociceptivo de
tipo inflamatorio.
 TRATAMIENTOS TOPICOS
(PARCHES)
La lidocaina en parches ha sido
introducida para el tratamiento del
DN, sobretodo en fenómenos
localizados (NPH, dorsalgia-
lumbalgia,neuropatia diabética). En
muchas referencias bibliograficas
constituye ya un tratamiento de
primera línea para el DN.
Lidocainaal 5%– Modo de Acción I
Versatis® actúa localmente en el sitio de
aplicación por un modo de acción dual:
• El componente farmacológico de la lidocaína y
• El componente protector mecánico del parche

Componente farmacológico Componente protector mecánico

• La lidocaína tópica bloquea los canales • Luego de la aplicación de Versatis® el

de sodio en las pequeñas fibras C y A parche de hidrogel causa un efecto
delta lesionadas y disfuncionales pero refrescante inmediato así como una
por la baja dosis de lidocaína liberada por protección mecánica sobre la piel
Versatis® no bloquea los canales de sensible
sodio en las fibras sensoriales A beta
 Con un importante alivio inicial en las
grandes, mielinizadas primeras horas de aplicación [1]
 Versatis® produce analgesia sin ningún
efecto anestésico local en la piel
(adormecimiento)

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[1] Rowbotham MC et al. Pain. 1996;65:39-44.
 VENTAJAS

 Protección local.
 Facilidad de aplicación.
 Pocos efectos adversos.
 Posibilidad de uso prolongado.
 Muy limitada absorción sistémica.
 OTRAS TERAPIAS
 Medicina Física:
importante para generar actividad y
mantener volumen muscular,
disminuyendo el espasmo.
 Terapia Psicológica:
Apoyo emocional; además, el yoga, la
acupuntura, el “biofeedback”, las tecnicas
de relajacion, hipnosis, etc, pueden
ayudar a controlar el dolor
 MEDICACION ADYUVANTE
(EN DNP)
 “Creer” el dolor del paciente .
 Establecer el DX y tratamiento
apropiados.
 Escoger cuidadosamente la medicación
( ver efectos colaterales).
 En medicamentos con efectos colaterales
importantes, iniciar a muy baja dosis.
 Incremento lento de dosis.
 Dosis terapéutica lo mas alta posible.
 Esperar y tratar los efectos colaterales.
MUCHAS GRACIAS !