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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO HU - UFPI

Discussão De Caso Clínico


Leito 1001F
Interno: Hudson Ricardo Moraes.
Residente: Dr André Honório

Teresina, 23 de abril de 2018


IDENTIFICAÇÃO
• A.O.S., 74 anos, sexo masculino.

• Natural e procedente de Teresina - PI.

• Aposentado.

• Casado.
ANAMNESE
• QP: ‘’ Cansaço e dor no peito”
• HDA: Paciente refere que há, aproximadamente, 20 dias,
apresentou quadro de dor torácica aguda, associada a dispneia e
lipotímia. Procurou serviço de saúde no Monte Castelo e
posteriormente no HUT onde permaneceu internado por TANTOS
DIAS, sendo transferido para este serviço mo dia 13 de abril de
2018.
• Formulário de o formulário de transferência do HUT a seguinte
descrição: "paciente com miocardiopatia isquêmica, admitido com
TV sustentada, hemodinamicament estável, tendo sido tratado
com: amiodarona, AAS, estatina, beta bloqueador e
espironolactona”.
ANAMNESE
• História Patológica Pregressa:
• Paciente refere quadro de dor torácica em região esternal e sem
irradiações, em 2003, enquanto caminhava, não associada a
dispneia, sudorese ou síncope e que melhorou com o repouso.
Procurou serviço de saúde, no qual realizou teste ergométrico que
foi compatível com isquemia miocárdia, CATE e demais exames
(paciente não possuir mais). Relata ter sido submetido a cirurgia de
revascularização miocárdica para tratamento do quadro
apresentado, havendo posterior melhora dos quadros anginosos.
Em relato de seu médico cardiologista, há a informação de que se
tratava de uma lesão triarterial onde foram feitas as seguintes by-
pass: MIE-DA, MID-CD e Radial-CX. Há também o relato que o
paciente na ocasião apresentava aorta em porcelana.
ANAMNESE
• História Patológica Pregressa:
• Em 2009 e 2015, refere ter tido novos episódios de dor,
equivalente ao primeiro, que melhoravam com nitratos.
Refere ter sido submetido a angioplastia com stent em ambos
os anos, havendo melhora do quadro.
• DM tipo 2 em uso de insulina NPH e regular.

• História Social:
• Ex-etilista e ex-tabagista, não sabendo precisar quantos
consumia e tendo cessado uso no tempo de sua primeira
cirurgia.
• História Familiar:
• NDN.

• Medicações em uso:
• Insulina NPH 30UI e Regular 10UI pela manhã e a noite;
• Carvedilol 25 mg 2x ao dia;
• Vastarel 35 mg 2x ao dia;
• Espironolactona 25 mg (metade manhã e outra metade a noite) SIC;
• Naprix 5mg (metade manhã e metade noite).
Exame Físico
• Ectoscopia: BEG, consciente , orientado , acianótico, anictérico, eupnéico em ar
ambiente, hidratado, corado.
• C/P: Ausência de turgência jugular e de linfonodomegalias.
• Tórax: sem deformidades, simétrico, expansibilidade preservada.
AC: Bulhas normofonéticas, ritmo regular em 2t, sem sopros.
AP: MV presentes em AHT. Sem ruídos adventícios.
• Abdome: globoso, indolor à palpação sem visceromegalias ou massas palpáveis,
RHA(+).
• Extremidades: tróficas, normoperfundidas, sem edemas.
EXAMES COMPLEMENTARES
ECG
RAIO X 13/04/18
Ecocardiograma Externo (19/02/18)
Ecocardiograma Externo (19/02/18)
• Comentários:

• Exame realizado com paciente em ritmo cardíaco regular.


• Aumento discreto de átrio esquerdo. Demais cavidades e aorta com
dimensões normais. Septo interventricular em sigmoide. Demais paredes
biventriculares com espessura miocárdica conservada.
• Acinesia do ápice do ventrículo esquerdo, da parede inferior, do segmento
basal da parede ínfero-septale dos segmentos apicais das paredes anterior
e ântero-septal do ventrículo esquerdo. Demais paredes do ventrículo
esquerdo com hipocontratilidade miocárdica difusa, com predomínio dos
segmentos apicais das paredes ínfero-septal, ínfero-lateral e lateral do
ventrículo esquerdo. Ventrículo direito com contratilidade miocárdica
preservada.
Ecocardiograma Externo (19/02/18)
• Comentários:

• Disfunção sistólica do ventrículo esquerdo de grau moderado, com fração de


ejeção do ventrículo esquerdo estimada em 35% pelo método de Simpson
(VDF=85mL e VSF=55mL). Função sistólica do ventrículo direito preservada.
• Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo de grau discreto, tipo relaxamento
anormal.
• Valva mitral com folhetos discretamente espessados e com ponto de cálcio na base
do folheto posterior, abertura e mobilidade preservadas. Ao doppler apresenta
refluxo mínimo.
• Valva aórtica trivalvular com folhetos discretamente espessados e com pontos de
cálcio na base dos mesmos, abertura e mobilidade preservadas. Ao doppler
apresenta refluxo mínimo.
Ecocardiograma Externo (19/02/18)
• Comentários:

• Demais valvas cardíacas sem anormalidades morfofuncionais.


• Ausência de sinais de hipertensão pulmonar.
• Ausencia de derrame pericárdico.
• Placas calcificas no arco aórtico e na aorta abdominal proximal, sem
ocasionar estenose significativa.
• Veia cava inferior com diâmetro preservado e com variação respiratória
superior a 50%.
Ecocardiograma Externo (19/02/18)
• Conclusão:

• Miocardiopatia isquêmica do ventrículo esquerdo com déficit


moderado da sua função sistólica.
• Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo de grau discreto.
• Septo interventricular em sigmoide.
• Placas calcificas no arco aórtico e na aorta abdominal
proximal.
CATETERISMO (26/02/2015)
CATETERISMO (04/03/2015)
FLUXOGRAMA
CONTROLES (22/04/18)

PAS
PAD
FC
FR
TAX
HGT
SpO2
PRESCRIÇÃO
1. Pastosa, hipossódica, branda, p/renal crônico, com PAVB 0,8 g/kg..
2. Carvedilol 25mg, VO, 12/12h;
3. Nitroglicerina 5mg/ml, EV, 1 amp, ACM;
4. Amiodarona
OBRIGADO

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