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FRATURA

PEDIÁTRICA DE
TORNOZELO
Tereza Andréia Queiroz r1- traumato/ortopedia
Hospital da Restauração
03/10/17
Epidemiologia
As fraturas das placas de crescimento da tíbia e da fíbula distais
representam 18% de todas as fraturas fisárias.
Até 58% das fraturas fisárias do tornozelo ocorrem durante a prática
esportiva.
Mais comuns em homens
Costumar ocorrer entre: 8-15anos
As lesões ligamentares são raras em crianças porque seus ligamentos são
mais fortes em relação a fise
Centro de ossificação da porção
distal da tíbia:
Surge entre 6-24meses de idade
Se funde por volta dos 15anos nas
meninas e 17anos nos meninos.
Durante 18 meses a porção lateral da
fise fica aberta
Centro de ossificação da porção
distal da fíbula:
Surge entre 9-24meses de idade
Se funde 1 a 2 anos após o fechamento
da fise tibial
Mecanismo da lesão
Direto:
Queda, acidente automobilístico

Indireto:
Força axial através do antepé ou retropé (queda)
Força de rotação do corpo sobre o pé “plantado” (atividades esportivas)
Diagnóstico
Clinico:
Presença ou não de deformidade local
Dor local
Equimose, diminuição da mobilidade

Radiológico:
Normas de Ottawa:
• Queixas de dor nas proximidades do maléolo juntamente com
incapacidade de apoiar peso na perna ou sensibilidade à palpação no
maléolo.
Diagnóstico
Radiografia;
Ântero-posterior do tornozelo
Perfil do tornozelo
AP verdadeiro ( com encaixe do tornozelo) (Mortalha-
rotação medial de 15°)
Incidências sob estresse  instabilidade ligamentar
TC:
Útil na avaliação de fraturas articulares, especialmente a
Triplanar e a Tillaux
RNM: AUXILIA NA IDENTIFICAÇÃO DE LESÕES OSTEOCONDRAIS DAS
SUPERFÍCIES ARTICULARES
Classificação
◦ 1- Baseiam na localização anatômica:
Salter-Harris:
I: fratura transversa através da placa de
crescimento;
II: fratura através da placa de crescimento
e metáfise;
III: fratura através da placa de crescimento
e epífise;
IV: fratura atravessa todos os 3 elementos
V: fratura compressiva da placa de crescimento
Classificação
◦ 2-Classificação baseada no mecanismo de lesão:
Classificação de Dias – Tachdjian
A: Supinação-inversão:
o É o mecanismo mais comum de fratura
• Grau I: a força de adução ou inversão provoca a separação da epífise
distal da fíbula ( fx tipo I ou II de Salter-Harris)
• Grau II: uma inversão maior produz fratura da tíbia, em geral tipo III ou
IV de Salter-Harris
B: Supinação-flexão plantar: C: Supinação-rotação externa:
A força de flexão plantar desloca  Grau I: a força de rotação externa produz
fragmento metafisário para posterior, fx tipo II de salter-harris. O fragmento
causando fx tipo I ou II de Salter-Harris distal é deslocado para posterior
 Grau II: uma força de rotação externa
ainda maior produz uma fx em espiral da
fíbula
Classificação

D: Pronação-Eversão- Rotação externa:

 Compreende 15-20% das fxs tornozelo


 Ocorre simultaneamente fx tipo I ou II
de Salter-Harris da porção distal da
tíbia e fx transversa da fíbula.
 O fragmento distal da tíbia é
deslocado lateralmente.
Classificação
E: Compressão Axial:

Lesão tipo V SH
Lesão rara
Prognóstico ruim ( interrupção do crescimento)
Dx tardio
Tratamento
◦ A: Fraturas tipo I e II de
Salter-Harris
Sem deslocamento:
Imobilização gessada por 3-4
semanas com gesso longo
Imobilização gessada tipo bota
com salto para permitir
deambulação por mais 3-4
semanas
Radiografia de acompanhamento
a cada 6 meses durante 2 anos
ou ate observar a linha de parada
de crescimento de Park-Harris
paralela a fise e constatar
Com deslocamento:
Crianças com pelo menos 2 anos de crescimento temos como objetivo:
• 15° de inclinção plantar
• 10° de valgismo
• 0° de varismo
Crianças com menos de 2 anos de crescimento o grau de aceitação reduz
para menos de 5°
Levemente deslocadas:
Redução fechada com infiltração no foco da fratura
Aparelho gessado inguinopodalico

Fraturas instáveis ou graves lesões as partes moles:


Parafusos percutâneos
Fios K.
 Lesão causada por flexão
plantar
 A redução foi estabilizada com
dois parafusos transmetafisários
inseridos percutaneamente
 Lesão por pronação-eversão-
rotação externa.
 A redução fechada foi
malsucedida com inclinação
em valgo
 A redução foi completada e
estabilizada com 2 parafusos
esponjosos acima da fise.
◦ C: Fraturas tipo III e IV de Salter-Harris:
Fraturas sem deslocamento:
Imobilização gessada acima do joelho
Verificar por meio de TC se não há deslocamento da fratura ou se não
ocorreu depois da colocação do gesso por meio da avaliação radiográfica
semanal nas duas primeiras semanas.
Retorno a cada 6 ou 12meses depois da remoção do gesso por um período
mínimo de 24-36meses ( a fim de detectar algum problema de
crescimento).
Fraturas com deslocamento:
1. Redução fechada: só é bem sucedida nas fraturas minimamente
deslocadas (<2mm)
Realizada sob anestesia geral
Tração longitudinal no pé + eversão + pressão digital sobre o maléolo
medial
Confirmar redução sob intensificador de imagens
Se obtida redução pode ser mantida por aparelho gessado ou fixação
percutânea ( parafusos canulados ou fios K.)
◦ 2. Redução aberta + fixação interna:
• Incisão em forma de bastão de hóquei (começa 4cm acima da articulação
do tornozelo e termina 1cm posterior a ponta do maléolo medial)
• Lembrar de liberar e retrair a veia safena
• Fixação interna sobre visualização direta com parafusos canulados de
compressão de 4mm ou fios K.
Avaliação pós-operatória:
Aparelho gessado acima do joelho fartamente
acolchoado por 3 semanas
Não pode apoiar peso sobre o membro por 3
semanas
Depois bota gessada com salto próprio para a
marcha por mais 3 semanas
Avaliações a cada 3 meses no 1°ano e depois
anualmente – distúrbios de crescimento até a
maturidade esquelética.
Fraturas transitórias
Ocorrem durante a transição de um tornozelo esqueleticamente imaturo
para um maduro
Ocorre durante o período de fechamento assimétrico da fise distal da tíbia
(18meses)

1-FRATURA DE TILLAUX JUVENIL:


Fratura SH lll da epífise distal tibial ântero-lateral
Resulta da avulsão da inserção do ligamento
tibiofibular anteroinferior
Fise lateral ainda aberta
Comumente de 12 -14 anos
Fraturas Transitórias - TILLAUX
JUVENIL
Mecanismo típico de fratura:
Supinação e principalmente rotação externa

Pode haver fratura associada da fíbula distal


Fraturas Transitórias- TILLAUX
JUVENIL
Tratamento:
OBJETIVA REDUÇÃO ANATÔMICA DO FRAGMENTO ARTICULAR
FRATURAS NÃO DESVIADAS:
 CERTIFICADAS EM TOMOGRAFIA, PODEM SER TRATADAS COM GESSO
INQUINOPODÁLICO POR 4 SEMANAS E MAIS 2 SEMANAS DE GESSO
SUROPODÁLICO.
Fraturas Transitórias- TILLAUX
JUVENIL
NOS CASOS DESVIADOS:
◦ TENTAR REDUÇÃO INCRUENTA SOB ANESTESIA
◦ REALIZAR MECANISMO REVERSO AO DA FRATURA COM PRESSÃO DIGITAL SOBRE O
FRAGMENTO (porção ântero-lateral da tíbia)
◦ REALIZAR TC APÓS A REDUÇÃO É OBRIGATÓRIA: CERTIFICAR QUE NÃO EXISTE
DEGRAU ARTICULAR MAIOR QUE 2 MM
Fraturas Transitórias - TILLAUX
JUVENIL
REDUÇÃO FECHADA INSTÁVEL :
◦ FIXAÇÃO PERCUTÂNEA COM FIOS DE KIRSCHNER/PARAFUSOS
CASO NÃO SEJA POSSÍVEL REDUÇÃO INCRUENTA:

REDUÇÃO CRUENTA POR VIA DE ACESSO ANTEROLATERAL

◦ VISUALIZAÇÃO DIRETA DO FRAGMENTO EPIFISÁRIO E FIXAÇÃO interna


com parafuso canulado ou esponjoso.
• FIXAÇÃO PODE SER PASSADA ATRAVÉS DA FISE
◦ MAIORIA DOS PACIENTE ENCONTRA-SE NA FASE FINAL DO
CRESCIMENTO
◦ Lembrar de identificar o nervo fibular superficial para evitar sua lesão.

Pós- operatório: bota gessada sem apoio de peso por 3semanas e em seguida
outra bota gessada para deambulação por mais 3 semanas.
◦2- Fraturas Triplanares:
SÃO FRATURAS TRANSICIONAIS TIPO IV DE SH
IDADE MÉDIA DE OCORRÊNCIA É 13 ANOS
◦ 12-14 ANOS EM MENINAS
◦ 13-15 ANOS EM MENINOS

PACIENTE TÍPICO
◦ ADOLESCENTE
◦ MASCULINO
◦ TRAUMA EM EVERSÃO DO TORNOZELO
◦ ATIVIDADE ESPORTIVA
Fraturas Transitórias -
Triplanares
TRATAMENTO
FRATURAS SEM DESVIO E EXTRA-ARTICULARES:
◦ CERTIFICADO EM TOMOGRAFIA
◦ GESSO INQUINOPODALICO POR 4 SEMANAS MAIS GESSO SUROPODÁLICO POR 2 SEMANAS
NAS FRATURAS DESVIADAS:
◦ PODE SER TENTADA REDUÇÃO INCRUENTA SOB SEDAÇÃO
◦ ROTAÇÃO INTERNA NAS TRIPLANAES LATERAIS
◦ EVERSÃO E ROTAÇÃO EXTERNA NAS TRIPLANARES MEDIAIS
◦ REDUZIR FÍBULA ANTES CASO TENHA FRATURA DESVIADA

◦ NAS FRATURAS 3 OU 4 PARTES RARAMENTE A TENTATIVA DE REDUÇÃO INCRUENTA OBTÉM SUCESSO

◦ Obs: Se redução adequada sob intensificador de imagem:


◦ Aparelho gessado inguinopodalico
◦ Parafusos percutâneos para fixação
Fraturas Transitórias -
Triplanares
REDUÇÃO CRUENTA :
◦ CASO DESVIO ARTICULAR >2MM OU AO NÍVEL DA FISE
◦ EVITAR DEGENERAÇÃO ARTICULAR E SEQUESTRO FISÁRIO
◦ VIA ANTEROLATERAL OU ANTEROMEDIAL
◦ VIA ARTROSCÓPICA

◦ FRAGMENTOS POSTERIOR E MEDIAL DEVEM SER REDUZIDOS E FIXADOS PREVIAMENTE AO


FRAGMENTO ANTEROLATERAL
◦ POSTERIOR A FIXAÇÃO: GESSO INQUINOPODALICO 4 SEMANAS E SUROPODALICO POR 2 SEMANAS
◦ FIXAÇÃO ATRAVES DA FISE DEVE SER EVITADA
Complicações
RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO E PSEUDOARTROSE (RAROS)
CODEFORMIDADE ANGULAR
Deformidade em varo é a mais comum nas lesões SH1 (interrupção prematura do crescimento da fise tibial
medial)
Deformidade em valgo é mais comum após fxs do tipo II SH por rotação externa
Deformidade de angulação anterior ou flexão plantar geralmente ocorre após fxs tipo SH II por supinação e
flexão plantar

DISCREPÂNCIA NO COMPRIMENTO DOS MMII


10-30%
Discrepância de 2-5cm pode ser tratada com epifisiodese da extremidade oposta

ARTRITE PÓS TRAUMÁTICA


Redução inadequada da superfície articular
Comum nas fraturas SH III, IV
CASO CLÍNICO
RADIOGRAFIAS PRÉ-OPERATÓRIAS-
26/09/17
RADIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA-
29/09/17