CASO CLINICO

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO 
POST REANIMACIÓN 
CARDIOPULMONAR  POST 
ANGIOPLASTIA + STENT 

Belén Dayana Arrieta Rodríguez.
Jesualdo Enrique Artuz Arias.
Karla Yelitza Barros.
INTRODUCCION 
El  siguiente  caso  clínico  se  a  elaboro  con  el  fin  de 
presentar  al  paciente  Masculino  de  64  años  de 
edad  con  diagnósticos  de  Infarto  Agudo  del 
Miocardio  el  cual  se  encuentra  en  la  unidad  de 
cuidados  intensivo  de  la  Unidad  Cardiovascular 
del Cesar  con 31 evolución En donde se le aplica 
el  proceso  de  atención  de  enfermería    se  le   
realiza la valoración al paciente se obteniendo los 
datos necesarios para su sustentación.
OBJETIVOS
Realizar la anamnesis y valoración del estado de salud del paciente a 
través de la aplicación de conocimientos sobre patologías cardiacas y 
tratamientos y sus cuidados  para identificar las necesidades que se 
encuentren interferidas y establecer planes con el fin de favorecer el  
mejoramiento de las condiciones de salud del individuo.

ESPECIFICOS
 Recolectar los datos pertinentes mediante la anamnesis y examen 
físico para poder manejar una información completa para aplicarlo 
al proceso de atención de enfermería.
 

 Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a la respuesta 
humana  y necesidades del paciente.
 

 Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o 
a disminuir los problemas de salud detectados.
 ANAMNESIS

VALORACIÓN DEL ESTADO DE 
SALUD DEL PACIENTE
 DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE: JOSE ARTURO BOLIVAR OCHOA
 EDAD: 64   años                                                

 SEXO: Masculino 

 N° DE HCL: 12718827

 EPS: Sanitas

 FECHA DE NACIMIENTO: 18 de diciembre 1952

 OCUPACION: No Referida

 PROCEDENCIA: Valledupar

 RESIDENCIA: Diagonal 6ª # 13ª 38 

 ESTADO CIVIL: Casado

 INSTITUCION: Instituto Cardiovascular del 
Cesar
 DATOS DE IDENTIFICACION

 SERVICIO: UCI 
 FECHA DE INGRESO: 08/10/16

 FUENTE DE INFORMACION: 

Primaria: paciente 
Secundaria: historia clínica.
 CONFIABILIDAD: 90%
 FECHA DE RECOLECCION DE DATOS: 
12,13, 18, 19 de Octubre de 2016
MOTIVO DE CONSULTA
   “se desmayó en la casa”
 ENFERMEDAD ACTUAL
 Paciente con antecedente de habito de tabaquismo 
marcado, que ingresa al servicio de urgencia de la 
clínica Erasmo el día 7 de octubre de 2016 en estado de 
Paro Cardiorespiratorio, sin signos vitales y una 
actividad electica sin pulso por lo que se realizan 
maniobras de reanimación logrando revertir en primera 
instancia a ritmo de taquicardia sinusal pero 
nuevamente entra en ritmo de paro por lo que reanima 
con RCP en total 20 min de reanimación se logra 
establecer ritmo sinusal se asegura vía aérea con tubo 
orotraqueal, se solicita traslado a Unidad de Cuidados 
Intensivos para soporte y monitoreo hemodinámico, 
 ENFERMEDAD ACTUAL
donde es remitido el día 8 de octubre de 2016 al 
Instituto Cardiovascular del Cesar,  con un Dx de 
Post Reanimación, en malas condiciones de salud y 
un pronóstico reservado, el cual lleva 30 días de 
evolución donde se le realizo procedimiento de 
Angioplastia + Stent, traqueotomía, se mantiene 
con un ventilación mecánica Dx de IAM + Post 
Reanimación Cardiopulmonar + Shock 
Cardiogenico + Falla Ventilatoria + EPOC 
Exacerbado + Encefalopatía Hipoxico Isquémico, 
con mal pronóstico y regulares condiciones 
generales
DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo al 
Miocardio – Post Reanimación Cardiopulmonar – 
Post Angioplastia + Stent 
ANTECEDENTES PERSONALES
 PATOLOGICOS: Hipertensión Arterial 

 QUIRURGICOS: No refiere 

 PERSONALES: Tabaquismo 

 PSIQUIATRICOS:  No refiere

 TRAUMATICOS: No refiere

 ALERGICOS: No refiere

 ANTECEDENTES FAMILIARES: Familia 
Hipertensa
    HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

PERFIL DEL PACIENTE
 ESTILO DE VIDA

 COMPOSICION FAMILIAR: Vive con su esposa y 
una de su hijos 
 HABITOS HIGIÉNICOS: Normalmente se  baña en 
la mañana y antes de dormir, se cepilla 2 veces al día 
 HABITOS NOCIVOS: Fumador 

 HABITOS NUTRICIONALES: “Habitualmente 
comía de todo” 
 SUEÑO: habitualmente duerme de 8 a 10 horas 
diarias. 
 EXAMEN FISICO
APARIENCIA  GENERAL:  Se 
observa  en  pésimas  condiciones 
generales,  evidenciando 
decaimiento  por  enfermedad,  de 
constitución  física  gruesa 
trigueño,  su  edad  cronológica 
coincide  con  su  edad  aparente, 
estado nutricional adecuado.  En 
posición  semifowler,  en  estado 
estuporoso  con  una  escala  de 
Coma de Glasgow de 4/15.
SIGNOS VITALES: 
Tensión Arterial No invasiva 111/74mmhg
TAM 75 mmhg
Frecuencia Cardiaca 82x´
Frecuencia Respiratoria 22x´
SPO2 100%
Temperatura  36,5°C.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
PESO: 70 Kilogramos     
TALLA: 1.69 cm

IMC: 70kg / (1.69)2 = 24,50
 PIEL: De coloración trigueño, a la palpación un 
poco dura, con signos de ulceras de presión grado 1

 CABEZA: Cabello cortó buena implantación de 
coloración castaño. 

 CARA: De forma fileña, piel de coloración blanca
.
 OJOS: Conjuntiva bulbar y palpebral integra, 
pupilas isocoricas reactivas a la luz en tamaño #3

 OIDOS: Pabellones  auriculares simétricos, de 
consistencia cartilaginosa.

 NARIZ: Se observa nariz de tamaño normal, con una 
buena posición del tabique, simétrico, con color igual 
al resto del cuerpo, sin aleteos nasales, con sonda 
nasogástrica, para alimentación con Ensure a 60cc/h, 
fijada en fosa izquierda con fixomull.

 BOCA: Labios hidratados, mucosa oral hidratada, 
lengua móvil e hidratada, reflejo nauseoso y tusígeno 
presentes, sin dentadura, paladar integro, sin 
frenillo.
CUELLO: Centrado, simétrico, color igual al resto 
del cuerpo, tráquea centrada. Con traqueotomía se 
observa secreciones sanguinolentas a nivel del 
tubo, con soporte ventilatorio espontaneo conectado 
a ventilador mecánico CPAP parámetros Fio2:30% 
PEEP:5cmH2O 
TORAX: Taquipneico, con 
respiraciones arrítmicas que varían en 
la frecuencia y con desacoplamiento con 
ritmo de ventilador mecánico Con 
Catéter venoso central en subclavia 
derecha con trilumen, cubierto con 
fixomul trasparente, conectado a bomba 
de infusión con líquido de Base SSN 
0,9% 20cc/hora y SSN 0,9% 230CC + 2 
amp K+ 1amp Mg a razón de 20cc/hora 
con Bomba de Infusión, con traductor 
de PVC ubicada en aurícula derecha. Se 
observa electrodos precordiales con 
cinco derivaciones conectados a monitor 
de signos vitales, con un trazado 
electrocardiográfico sinusal.
 ABDOMEN: blanco, sin dolor a la palpación, con 
ruidos peristálticos normales 5 por minutos. 

 GENITALES: Cubiertos con pañal desechable, 
Tiene sonda vesical permanente conectada a  
cistoflo, drenando orina concentrada de color 
amarillo oscuro
 MÚSCULO ESQUELÉTICO: 

 MIEMBRO SUPERIORES: Con 
brazalete en brazo izquierdo 
conectado a monitorización continua.

 MIEMBROS INFERIORES: 
presencia de pie caída, cubierto con 
medias de compresión 
anticoagulantes 

 SISTEMA NERVIOSO
ESFERA MENTAL: inconsciente en estado
Estuporoso con reacciones al dolor
EXAMEN NEUROLOGICO
• I PAR OLFATORIO: no valorado
• II PAR OPTICO: pupilas isocoricas, reactivas a la luz
• III PAR MOTOR OCULAR COMUN, IV PATETICO Y VI MOTOR
OCULAR EXTERNO: tiene movimientos oculares.
• V PAR TRIGEMINO: no valorado
• VII PAR FACIAL: movimientos de la cara presentes.
• VIII PAR AUDITIVO: no responde a llamados
• IX PAR GLOSOFARINGEO: Reflejo nauseoso presente.
• X PAR NEUMOGASTRICO: con tubo orotraqueal y nasogástrico
• XI PAR ESPINAL: no pudo ser valorado
• XII PAR HIPOGLOSO: no pudo ser valorado
 ESCALA DE GASGLOW.                                 
Apertura ocular
 Espontánea  4

 A la orden: 3

 ANTE UN ESTÍMULO DOLOROSO:2

 Ausencia de apertura ocular:1
PUNTUACION: 4/15
INTERPRETACION:
Respuesta verbal 14/15 DÉFICIT NEUROLÓGICO LEVE.
 Orientado correctamente: 5 10 0 13/15 DÉFICIT NEUROLÓGICO 
 Paciente confuso: 4
MODERADO.
<8/15 DÉFICIT NEUROLÓGICO GRAVE.
 Lenguaje inapropiado:3

 Lenguaje incomprensible: 2

 CARENCIA DE ACTIVIDAD VERBAL: 1

Respuesta motora
 Obedece órdenes correctamente: 6

 Localiza estímulos dolorosos :5

 Evita estímulos dolorosos retirando el segmento corporal Explorado:4

 Respuesta con flexión anormal de los miembros:3

 Respuesta con extensión anormal de los miembros:2

 AUSENCIA DE RESPUESTA MOTORA:1
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Paciente  de 64 años que ingresa a cx el dia 18/11/15 al hospital 
Rosario Pumarejo de López con inflamación en la próstata desde 
hace 7 años de evolución decide operarse el cual es intervenido 
quirúrgicamente a las 10 de la mañana. A las 12:15pm se 
termina procedimiento de prostatectomia con irrigación 2700cc 
LR 500cc  a 60cc/h, sonda vesical conectada a sistoflo. es 
trasladado a sala de recuperación a las 6 de la noche es 
trasladado a hospitalización quinto piso en la habitación 518c 
con signos vitales TA 120/80mmhg R:20 temperatura: 37°c pulso: 
80x´ FC:81 se mantiene, Cefazolina 1GR c/8h, Amikacina 1G 
c/24h, Tramal50MG c/8h y Ranitidina  AMP C/8H, LR 500cc  a 
60cc/h, 19/11/15 paciente en su segundo dia de estancia 
hospitalaria consiente alerta orientado en sus tres esferas 
mentales se mantiene con irrigación a goteo lento signos vitales 
estables igual manejo, 
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
20/11/15 paciente en su tercer dia de estancia 
hospitalaria consiente alerta orientado en sus tres 
esferas mentales se mantiene con irrigación a goteo 
lento signos vitales estables igual manejo, 23/11/15 
paciente en su sexto dia de estancia hospitalaria 
consiente alerta orientado en sus tres esferas 
mentales se mantiene con irrigación a goteo lento 
signos vitales estables en la mañana el doctor mato 
le realiza lavado por presencia de coágulos paciente 
comienza a eliminar por sonda vesical conectado a 
sistoflo orina con sangre u se pone triste se le realiza 
charla de autoestima y se le entrega plan de 
autocuidado además de explicar acerca de todos los 
cuidados que debe tener, igual manejo.
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
 AMIKACINA:
Mecanismo de acción
Bactericida, inhibe la síntesis proteica bacteriana.
Indicaciones terapéuticas
Infección grave por gram- sensibles: P.
aeruginosa, E. coli, Providencia rettgeri, P. stuartii,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Acinetobacter.
Tto. inicial en infección estafilocócica.
Septicemia, sepsis neonatal, infección respiratoria
grave, del SNC, intraabdominal, osteoarticular, de
piel y tejido blando, quemaduras, posquirúrgica y
urinaria complicada y recidivante
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

 CEFAZOLINA.

Cefazolina, es un antibiótico del grupo de

las cefalosporinas de primera generación.
Se administra de forma parenteral bien por
inyección intramuscular o en infusión
intravenosa.

 TRAMADOL:
Analgésico de acción central, agonista
puro no selectivo de los receptores
opioides µ, delta y kappa, con mayor
afinidad por los µ
FISIOPATOLOGÍA
INCIDENCIA:

Este se da aproximadamente en el 20% de los hombres de 40 años de edad, cifra

que aumenta al 70% a los 60 años y al 90% a los 70 años. Solo el 50% de los que
tiene datos microscópicos de hiperplasia nodular presentan un agrandamiento
clínicamente detectable de la próstata, y de estos individuos solo el 50% llegan a
tener síntomas clínicos.

ETIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO

Existen tres factores de riesgo principales para BPH. Éstos son:

Edad - El riesgo de BPH incrementa con la edad, comenzando
aproximadamente a los 40 años. La incidencia incrementa con la edad; el
50% para la edad de 50 años y el 80% para la edad de 80 años.
Origen étnico - El riesgo de BPH comienza a incrementar en hombres
afroamericanos aproximadamente cinco años antes de lo que lo hace en
hombres estadounidenses de raza blanca. Esta condición es menos común
entre hombres que viven en países asiáticos.
Sexo - La BPH ocurre únicamente en hombres.
PROSTATECTOMIA
La prostatectomia es la intervención quirúrgica
para extraer la totalidad o parte de la glándula
prostática (próstata). Existen diferentes técnicas:

•Prostatectomia transuretral
•Prostatectomia suprapúbica
•Prostatectomia abierta

La glándula prostática es un órgano que se

encuentra en la base de la vejiga en los hombres.
Algunas veces es necesario extirpar
quirúrgicamente los tejidos en dicha glándula,
como una forma de tratar un agrandamiento de la
próstata (hipertrofia prostática benigna) o el cáncer
de próstata.
Síntomas
Los síntomas de agrandamiento de la
próstata y obstrucción son, entre otros:
•Dificultad para iniciar una micción
•Disminución del calibre y fuerza del
chorro
•Alargamiento del vaciado
•Goteo después de orinar
•Vaciado incompleto
•Infección del tracto urinario
Prostatectomia transuretral

Una resección transuretral de la próstata o

prostatectomía transuretral es la
extirpación parcial o total de la glándula
prostática. Durante una RTUP se introduce
un instrumento en la uretra para eliminar la
sección de la próstata que obstruye el flujo
de la orina. La RTUP se realiza usando
anestesia general o raquídea.
 Prostatectomia suprapúbica

La prostatectomía
(extracción de la próstata)
es la cirugía para extirpar
toda la glándula prostática
y algunos tejidos alrededor
de esta. Se realiza con el
fin de tratar el cáncer de
próstata.
 PROCESO DE
ATENCION
DE ENFERMERIA
CONCLUSION 

 Gracias al trabajo realizado, pude identificar la 
importancia que para nosotros tiene la buena 
valoración de un paciente, ya que nos permite 
llegar a determinar un posible diagnóstico y bajo 
la óptica enfermera dar indicaciones que 
permitan el mejoramiento de las condiciones de 
salud del paciente sujeto de estudio.