PEDOMAN PELAKSANAAN

SISTIM RUJUKAN
PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI SUMATERA BARAT

Dr. Aklima, MPH

Ukm Rujukan
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
 Analisa
SARANA Situasi AKSES-MUTU

Pkm Poned: 87 unit Variabel Jumlah Jenis tenaga

Puskesmas 262
PKm dtp : 29 unit Jumlah tenaga
RS 66
ANALISIS
PuskesmasSITUASI
: 262 PROVINSI
Pemerintah
SUMATERA
4
BARAT
Kualitas tenaga
unit
distribusi
Pustu : 907 unit Propinsi
TENAGA
Swasta 15
Polindes : 1761
unit Swasta 25 GEOGRAFI
Khusus
Poskesdes : 2379 TNI/POLRI 4
DEMOGRAFI
unit KULTUR -BUDAYA
Pemerintah 2
Pos Yandu: 7021 Pusat
ERAN
unitSERTA MASYARAKAT RSUD 16
APBN UU- PP- KEPMEN- Kemampuan
PERMEN dll petugas
APBD PROP
PERDA- PERGUB- Pelatihan
APBD KAB/KOT dll Pembinaan
CSR PERDA – Supervisi –
masyarakat PERBUB/WAL monitoring
PEMBIAYAAN Blm ADA intervensi
MANAGEMENT
PERATURAN
REGULASI
 RS yang telah mengikuti Workshop Akreditasi RS versi 2012 : 12 (18,18%)
10 RS dgn dana APBN
2 RS dgn dana sendiri
FASILITAS KESEHATAN MENGHADAPI JK
Masalah
 JUMLAH PUSKESMAS
PROVINSI SUMATERA BARAT PER JANUARI 2014
NO KABUPATEN/KOTA RAWAT NON RAWAT JUMLAH
INAP INAP
1 KEPULAUAN 4 6 10
MENTAWAI
2 PESISIR SELATAN 10 8 18
3 SOLOK 7 11 18
4 SIJUNJUNG 7 5 12
5 TANAH DATAR 7 16 23
6 PADANG PARIAMAN 11 14 25
7 AGAM 9 13 22
8 LIMA PULUH KOTA 4 18 22
9 PASAMAN 6 10 16
 JUMLAH PUSKESMAS
PROVINSI SUMATERA BARAT PER JANUARI 2014
NO KABUPATEN/KOTA RAWAT INAP NON RAWAT JUMLAH
INAP

10 SOLOK SELATAN 4 4 8
11 DHARMAS RAYA 5 8 13
12 PASAMAN BARAT 9 8 17
13 KOTA PADANG 7 15 22
14 KOTA SOLOK 1 3 4
15 KOTA SAWAH LUNTO 2 4 6

16 KT PADANG PANJANG 0 4 4

17 KOTA BUKITTINGGI 1 6 7
18 KOTA PAYAKUMBUH 2 6 8

19 KOTA PARIAMAN 2 5 7
JUMLAH 97 165 262
 RUMAH SAKIT
PROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2014
KATEGORI KEPEMILIKAN RS UMUM RS KHUSUS TOTAL

RS PUBLIK Pemerintah 24 2 26

- Kemkes 1 1 2
- Pemda Propinsi 3 1 4

- Pemda 14 0 14
Kabupaten
- Pemda Kota 2 0 2
- TNI/POLRI 4 0 4
RS PRIVAT SWASTA 15 25 40

0
 PERATURAN GUBERNUR
SUMATERA BARAT NO. 29 TAHUN
2014

TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN

SISTIM RUJUKAN PELAYANAN
KESEHATAN
 PERGUB
SISTIM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
BAB I KETENTUAN UMUM

BATASAN/PENGERTIAN
BAB II
MAKSUD & TUJUAN
Maksud :
• Mekanisme kerja yang efektif & efisien
• Optimalisasi sumber daya yang tersedia

Tujuan :
Sebagai pedoman pelaksanaan sistim rujukan yankes bagi petugas &
masyarakat
 Pasal 4:
Kegiatan Rujukan
meliputi:
a.Rujukan pasien ke
Faskes yang lengkap
b.Rujukan spesimen dan

atau penunjang
diagnostik lainnya
c.Rujukan pengetahuan
dan keterampilan
 Pasal 6
Pemberi rujukan sebelum merujuk
harus melakukan pertolongan
Pasal 5
pertama/stabilisasi pasien sesuai
Pemberi Yankes kemampuan dan melakukan
wajib memeriksa komunikasi dengan penerima
pasien yg akan rujukan dan memastikan penerima
dirujuk dan pada rujukan dapat menerima pasien
keadaan Gadar Gadar dan membuat surat rujukan
pasien dirujuk
dengan ambulance
yang terstandar
 Pasal 7 : Pasal 8
Rujukan pasien Fasyankes
dilakukan apabila: penerima rujukan
- fasyankes harus merujuk
memastikan tidak kembali pasien ke
mampu asal rujukan
memberikan setelah
pelayanan memberikan
- atau setelah
pelayanan dan Pasal 9
pengobatan, pasien Pengiriman rujukan
memerlukan berupa spesimen atau
pemeriksaan ke penunjang diagnostik
yankes yg lebih
mampu Pasal 10
Fasyankes mengajukan permintaan
rujukan pengetahuan/keterampilan
 BAB III 
KEGIATAN RUJUKAN                          
              
Pasal 4
(1) Kegiatan rujukan meliputi pengiriman
:
• rujukan pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih lengkap;
• rujukan spesimen dan/atau penunjang
diagnostik lainnya;
• rujukan pengetahuan dan keterampilan
(2)Rujukan dimaksud pada ayat (1) hanya dapat
dilakukan apabila :
• dari hasil pemeriksaan medis, terindikasi bahwa
keadaan pasien tidak dapat diatasi dan pasien
memerlukan pelayanan medis spesialis atau
subspesialis yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan
asal;
• pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang
lebih lengkap yang tidak tersedia di fasilitas
pelayanan asal;
• dapat dimanfaatkan untuk pendidikan, peningkatan
kemampuan tenaga kesehatan, peningkatan
pelayanan kesehatan, menjadi pedoman dalam
penempatan tenaga kesehatan dan pengiriman
pasien.
• Pasal 5
(1)Pemberi pelayanan kesehatan wajib terlebih
dahulu memeriksa pasien yang akan dirujuk
dan pada keadaan gawat darurat pasien dirujuk
dengan ambulance yang terstandar.
(2)Ambulance yang terstandar adalah:
ambulance yang dilengkapi dengan alat
resusitasi, perlengkapan kegawatdaruratan
(emergency kit), oksigen, dan dapat menjamin
pasien sampai ke tempat rujukan.
Pasal 6
• Pemberi rujukan sebelum melakukan rujukan
harus :
a. melakukan pertolongan pertama / tindakan
stabilisasi kondisi pasien untuk tujuan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;
b. melakukan komunikasi dengan penerima
rujukan dan memastikan bahwa penerima
rujukan dapat menerima pasien dalam hal
keadaan pasien gawat darurat; dan
c. membuat surat pengantar rujukan.
Pasal 7
• Rujukan terhadap pasien dilakukan dalam hal :
a. perujuk memastikan tidak mampu memberikan
pelayanan yang dibutuhkan pasien secara fisik
atau berdasarkan pemeriksaan penunjang
medis;
b. setelah memberikan pelayanan dan pengobatan
ternyata pasien masih memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi/lengkap
Pasal 8

Penerima rujukan harus merujuk kembali

pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan asal
rujukan setelah memberi pelayanan
kesehatan.
• Pasal 9
Rujukan spesimen atau penunjang diagnostik lainnya
dilakukan dengan cara :
a. mengirimkan rujukan spesimen atau penunjang
diagnostik lainnya jika memerlukan pemeriksaan
laboratorium/atau penunjang diagnostik yang lebih tepat;
b. spesimen atau penunjang diagnostik lainnya dapat dikirim
dan diperiksa dengan atau tanpa disertai pasien yang
bersangkutan;
c. jika sebagian spesimen telah diperiksa di laboratorium
pelayanan kesehatan asal, laboratorium rujukan dapat
memeriksa ulang dan memberi validasi hasil pemeriksaan
pertama;
d. Faskes yang menerima rujukan spesimen atau penunjang
diagnostik lainnya wajib mengirimkan laporan hasil
pemeriksaan ke fasilitas pelayanan kesehatan asal.
Pasal 10
• Rujukan Pengetahuan dan Keterampilan dilaksanakan dengan ketentuan :
a. fasilitas pelayanan kesehatan (Rumah Sakit dan Puskesmas) dapat
mengajukan permintaan rujukan pengetahuan dan keterampilan kepada
Dinas dan/atau Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;
b rujukan pengetahuan meliputi pemberian :
1) bimbingan klinis;
2) bimbingan teknis/alih keterampilan; dan/atau
3) bimbingan kesehatan masyarakat.

c. rujukan pengetahuan dan keterampilan dapat dilakukan dengan cara :

1. dokter spesialis yang dibutuhkan melakukan bimbingan secara berkala ke
Puskesmas;
2. magang atau pelatihan di Rumah Sakit Umum yang lebih lengkap bagi
dokter umum, bidan atau perawat dari Puskesmas atau Rumah Sakit
Umum Kabupaten/Kota.
d. Dinas dan/atau Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota memfasilitasi kerja sama
tentang rujukan pengetahuan dan tenaga ahli/dokter spesialis antar
fasilitas pelayanan kesehatan.
 BAB IV
JENJANG RUJUKAN
Pasal 11
• Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara
berjenjang sesuai kebutuhan medis dan
dimulai dari pemberi pelayanan kesehatan
tingkat pertama
Pasal 12
• Pengiriman rujukan dilakukan secara berjenjang
dengan ketentuan :
– rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat
pertama harus dikirimkan ke pemberi pelayanan
kesehatan yang setara atau tingkat kedua; dan
– rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat
kedua harus dikirimkan ke pemberi pelayanan
kesehatan yang setara atau tingkat ketiga;
Pasal 13
• Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas,
pemerataan dan peningkatan efektifitas
pelayanan kesehatan, rujukan diutamakan ke
fasilitas pelayanan kesehatan terdekat
sesuai dengan Regionalisasi Sistim
Rujukan.
Pasal 14
• Pemberi pelayanan kesehatan, pasien peserta
jaminan, dan penjamin pembiayaan kesehatan
wajib mengikuti jenjang rujukan kecuali
dalam keadaan gawat darurat, bencana,
kekhususan permasalahan kesehatan pasien,
pertimbangan geografis dan pertimbangan
ketersediaan fasilitas.
 BAB V
SYARAT RUJUKAN
Pasal 15
(1)Rujukan harus dibuat oleh petugas yang mempunyai
kompetensi dan wewenang untuk merujuk.
(2)Surat rujukan harus memenuhi syarat-syarat sebagai
berikut:
a. ada unit yang mempunyai tanggung jawab dalam
rujukan, baik yang merujuk atau yang menerima rujukan;
b. alasan tindakan rujukan;
c. adanya tenaga kesehatan yang kompeten dan
mempunyai kewenangan melaksanakan pelayanan
medis dan rujukan medis yang dibutuhkan;
d. harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya.
(3)Surat rujukan harus dilampiri:
a. formulir rujukan balik;
b. kartu jaminan kesehatan bagi peserta;
c. pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan penunjang.
(4)Rujukan pasien/spesimen hanya dapat dilakukan apabila:
a. hasil pemeriksaan medis, teridentifikasi keadaan pasien
tidak dapat ditanggulangi;
b. pasien memerlukan pelayanan medis spesialis dan/atau
subspesialis
c. pasien memerlukan pelayanan penunjang medis lebih
lengkap
d. pasien atau keluarganya menyadari bahwa rujukan
dilaksanakan karena alasan medis;
e. rujukan dilaksanakan ke fasilitas pelayanan kesehatan
terdekat yang mempunyai tenaga dan sarana yang
dibutuhkan menurut kebutuhan medis atau penunjang
medis sesuai dengan Regionalisassi Sistim Rujukan.
Pasal 16
• Pasien jaminan kesehatan harus dirujuk
ke Rumah Sakit yang mengadakan
kerjasama dengan penyelenggara
jaminan kesehatan.
Pasal 17
• Pemberi pelayanan kesehatan dilarang
merujuk dan menentukan tujuan
rujukan, atau menerima rujukan atas
dasar kompensasi/imbalan dari
fasilitas pelayanan kesehatan.
• Pasal 18
1. Penerima rujukan dapat merujuk balik atau
mengarahkan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai jenjang pelayanannya, apabila
ternyata:
a. dapat dilakukan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan perujuk; atau
b. tidak sesuai dengan jenjang pelayanan
penerima rujukan.
2. Penerima rujukan dapat melaporkan rujukan
yang tidak memenuhi syarat kepada Dinas atau
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, instansi, atau
lembaga yang menangani pengaduan pelayanan
publik.
• Pasal 19
Dalam hal belum tersedianya fasilitas
atau tempat bagi pasien rujukan,
fasilitas pelayanan kesehatan yang
merujuk harus tetap memberikan
perawatan dan menjaga stabilitas
kesehatan pasien sampai memperoleh
tempat rujukan
• Pasal 20
Untuk pasien yang berdomisili di daerah
perbatasan dengan Kabupaten/Kota
tetangga, dimana RSUD Kabupaten/Kota
tempat rujukannya jauh dari lokasi tempat
tinggal, maka rujukan bisa dilaksanakan ke
RSUD Kabupaten/Kota tetangga dengan
syarat adanya nota kesepakatan (MoU)
antara Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tempat asal rujukan dengan RSUD
Kabupaten/Kota tetangga.
Pasal 21
• Untuk pasien yang berdomisili di daerah
perbatasan dengan Provinsi tetangga, dimana
RSUD Kabupaten/Kota tempat rujukannya
jauh dari lokasi tempat tinggal, maka rujukan
bisa dilaksanakan ke RSUD di Provinsi
tetangga dengan syarat adanya nota
kesepakatan (MoU) antara Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tempat asal rujukan dengan
RSUD di Provinsi tetangga
Pasal 22
• Pelaksanaan sistem rujukan
sebagaimana tercantum dalam
Lampiran, yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan
Gubernur ini.
 BAB VI
KEWAJIBAN PENGIRIM DAN PENERIMA RUJUKAN

• Pasal 23
Pengirim rujukan

• Pasal 24
Penerima rujukan
 BAB VII
WILAYAH REGIONALISASI RUJUKAN
• Pasal 25

Regionalisasi Rujukan meliputi:

a. Regionalisasi Rujukan Tenaga Medis Spesialis;
dan
b. Regionalisasi Rujukan Pasien
Pasal 26

• Regionalisasi Rujukan Tenaga Medis Spesialis

dapat dilaksanakan oleh :

Rumah Sakit Kelas B yang memiliki jumlah

masing-masing dokter spesialisnya lebih dari 4
(empat) orang
Rumah Sakit kelas C yang memiliki jumlah
dokter spesialisnya masing-masing lebih dari 2
(dua) orang dan mengacu kepada pembagian
wilayah rujukan tenaga medis spesialis berbasis
regional yaitu :
• Regionalisasi wilayah rujukan untuk wilayah I berpusat pada
RSUP Dr.M.Djamil membantu referal tenaga medis spesialis ke
RSUD
 dr.Rasyidin Kota Padang,
 RSUD M.Zein Kabupaten Pesisir Selatan,
 RSUD Muara Labuh Kabupaten Solok Selatan,
 RSUD Kabupaten Pasaman Barat,
 RSUD Lubuk Basung
 RSUD Pariaman,
 RSUD Padang Pariaman,
 RSUD Mentawai,
 RSU TNI AD Reksodiwiryo Padang,
 RSU Bhayangkara Padang,
 RS Paru Lubuk Alung,
 Balai Kesehatan Indera Masyarakat (BKIM),
 dan Rumah Sakit Swasta yang berada di regional 1;
• Regionalisasi wilayah rujukan untuk wilayah II berpusat
pada Rumah Sakit Achmad Muchtar Bukittinggi
membantu referal tenaga medis spesialis ke:
 RSUD Adnan WD Payakumbuh,
 RSUD Suliki Kabupaten 50 Kota,
 RSUD Lubuk Sikaping Kabupaten Pasaman,
 RSUD M.Hanafiah Kabupaten Tanah Datar,
 RSUD Padang Panjang,
 RST Bukittinggi
 dan Rumah Sakit Swasta yang berada di regional
II;
• Regionalisasi wilayah rujukan untuk wilayah III
berpusat pada RSUD Solok membantu referal
tenaga medis spesialis ke:

 RSUD Sawahlunto,
 RSUD Sijunjung,
 RSUD Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya,
 RSUD Arosuka Kabupaten Solok,
 RST Solok
 dan Rumah Sakit Swasta yang berada di regional
III.
Pasal 27

• Regionalisasi rujukan pasien dilaksanakan

berdasarkan sistim rujukan pasien berbasis regional
yang meliputi :
• Regionalisasi Rujukan wilayah I adalah Rumah Sakit
dr. M.Djamil Padang merupakan Rumah Sakit Pusat
Rujukan Tersier yang menerima rujukan dari Rumah
Sakit Umum Daerah se-Sumatera Barat dan RSUP
dr.M.Djamil Padang juga membantu menjadi
Regionalisasi rujukan untuk wilayah I yang
meliputi:
RSUD dr. Rasyidin Kota Padang,
RSUD M.Zein Kabupaten Pesisir Selatan,
 RSUD Kabupaten Kepulauan Mentawai,
RSUD Kabupaten Pasaman Barat, RSUD Kabupaten
 RSUD Pariaman,
 RSUD Lubuk Basung untuk pasien yang
berasal dari Kabupaten Agam Bagian Barat,
 RSU TNI AD Reksodiwiryo Padang,
 RSU Bhayangkara Padang,
 RS Paru Lubuk Alung, Balai Kesehatan Indera
Masyarakat (BKIM)
 dan rumah sakit swasta yang berada pada
regional I;
Regionalisasi Rujukan Wilayah II adalah
• RSUD Achmad Muchtar Bukittinggi menerima
rujukan dari
RSUD Adnan WD Kota Payakumbuh,
RSUD Dr.Achmad Darwis Kabupaten 50 Kota,
RSUD Lubuk Sikaping Kabupaten Pasaman,
RSUD M.Hanafiah Kabupaten Tanah Datar,
RSUD Kota Padang Panjang,
RSUD Lubuk Basung untuk pasien yang
berasal dari Kabupaten Agam Bagian Timur,
RST Bukittinggi
dan Rumah Sakit Swasta yang berada pada
regional II;
 Regionalisasi Rujukan Wilayah III adalah
RSUD Solok menerima rujukan dari

 RSUD Sawahlunto,
 RSUD Sijunjung,
 RSUD Sungai Dareh Kabupaten Dhamasraya,
 RSUD Arosuka Kabupaten Solok,
 RSUD Muara Labuh Kabupaten Solok Selatan,
 RST Solok
 dan Rumah Sakit swasta yang berada di regional
III.
• Pasal 28

(1)Khusus untuk Kota Bukittingi dan Kota Solok

yang tidak mempunyai RSUD Kelas C, maka
rujukan dapat dilaksanakan ke RSUD Kelas B
di Kota yang bersangkutan.
(2)Rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan dengan membuat nota
kesepakatan (MoU) antara Dinas Kesehatan
Kota dengan Rumah Sakit Rujukan.
Pasal 29

(1)Seluruh Puskesmas harus terlebih dahulu merujuk

pasien ke Rumah Sakit Kabupaten/Kotanya masing-
masing kecuali Kota Solok, Kota Bukittinggi dan Agam
Timur.
(2)Rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
dilakukan oleh Puskesmas ke Rumah Sakit lain di luar
wilayah rujukan apabila RSUD Kabupaten/ Kota tidak
dapat memberikan pertolongan.
(3)Rumah Sakit Paru Lubuk Alung dapat menerima
rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
apabila Rumah Sakit Kabupaten/Kotanya tidak mampu
memberikan pertolongan.
Pasal 30

(1)Seluruh Rumah Sakit yang menjadi pusat

regional harus mempersiapkan sarana dan
prasarana yang dibutuhkan sebagai Rumah
Sakit Pusat Regional.
(2)Rumah Sakit Pusat Regional harus
memberikan informasi tentang jenis
pelayanan yang tersedia kepada seluruh
Rumah Sakit di Wilayah Regionalnya.
 BAB VIII
INFORMASI DAN KOMUNIKASI RUJUKAN
• Pasal 31
(1)Pemerintah Propinsi dan Kabupaten/Kota harus
mengembangkan sistem informasi rujukan yang bersifat
dinamis dan online serta tersedia di semua fasilitas
pelayanan kesehatan, yang memuat informasi tentang :
a. jenis dan kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan;
b. jenis dan kemampuan tenaga medis yang tersedia pada
saat tersebut;
c. keberadaan tempat tidur yang kosong di semua kelas.
(2)Fasilitas pelayanan kesehatan di daerah harus mengakses
sistem informasi rujukan untuk mengetahui kondisi fasilitas
pelayanan kesehatan yang akan dirujuk.
(3)Pemerintah Daerah dan Kabupaten/Kota wajib untuk
mengkomunikasikan sistem rujukan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat melalui berbagai media.
 BAB IX
KOORDINASI
(1)Dalam rangka melaksanakan
regionalisasi sistem rujukan, Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota harus
memiliki kesepakatan dan
berkoordinasi dengan Rumah Sakit
Rujukan.
(2)Koordinasi dilaksanakan dalam hal
pembinaan dan pengawasan
pelaksanaan sistem rujukan.
 BAB X
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
• Pasal 33
(1)Pemerintah Daerah dan/atau Kabupaten/Kota yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
kesehatan melakukan pembinaan dan pengawasan
penyelenggaraan sistem rujukan pelayanan kesehatan
(2) Pembinaan dan pengawasan dapat melibatkan asosiasi
fasilitas pelayanan kesehatan.
(3) RSUD Kabupaten/Kota sebagai koordinator pembinaan
teknis medis melaksanakan pembinaan sistem rujukan kepada Rumah
Sakit Swasta dan Puskesmas.
(4) Puskesmas melaksanakan pembinaan kepada sarana pelayanan
kesehatan tingkat pertama dan sarana pelayanan kesehatan bersumber
masyarakat di wilayah kerjanya.
 BAB XI
MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 34

• Dinas melaksanakan monitoring terhadap

penyelenggaraan sistem rujukan pelayanan
kesehatan, mulai dari fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama, fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat kedua sampai dengan
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat ketiga.
 Pasal 35

• Hasil monitoring dan evaluasi

dilaporkan kepada Kepala Dinas, dan
disampaikan ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang bersangkutan.
 BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP

• Pasal 36

Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai

berlaku, Peraturan Gubernur Nomor 6
Tahun 2012 tentang Regionalisasi
Sistem Rujukan Tenaga Medis Spesialis
dan Rujukan Pasien Pada Rumah Sakit
Umum dan Balai Kesehatan dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 37
• Peraturan Gubernur ini mulai
berlaku pada tanggal diundangkan.
• Agar setiap orang mengetahuinya,
memerintahkan pengundangan
Peraturan Gubernur ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah
Provinsi Sumatera Barat.
1. Surat Rujukan
   
1) Kunjungan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dalam keadaan   
kegawatdaruratan medis tidak membutuhkan surat rujukan. 
2) Kriteria kegawatdaruratan medis terlampir.
3) Apabila  pasien  masih  memerlukan  pelayanan  di  faskes  tingkat 
lanjutan karena kondisi belum stabil sehingga belum dapat untuk 
dirujuk  balik  ke  faskes  tingkat  pertama,  maka  Dokter 
Spesialis/Sub  Spesialis  membuat  surat  keterangan  yang 
menyatakan bahwa pasien masih dalam perawatan.
4) Apabila pasien sudah dalam kondisi stabil sehingga dapat dirujuk 
balik  ke  faskes  tingkat  pertama,  maka  Dokter  Spesialis/Sub 
Spesialis akan memberikan surat keterangan rujuk balik.
5) Apabila  Dokter  Spesialis/Sub  Spesialis  tidak  memberikan  surat 
keterangan  yang  dimaksud  pada  angka  3)  dan  4)  maka  untuk 
kunjungan berikutnya pasien harus membawa surat rujukan yang 
baru dari faskes tingkat pertama.
2. Lanjutan….
4) Peserta yang menderita penyakit kronis yang belum stabil 
diberikan resep obat untuk kebutuhan 30 hari sesuai indikasi 
medis: 
a) kebutuhan obat untuk sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari  disediakan 
oleh Rumah Sakit, biaya sudah termasuk dalam komponen paket INA 
CBG’s.
b) kebutuhan obat untuk sebanyak-banyaknya 23 (dua puluh tiga) hari 
dapat diambil di Instalasi Farmasi Rumah Sakit /Apotek/Depo 
Farmasi yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Biaya obat 
ditagihkan secara fee for service kepada BPJS Kesehatan sesuai 
ketentuan yang berlaku. 
5) Pelayanan obat mengacu kepada Formularium Nasional baik 
nama generik, jenis, kekuatan maupun restriksinya. 
6) Dalam hal obat yang diresepkan tidak tercantum dalam 
Formularium Nasional, maka biaya obat termasuk dalam 
komponen paket INA CBG’s.

67
2. Lanjutan….
7) Obat  yang  diresepkan  pada  poin  4a  dan  4b  hanya  untuk  obat  kronis. 
Apabila pasien membutuhkan obat akut maka obat tersebut disediakan 
oleh Rumah Sakit dan biaya sudah termasuk dalam komponen paket INA 
CBG’s.
8) Obat pada poin 4b dibayar oleh BPJS Kesehatan mengacu kepada harga 
e-catalogue  ditambah  dengan  faktor  pelayanan  dan  embalage  sesuai 
Surat  Edaran  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 
HK/31/Menkes/I/2014.
Sebelum  adanya  ketetapan  e-catalogue  obat  dan  BMHP  tahun  2014,  maka 
sesuai  surat  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 
KF/Menkes/50/I/2014 tanggal 22 Januari 2014 tentang Harga Obat Rujuk 
Balik  dan  Paket  (Obat  dan  BMHP)  Pelayanan  Continuous  Ambulatory 
Peritonial  Dialysis  (CAPD)  harga  obat  mengacu  pada  e-catalogue  obat 
tahun  2013.  Jika  obat  yang  diresepkan  tercantum  dalam  Formularium 
Nasional  Tahun  2014  namun  tidak  tercantum  dalam  e-catalogue  obat 
tahun 2013, maka harga mengacu pada DPHO PT Askes (Persero) Tahun 
2013 .

68
3. Obat Penyakit Kronis  
1) Obat  Program  Rujuk  Balik  diresepkan  oleh  dokter 
faskes tingkat pertama berdasarkan rekomendasi dari 
dokter Spesialis/Sub Spesialis.
2) Resep  dapat  diberikan  untuk  kebutuhan  30  hari  dan 
obat  diambil  di  Apotek/Depo  Farmasi  yang  melayani 
Program Rujuk Balik. 
3) Penagihan  obat  mengacu  pada  penjelasan  poin  2 
nomor  8  (  harga  mengacu  pada  e-katalog  2014 
dengan ditambah faktor pelayanan dan embalage)
4) Daftar obat Program Rujuk Balik mengacu pada daftar 
obat  Formularium  Nasional  untuk  Program  Rujuk 
Balik dan ketentuan yang berlaku..

BPJS Kesehatan 69
5. Lanjutan…. (THALASEMIA DAN HEMOFILI )
c.  Pada masa transisi:
1)Pasien  thalassemia  yang  dilayani  di  rawat  jalan 
tingkat  lanjutan  ditagihkan  sebagai  kasus  rawat 
inap. 
2)Pasien  hemofilia  A  dan  hemofilia  B  yang  dirawat 
inap,  pengajuan  klaim  berupa  tarif  INA  CBGs 
ditambah  tarif  top up  sesuai  tabel  berikut, 
diajukan secara fee for service.
3)Tarif  tambahan  tersebut  sama  untuk  semua 
tingkat keparahan dan kelas perawatan pasien.
70
 PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 25

1.BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat

program rujuk balik melalui Apotek atau depo
farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2.Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibayar BPJS Kesehatan di luar biaya kapitasi.
3.Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur
pelayanan obat program rujuk balik diatur
dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
MEKANISME PELAYANAN PRB
 HAL-HAL YANG HARUS DIPASTIKAN

1. SISTEM DELIVERY OBAT

Harus dipastikan bahwa pasien patuh dalam

pengobatan
2. WAKTU DIRUJUK BALIK, pastikan :
• Jumlah obat yang diberikan untuk 30 (tiga
puluh) hari
• Jenis obat yang diterima di RS sama dengan
obat yang diresepkan untuk rujuk balik
TERIMA KASIH