Disampaikan pada: In-house training RS PKU

PERMASALAHAN TB
KERANGKA UPDATE MANAJEMEN TB
DALAM
MENDUKUNG PENCAPAIAN INDIKATOR

Dr. Andajani Woerjandari M.Kes

Yogyakarta , Jan. 2017

Mengapa Mencari
Batuk….??
Penyakit TB ………………

BERBAHAYA ..?

TB sangat berbahaya karena bisa :

menyebabkan seseorang meninggal dan
sangat mudah ditularkan kepada siapa saja dimana 1
orang pasien TB dengan Baksil Tahan Asam (BTA) Positif
bisa menularkan kepada 10-15 orang disekitarnya
setiap tahun
 GEJALA TB

BATUK BERDAHAK LEBIH DARI 2 MINGGU .. 

BATUK KRN ROKOK/BRONKITIS
GEJALA LAIN :
BATUK DARAH, SESAK NAPAS, NYERI DADA,
NAPSU MAKAN TURUN, BB TURUN, DEMAM,
MALAM BERKERINGAT, LEMAH.BARU BEROBAT
( UPK/ALTERNATIF ?)
Kandungan droplet
• Bicara : 0 – 210 partikel
• Batuk : 0 – 3500 partikel
• Bersin : 4500 – 1 juta partikel
 SITT
Dilaporkan
E-TB
Dilaporkan
PIOT MODEL
Sembuh Sembuh
MDR-TB
Diobati Diobati

Didiagnosa Didiagnosa ?
Jejaring
Diperiksa Dahak Diperiksa Dahak
DPS,
Klinik Sw, Kl
Puskesmas (HC) DOTs : RS Pem/Swasta Klinik WP Kl

Penderita yang datang ke UPK (Access)

Jumlah penderita yang sadar tentang TB (Aware)

Jumlah Penderita BTA+ yang baru ( REAL INCIDENCE)

 KONDISI MASYARAKAT
SEHAT SEHAT+FR TERDUGA SAKIT
TIDAK KE
TIDAK TAHU PERILAKU Faktor Resiko: Terduga TB: Utama: FASYANKE
HIDUP BERSIH DAN
SEHAT
 Malnutrisi Batuk berdahak>2 S
 ODHA mgg
 DM
Tambahan:
 Merokok
• dahak bercampur darah,
Tahu PHBS:  Imunokomprom
• batuk darah,
Membuka jendela dan ais
•sesak nafas,
pintu setiap pagi agar
•badan lemas, FASYANK
udara dan sinar
•nafsu makan menurun, ES:
matahari masuk
•berat badan menurun,
Tutup mulut engan Rawan: •malaise,
Puskes
tissue/saputangan bila mas
batuk dan bersin (etiket Anak •berkeringat malam hari
batuk) Lansia tanpa kegiatan fisik, Klinik
•demam lebih dari satu pratama
Jangan membuang Tinggal di bulan
dahak disembarang lingkungan Terduga TB MDR:
Dokter
tempat Praktik
kumuh Tanda dan Gejala TB
Makanan bergizi
Lapas/Rutan Riwayat pengobatan TB Mandiri
Tidak merokok dan
Riwayat kontak TB-MDR B/BKPM
minum minuman keras Asrama
Olahraga secara teratur Pesantren RS
Tanpa Gejala: TB 7
Laten
 HOST
Catatan :
Perlakuan thd host
Perlakuan thd lingkungan

1882, ditemukan bakteri

penyebab Catatan :
(Mycobacterium
Tuberculosis) oleh
Tuberkulosis (TB) Kelompok beresiko
Robert Koch.
adalah penyakit infeksi Perlakuan thd host
Perlakuan thd lingkungan
yang menular langsung,
Ziehl Neelsen disebabkan oleh
Mycobacterium
Tuberculosis

AGENT Cara infeksi: Melalui Inhalasi : menghirup melalui pernafasan

ENVIRONMENT
Faktor
• Tingkat kepadatan hunian rumah/ kamar
(satu kamar max. untuk 2 orang, luas kamar 8 m2/ orang)
• Lantai rumah
• Kondisi rumah : Luas rumah, ventilasi (10% dari luas lantai), pencahayaan, kelembaban (40-70%), suhu
(+18 C,) cerobong asap, dll
• Sumber penularan
• Perilaku penderita bersin/ batuk (membuang ludah, menutup mulut, tidur terpisah dll)
Sekali batuk + 3000 percikan dahak
Ventilasi mengurangi jumlah percikan, matahari membunuh kuman
Faktor terpajan TB: Konsentrasi percikan ludah yang mengandung TB dan lamanya menghirup udara tersebut
 NPS 2014 : Estimasi Prevalens TB
(per 100,000 penduduk ≥ 15 tahun)
Karakteristik hapusan BTA+ konfirmasi bakteriologis
Nasional 257 (210 - 303) 759 (590 - 961)
Kelamin
Laki 393 (315 - 471) 1,083 (873 - 1,337)
Perempuan 131 (88 - 174) 461 (354 - 591)
Wilayah
Sumatera 307 (208 - 407) 913 (697 - 1,177)
Jawa-Bali 217 (147 - 287) 593 (447 - 771)
Lain2 260 (184 - 336) 842 (635 - 1,092)
Urban/rural
Urban 282 (220 - 345) 846 (678- 1,048)
Rural 231 (163 - 300) 674 (512 - 874)
 Keadaan yang meningkatkan faktor risiko TB

• HIV/AIDS
• Keadaan yang menurunkan keadaan imunitas tubuh:
pemakaian kortikosteroid jangka waktu lama
• Silikosis
• Malnutrisi
• Terpajan asap: rokok, asap tungku
• Diabetes Mellitus

TB-DM di Fasyankes 100615 10

 Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif)
 Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat
dormant (tidur), tdk dpt menginfeksi orang lain
 Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat
menularkan penyakitnya ke orang lain
 10% orang dgn infeksi TB akan menjadi
penyakit TB
 Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi
10-15 orang/ tahun
Kapan infeksi TB menjadi penyakit?
 Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama
setelah infeksi
 Jika orang menjadi immunocompromised
 HIV
 Kanker
 Khemoterapi
 Diabetes yang tidak terkontrol
 Malnutrisi
Implikasi meningkatnya
MDR-TB
TB - HIV
TB - MDR
 JUMLAH PASIEN TB HIV
INDONESIA TAHUN 2011-2015
4000

3500 3441

3000

2500 2522

2000
1599
1500 1280

1000 754

500

0
2011 2012 2013 2014 2015

Sumber: SITT, data Pertanggal 13 Mei 2016

 TB dan AIDS
Risiko TB
70% selama hidup 60%
60%
50%
40%
30%
20% 10%
10%
0%
PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+
 Strategi
Kolaborasi
TB-HIV
(RAN 2015-
2019)
Kebijakan TB-HIV (dalam Permenkes 21)
 Penawaran Tes HIV
pada seluruh pasien TB
tanpa memandang
faktor risiko HIV (Pasal
22, 23, 24:
Pemeriksaan Diagnosis
HIV)
 Pemberian ARV pada
pasien ko-infeksi TB-
HIV tanpa melihat nilai
CD4 (Pasal 34 :
Pengobatan dan
Perawatan)
Diabetes: A global emergency

Indonesia
menduduki
urutan no.7
setelah
China, India,
USA, Brazil,
Rusia dan
Meksiko
dengan
beban
estimasi DM
sebesar 10
IDF Diabetes Atlas 2015
juta
 World burden of diabetes
IDF Atlas 7th edition 2015

No of people with diabetes in millions

No of people with diabetes

800
642
600 415
400
177
200
30
0
Year 1985 Year 2000 Year 2015 Year 2040
Year
No of people with diabetes
 Diabetes Mellitus berhubungan dengan:

• Mikroangiopati paru
• Gangguan ginjal Meningkatkan risiko TB
• Defisiensi mikronutrien

TB-DM di Fasyankes 100615 23

Algoritme Pemeriksaan

TB-DM di Fasyankes 100615 24

 ARAH KEBIJAKAN
INTEGRASI TB-DM
 TB and Diabetes Summary: 2-3-4-5

Orang dengan DM dan TB mempunyai

 2x risiko untuk tetap BTA+
 3x risiko menjadi sakit TB
 4x risiko menjadi relaps setelah menjalani
pengobatan TB Standard
 5x risiko kematian selama pengobatan TB
Diabetes Mempersulit Pengobatan TB
 PRINSIP INTEGRASI TB-DM

• 2 pintu masuk:
 Pasien TB diskrining DM
 Penyandang DM diskrining TB
• Pengobatan bersama TB dan DM:
 Pengobatan TB di layanan DOTS
 Pengobatan DM di layanan penyakit
dalam atau Endokrin.
Penyelenggara
Yankes • Semua Faskes yg menjalin
kerjasama dg BPJS Kes baik
Faskes milik Pemerintah,
Pemda & Swasta, baik
FKTP maupun FKRTL
 MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN

BPRS PROVINSI

Penanganan subspesialistik
RS Tipe A dan B Pendidikan

(BERJENJANG) RS KHUSUS
Koordinasi Timbal Balik INA CBG’S

(Dukungan IT, Regulasi)

Penanganan spesialistik
RS Tipe B Non Pendidikan, C
dan D, serta Balai
PNPK, CP DAN PPK

AUDIT
Gatekeeper
RUJUKAN Kapitasi

Puskesmas, RS Kelas
PANDUAN PRAKTIK KLINIK PRIMER 155 D/ D Pratama
PENYAKIT KOMPETENSI DLP
FOKUS PADA PELAYANAN PRIMER
Pengelolaan keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans
 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Pemerintah
BPJS Kesehatan

Kendali Biaya & kualitas Yankes

Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Nakes, Obat,
Alkes
Regulator
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan,
Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan

Memberi Pelayanan
Fasilitas
Peserta JKN
Mencari Pelayanan Kesehatan
Sistem Rujukan
Jejaring
Rujukan Puskesmas
Rujukan
Kabupaten
Puskesmas

TB-DM
Rujukan Rujukan
Rujukan
Regional Regional
Nasional

Rujukan Rujukan
Kabupaten Kabupaten
Rujukan Rujukan
Nasional` Nasional
RS
Rujukan
Rujukan Nasional Rujukan
Regional Regional Puskesmas
Puskesmas

Rujukan Rujukan
Nasional Nasional

Rujukan Rujukan Rujukan

Kabupaten Regional Kabupaten

Puskesmas
 RUJUK DAN RUJUK BALIK

 Pemeriksaan jika tidak tersedia (foto toraks, Xpert

MTB/RIF, biakan dan uji kepekaan TB, glukosa darah vena,
TTGO, HbA1c)
 Tatalaksana penyulit atau komplikasi

Fasilitas
Tatalaksana lanjutan setelah diagnosis ditegakkan atau
Kesehatan Fasilitas
setelah penyulit/komplikasi teratasi atas pertimbangan
Tingkat dokter Kesehatan
Primer Rujukan
Tingkat Lanjut

PAPDI. Penemuan TB pada pasien DM, Desember 2015

 www.who.int./tb/publications/2011

THREE ACTION AREAS IN THE COLLABORATIVE FRAMEWORK

- A- ESTABLISH MECHANISMS FOR COLLABORATION
1 Set up a means of coordinating diabetes and TB activities
2 Conduct surveillance of TB disease prevalence among people with diabetes in medium
and high-TB burden settings
3 Conduct surveillance of diabetes prevalence in TB patients in all countries
4 Conduct monitoring and evaluation of collaborate diabetes and TB activities

- B- DETECT AND MANAGE TB IN PATIENTS WITH DIABETES

1 Intensify detection of TB among people with diabetes
2 Ensure TB infection control in health-care settings where diabetes is managed
3 Ensure high-quality TB treatment and management in people with diabetes

- C- DETECT AND MANAGE DIABETES IN PATIENTS WITH TB

1 Screen TB patients for diabetes
2 Ensure high-quality diabetes management among TB patients

TB-DM di Fasyankes 100615 33

 Peningkatan Prevalensi Diabetes Mellitus akan
menghambat pengendalian Tuberkulosis menuju
eliminasi, terutama di negara dengan beban TB
besar seperti Indonesia
 Tanpa upaya yang serius  Epidemi TB-DM di
Indonesia akan menjadi The Next Tsunami of Dual
Epidemic (CD and NCD)
 Rencana terstruktur untuk pengintegrasian layanan
TB-DM merupakan hal yang realistis dan harus
segera dilaksanakan secara bertahap
 Penguatan surveilans TB-DM terintegrasi dengan
sistem informasi masing masing program perlu
ditingkatkan
TB KEMISKINAN

Gizi Buruk Padat Penduduk Kekumuhan Kurang Sinar Kurang

Matahari Ventilasi Udara

Melemahkan System Bakteri TB mudah

MEROKOK Pertahanan Masuk
Tenggorokan

44
 Proporsi TB anak di antara semua kasus,
Indonesia, tahun 2013*
Indonesia 8%
Papua 16%
Papua Barat 14%
Jabar 13%
Maluku 11%
Jateng 11%
Babel 10%
DKI Jakarta 10%
NTB 10%
Kalteng 10%
Banten 8%
NTT 8%
Bengkulu 7%
Kaltim 7%
Bali 7%
Kalsel 6% Target: sekitar 15%
Malut 6%
Sumbar 6%
D. I . Yogyakarta 6% REALISASI 2016 : 9%
Jatim 6%
Riau 5%
Lampung 5%
Sumsel 5%
Kepri 4%
Kalbar 4%
Jambi 3%
Sulut 3%
Sulteng 3%
Sulsel 2%
Sumut 2%
NAD 2%
Gorontalo 1%
Sulbar 1%
Sultra 1%
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%

* Data per 14 Februari 2014

Gambaran GeneXpert
Prinsip
• Metode : Deteksi DNA dengan real-time PCR
•Mendeteksi MTB complex dan resistensi terhadap RIF
•Dilakukan paralel dalam satu cartridges
•Potensi mengukur HIV load

Alur kerja
• bahan sputum
•Pemrosean sputum sederhana ( 1 tahap, masukan dapar
dalam wadah isi sputum campur ) 20 menit. Run time
100 menit
•Waktu seluruhnya : kira-kira 2 jam/pengerjaan
• Tak perlu biosafety cabinet ( BSC)

Harga
• 17 USD/tes MTB
• Alat dengan 4 modul: kira2 17000 USD
 PENEMUAN TB DI RS

SUSPEK TB GAMBARAN TB

RA-JAL UGD RADIOLOGI OPERASI

- Durante
RA-NAP
- PA post-op

LABORATORIUM

49
 5W
PASSIVE PROMOTIVE DIIKUTI
1H
DG
ACTIVE
Di Fasyankes DOTS
SELECTIVE

KONTAK TRACING DETEKSI DINI..pada

SKRENING

TB BTA (+) SUSPEK TB ( BATUK) KERJA SAMA F. RESIKO

TB ANAK

CARI SUMBER KELOMPOK PT DM

CARI KONTAK
- Serumah PENULARAN HIV
KOMUNITAS
- Kontak LAPAS
Erat Orang dekat DLL Lain2
PONPES

WORK PLACE

KLPK2 LAIN
UJI COBA DI PKU

TB
TB
dg
dg
DOTS
DOTS

LAPORKAN
SPT INI
 HOSPITAL DOTS LINKAGE

Komitmen politik
Penemuan kasus mikroskopis
Pengobatan terstandar
Pasokan obat terjamin
Management
RS MONEV

KLINIS input proses output

• CNR,
 SPK • CR,
 SPO • SRR,
• ST
 INDIKATOR KEBERHASILAN STRATEGI DOTS
 Kepekaan penjaringan suspek : Proporsi BTA positif di
antara suspek yang diperiksa dahaknya, (5 – 15 %)
 Kontribusi terhadap Program : TB paru BTA positif
diantara seluruh pasien TB paru ,(>65%)
 Angka Konversi (Convertion Rate): Proporsi Konversi diantara
yang diobati, ( > 80%)
 Angka Kesembuhan (Cure Rate) : Proporsi sembuh diantara
yang diobati. ( > 90 % )
 Angka Kesalahan Laboratorium (Error Rate): Proporsi jumlah
beda baca dengan yang dibaca (< 5%)
 Success Referal Rate : Proporsi pasien dirujuk yg sampai
ketempat tujuan (>90%)