Caso Clínico

Presentado Por:
María Fernanda
castro González
Estudiante Ciclo 2
INCI
El día 20 febrero del presente año en la clínica vive, ingreso paciente
masculino en la unidad de internación hospitalaria cad hombres, que
corresponde al nombre de ANDRES FELIPE PALACIOS DUQUE de 17 años de
edad con un peso de 67 kg y estatura de 1.85 presenta un diagnostico F-19
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples
drogas y sustancias psicótropas, el paciente se encuentra alerta, consiente y
orientado en tiempo lugar y espacio, valoración de signos vitales (T/A= 110/80
mm/Hg F/C= 80P X M’ F/R= 25 X M T°= 37.5°).
Paciente se encuentra con buen porte y buena actitud, es obediente a las
ordenes que le piden , muy serio no dialoga con sus compañeros anda
siempre solo o con el líder operativo se encuentra sin líquidos endovenosos, a
veces queda seleccionado de líder de los muchachos es quien le da la orden a
los muchachos para que obedezcan o hagan algún oficio u otra cosa . Al yo
hablarle se le dificulta para responderme sufre de Disartria es donde el
paciente tiene dificultad para decir las palabras debido a problemas con los
músculos que le ayudan a hablar. Actualmente tiene 2 cicatrices en su brazo
izquierdo ha sus 7 años estaba en el parque se tropezó y termino con unos
vidrios en el brazo no fue nada grave .
El día 07 de mayo me encontraba con el paciente y me conto su historia como
fue .
Empezó ha consumir: A sus 14 años
Que consumía: Marihuana
Por que consumió : En el barrio emporio de la cuidad de Villavicencio-meta
nadie lo obligo el simplemente probo por curiosidad y le siguió gustando.
En cuanto tiempo dejo de consumir: El 19 de febrero en horas de la tarde
Quien se entero: Que la mamá lo vio y la reacción de la madre fue internarlo
en la clínica vive para su mejoramiento.
Paciente quien ingresa a la clínica vive en compañía de un familiar 'Madre” en
patrulla de la policía
 ANAMNESIS
PACIENTE: Andrés Felipe Palacios Duque.
EDAD: 17 Años.
SEXO: Masculino.
NACIO: El 9 de noviembre del año 2000 en Villavicencio-Meta.
PROCEDENTE DE: Villavicencio-Meta.
ESTADO CIVIL: Soltero.
ESCOLARIDAD: Curso hasta 10 bachiller.
OCUPACION: Hace arreglos florales.
PROFESION: Ninguna.
MOTIVO DE CONSULTA: Paciente de la clínica vive
 ANTECEDENTES

PERSONALES FAMILIARES

TOXICO QUIRUGICOS: FARMACOLOGICOS

PATOLOGICOS: PADRE:SANO
ALERGICOS: :
MADRE:SANA
NINGUNO.
NINGUNO. HERMAN@:SANOS
NINGUNO. MARIHUANA.
 RESPUESTA
EFECTIVA.
Paciente que se
adapta al
tratamiento
farmacológico.

ESTIMULOS.
NIVEL DE
ADAPTACION. -Líder Operativo
Paciente no se siente MODOS -Psicología.
comprometido en su ADAPTATIVOS
evolución. -Terapia
Ocupacional.

RESPUESTA
ENEFECTIVA.
PACIENTE QUIEN
DEMUESTRA POCO
INTERES Y
COMPROMISO EN
SU EVOLUCION.
 Madre de 4 hijos Ama de
Mamá casa y se dedica hacer
arreglos florales.

Padre de 4 hijos profesión

Papá electricista.

Hermano Actualmente vive en Tunja

Mayor tiene 20 años y es
comerciante.
Andrés 17 Años edad curso 10 bachiller
Felipe se encuentra internado en la
Palacios clínica vive.
Estudian el bachiller una tiene 16
Hermanas
años cursa 10 y la otra 13 años
cursa 7.
APGAR
 YO FISICO
AUTOCONCEPTO
autoconcepto

YO
PERSONAL
Paciente es quien demuestra resignación
por la estadía en la clínica. Es decir el se
siente aburrido y obligado en la clínica vive
por que la mamá fue la que lo entrego
para que mejorara esos vicios. El dijo que
iba ha cambiar y salir adelante para ser un
YO IDEAL
soldado profesional.

YO ETICO,
MORAL Y
ESPIRITUAL.
 INTERDEPENDENCIA

Red de apoyo muy fuerte recibe ayuda de la madre, abuela, bisabuela por
lapsos de tiempos largos. Mantiene decepcionado por que el padre ni el
hermano le hablan por el estar en esos vicios dice que el va ha cambiar y va
ha hacer lo posible para que todo sea como antes para que lo quieran como
todo era anteriormente.
VALORACION DE LA NECESIDAD DE PROTECCION
• Cicatriz en el brazo superior izquierdo.
• Miembros superiores e inferiores sin edemas, sin tatuajes ni malformaciones
congénitas y sin laceraciones.

VALORACION DE LA FUNCION NEUROLOGICA

• Alerta, consiente y orientada en tiempo, lugar y espacio, lenguaje coherente, memoria
conservada, calculo, juicio y raciocinio alterados por su patología.
• Pares craneales: normal
• Fuerza muscular y tono: 5/5
• Coordinación y marcha: Paciente serio, colabora.
• Valoración de los reflejos: ++
• Valoración de la sensibilidad: normal
• Signos meníngeos: Negativos

VALORACION DE LA FUNCION DE ORGANOS DE LOS SENTIDOS.

• Visión: normal
• Audición: normal
• Gusto: No refiere alteraciones en la percepción de sabores.
• Olfato: Percepción de olores normal.
• Tacto: Normal
VALORACION DE LA NECESIDAD DE OXIGENACION Y
CIRCULACION
• A la auscultación Ruidos respiratorios normales sin roncos ni sibilancias,
ruidos cardiacos rítmicos un poco acelerados si soplos, sin agregados.
• Dx F 19,1 Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de
múltiples sustancias psicoactivas.

VALORACION DE LA NECESIDAD DE NUTRICION

• Alimentación enteral.
• Ansiedad fluctuante de consumo.

VALORACION DE LA NECESIDAD DE ELIMINACION.

(LIQUIDOS Y ELECTROLITOS)
• Gasto urinario normal.
Enfermedad crónica y recurrente del cerebro
que se caracteriza por la búsqueda y el
consumo compulsivo de drogas, a pesar de sus
consecuencias nocivas.
 SINTOMATOLOGIA
• Cambio repentino de su comportamiento
• Cambios de humor – irritable y gruñón y luego de
repente feliz y brillante
• Alejado de los miembros de la familia
• Descuidado con su presentación personal
• Pérdida de interés en sus aficciones, sus deportes y
otras actividades favoritas
• Cambio en su patrón de dormir; despierto de noche y
duerme durante el día
• Ojos rojos o vidriosos
• Nariz que sorbe o que moquea
• Síntomas psicosociales:
• Ansiedad
• Reacciones de pánico o temor
• Estado de ánimo depresivo
• Aumento de la irritabilidad
• Disminución en el interés por las cosas que
anteriormente se disfrutaban
• Hablar en voz alta y reír a carcajadas.
• Participar en conductas riesgosas / actividades criminales
• Aumento de los conflictos familiares
• Presencia de conductas cuyo objetivo sea obtener drogas
• Disminución de la motivación
• Disminución del desempeño académico
• Incapacidad para cumplir con las responsabilidades laborales
• Pérdida de aptitudes motrices
• Reducción en la fuerza muscular
• Aceleración de la frecuencia cardiaca
• Aumento del apetito
• Hipertensión
• Enrojecimiento de los ojos
• Disminución de la coordinación
• Aumento de peso
• Reflejos demorados
• Fatiga
• Aspecto personal descuidado
FECHA MEDICAMENTO DOSIS VIA 8 14 20

21-02-18 Clozapin 100 mg Oral 1 ½ 1

25-02-18 Biperideno 25 mg Oral 1 1

01-03-18 Acido valproico 250 mg Oral 1 1 1

10-03-18 Carbamazepina 50 mg Oral 2

13-04-18 Acetaminofén 5 mg Oral 1

 CLOZAPINA
Es un antipsicótico, se usa para tratar los
síntomas de esquizofrenia (una enfermedad
mental que causa pensamientos inusuales o
alterados, perdida del interés por la vida y
emociones fuertes o inapropiadas), en pacientes
que han tratado de suicidarse y que
probablemente intentaran matarse o lastimarse
nuevamente.
 EFECTOS ADVERSOS:
• Somnolencia.
• Mareos, sensación de inestabilidad o
dificultad para mantener el equilibrio.
• Aumento de salivación.
• Estreñimiento.
• Boca seca.
• Dolor de cabeza.
 Acción bloqueante débil sobre
receptores dopaminergeticos D1
D2, D3 y D5.

Potente efecto anti alfa-

adrenérgico.

Anticolinérgico, antihistamínico y
disminución de nivel de vigilia.
 o Absorción: VO 90-95% (No alterada por alimentos)
o Metabolismo de primer paso.
FARMACOCI
o Unión a proteínas plasmáticas.: 95%
NETICA
o Vida media:12h ( 6-26h)
o Excreción: 50% renal y 30% intestinal.

o Anti-h1: Sedación.
o Alfa 1: hipotensión
FARMACOD o Aumenta actividad dopaminergica en la corteza
INAMIA prefrontal y disminuye en el núcleo acumbens.
 LEVOMEPROMAZINA
Se utiliza para la excitación psicomotora
(estados maniacos, delirios..), esquizofrenias
agudas y crónicas, psicosis crónicas alucinatorias
que cursan con agresividad.
EFECTOS SECUNDARIOS:
• Somnolencia.
• Hipotensión.
• Hiperglucemia.
• Desregularización térmica.
• Neuroléptico fenotiazinico con radical alifático, con acción
sedante.
• Sus concentración séricas máximas entre 1 y 3 horas por vía
oral y 30 y 90 minutos por vía IM.
• Se une a proteínas en un 90%. En general, los agentes
antipsicóticos y sus metabolitos se cumulan en el cerebro,
pulmones y entre otros tejidos con gran afluencia de
sangre.
• Se metaboliza en el hígado y se excreta en orina y heces. La
vida media de eliminación ocurre entre 10 y 20 horas.
 ACIDO VALPROICO
Es un anticonvulsivo, se usa para tratar la manía
(episodios de estado de animo frenético,
anormalmente agitado), en personas con
trastorno bipolar (trastornos maniaco depresivo,
una enfermedad que provoca estados de animo
anormales). Tambien se usa algunas veces para
tratar ataques de agresión en niños con
trastorno de déficit de atención con
hiperactividad.
 EFECTOS ADEVERSOS
• Somnolencia.
• Mareos.
• Dolor de cabeza.
• Diarrea.
• Estreñimiento.
• Cambios en el apetito.
• Dolor de espalda.
• Visión borrosa o doble.
• Todas las presentaciones se absorben
rápidamente.
• Concentraciones pico en plasma 3-4 horas
después de la administración oral.
• Vida media de 10 a 16 horas.
• Altamente ligada a proteínas, principalmente
albumina.
• Puede incrementar la fracción libre de otras.
 SERTRALINA
Se usa para tratar la depresión, trastorno obsesivo-compulsivo, ataques de
pánico, trastornos de estrés postraumáticos y trastorno de ansiedad social.
Efectos adversos:
• Náusea.
• Diarrea.
• Estreñimiento.
• Vómitos.
• dificultad para conciliar el sueño o mantenerse dormido.
• boca seca.
• Acidez.
• pérdida de apetito.
• cambios en el peso.
• Mareos.
FARMACOCINETICA FARMACODINAMIA

Absorción lenta. Se Tiene poco efecto sobre otros

recomienda ingerirlo junto a receptores disminuyendo el
alimentos en su presentación riesgo de efectos secundarios
capsulada por que mejora su muscarinicos, gabaergicos,
biodisponibilidad. histaminergicos, adrenérgicos.

Su potencia es 36 veces mayor

que la fluoxetina y hasta 200
Vida media 22 – 36 horas.
veces mayor que la
amitriptilina.
 HIDROXIDO DE ALUMINIO
Usado para aliviar la pirosis (acidez estomacal), la
indigestión acida y los malestares estomacales.
Pueden usarse para tratar estos síntomas en los
pacientes con ulcera péptica, gastritis, esofagitis,
(hiperacidez gástrica).
Efectos adversos:
• Diarrea.
• Perdida de apetito.
• Cansancio.
• Debilidad muscular.
FARMACOCINETICA
Reaccionan con el HCL para formar
cloruros, agua y dióxido de carbono
y neutralizan este acido por las
siguientes reacciones químicas.
Disminuye la motilidad intestinal.
FARMACODINAMIA
Es variables el grado de absorción,
los antiácidos insolubles que no han
reaccionado pasan por los
intestinos y se eliminan en las
heces. Cuando entran en el intestino
los productos de los antiácidos que
han reaccionado, se absorben
algunos de los cationes.
Se excreta por vía fecal.
 BISACODILO
El bisacodilo se usa a corto plazo para tratar el
estreñimiento. Actúa aumentando la actividad
de los intestinos para provocar una evacuación
de los intestinos.
Efecto adverso:
• Retortijones.
• Molestia estomacal.
• Cólicos abdominales.
 ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
1. Realizo charla grupal sobre los valores, paciente
con estado de animo bajo debido a la salida de
dos de sus compañeras, no quiere cooperar con
la actividad, grosera e intolerante le pregunto el
por que de su actitud, paciente refiere “ yo
quería salir ya, llevo mas tiempo que ellas y ya
salieron, ¿por que yo no?”, después de un juego
(la lleva) pude lograr mejorar el animo de la
paciente quien colaboro y desarrollo la
actividad activamente
2. Realizo charla grupal sobre las infecciones de
trasmisión sexual, paciente se encontraba
somnolienta al inicio de la actividad, en el
transcurso de la actividad fue aportando ideas y
colaborando con la actividad hasta dejar su
estado de somnolencia y participar activamente
en la actividad, la paciente poseía leve
conocimiento sobre las ITS pero fue reforzada
con esta actividad.
3. Realizo charla individual con la paciente sobre sus antecedentes,
paciente refiere “ Mis hermanos también consumen de hecho ellos
eran jibaros, uno lo es todavía el otro esta aquí también, ellos
escondían la mercancía debajo de la cama y yo un día los vi y quise
saber que era eso, así que lo saque de debajo de la cama y lo intente
fumar pero no supe, me ahogue, así que lo lleve al colegio y allá mi
amiga me enseño a fumar, luego de eso comencé a pegantear y
después basuco, luego comencé a venderlo pero lo deje y entre al
centro por que me canse de ver a mi mama llorar por mi culpa, es que
yo la trataba re mal, yo no comia y ella me intentaba llevar comida a
la cale y yo le decía no moleste cucha y le decía sus groserías y la
trataba re mal y ella se ponía a llorar”, le formule variadas preguntas a
la paciente para poder saber su historial con las drogas y que fue lo
que mas influyo, la paciente desarrollo esta actividad con estado de
animo alto, colaboradora y activa.
 NOTA DE ENFERMERIA
13+00 Recibo paciente en unidad de internación hospitalaria cad mujeres, con
estado de animo alto, paciente femenino de 15 años de edad con peso de
50 kg, quien corresponde al nombre de MARIA FERNANDA VARGAS
ANGEL, con fecha de ingreso 02-06-17, con diagnostico de F 19,1
(trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de múltiples
drogas).Paciente se encuentra consiente alerta y orientada en tiempo
lugar y espacio, se encuentra almorzando, con buen aspecto higiénico,
con pediculosis, paciente con leve masa muscular, con actitud intolerante,
viscosa, demandante de atención, compulsiva, prospección pobre,
paciente sumisa, con marcha activa.

13+35 Procedo a tomar signos vitales de la paciente, RESPIRACION: 19xm, PULSO

CARDIACO: 112pxm, TENSION ARTERIAL: 110/70 y TEMPERATURA: 36,5°C;
dentro de parámetros normales.
14+15 Procedo a administrar medicamentos a la paciente. Clozapina ½ pasta
de100 mg por via oral, hidróxido de aluminio 5 cc por vía oral, acido fólico
1 pasta de 1 gr por via oral. Paciente no presenta efecto adverso a los
medicamentos ( mareo, somnolencia, visión borrosa, dolor de cabeza,
boca seca).

14+40 Procedo a realizar examen físico de la paciente, paciente trigueña, cabello

castaño oscuro con pediculosis, cabeza simétrica afebril al tacto, ojos
simétricos, pupilas isocoricas normo reactivas a la luz, nariz simétrica con
fosas nasales permeables, labios hidratados, orejas simétricas con signos
de secreción, sin otorragia no adenopatías, cuello móvil sin dolor a la
palpación, tórax simétrico con buena expansión, ruidos cardiacos rítmicos
sin soplos un poco acelerado, ruidos respiratorios rítmicos sin roncos ni
sibilancia, zona abdominal y pélvica sin dolor a la palpación, cicatriz por
caída en el miembro inferior derecho , miembros superiores sin
alteraciones, sin hematomas ni laceraciones, uñas con leve aspecto
higiénico.
15+00 Realizo charla sobre las infecciones de trasmisión sexual, paciente realiza
actividad integrada al grupo, sigue indicaciones sin dificultad, colaboradora
con estado de animo alto.

17+10 Entrego paciente femenino de 15 años de edad en la unidad de internación

hospitalaria cad mujeres, con diagnostico de F 19,1. Con signos vitales:
respiración 14 xm, frecuencia cardiaca 110 pxm, tensión arterial 112/70
mmHg, temperatura 36,6°c. Paciente consiente, alerta y orientada en
tiempo, lugar y espacio. Paciente se encuentra practicando baile.