Electrocardiografía

Básica
Ser médico es no cansarse de
estudiar y tener la humildad de
aceptar la lección de cada día.
Dr. Gregorio Marañón
La célula miocárdica en situación
de reposo es eléctricamente
positiva a nivel extracelular y
negativa a nivel intracelular.

Cualquier estímulo produce un

aumento de permeabilidad de los
canales de sodio, que conlleva a
que se cambie la polaridad,
siendo positiva intracelularmente
y negativa extracelularmente.
(Despolarización).

Posteriormente vuelve a su
polaridad inicial.
(Repolarización)
 SISTEMA
EXCITO-
CONDUCTOR

La actividad cardíaca se
inscribe como líneas con
deflexiones que
corresponden al paso del
impulso eléctrico a
través del sistema
especializado de
conducción (S.E.C.)
desde el nódulo sinusal
(donde comienza
habitualmente) hasta los
ventrículos.
 Electrocardiografía
Cuándo el EKG está bien realizado?
Para que el estudio electrocardiográfico sea útil, el registro en
papel debe ser de óptima calidad y para ello la persona que lo
realizara deberá seguir los siguientes pasos:

Limpiar la zona donde serán conectados los electrodos y colocar los

mismos en lugar correcto.
Se colocaran 4 electrodos en las extremidades: el rojo en el ante
brazo derecho, el negro en la pierna derecha, el verde en la pierna
izquierda y el amarillo en el antebrazo izquierdo . Estos electrodos
recogerán las fuerzas eléctricas del plano frontal.
Otro grupo de electrodos se colocaran en la región precordial y
recogerán las fuerzas eléctricas del plano horizontal.
Con los cables correctamente colocados podemos obtener 12
derivaciones.
Derivaciones de miembros
Las derivaciones del plano
frontal pueden ser bipolares o
unipolares, mientras que las
del plano horizontal siempre
son unipolares.
Derivaciones del plano frontal
bipolares:
D1: diferencia de potencial
entre el brazo izquierdo (+) y el
derecho (-)
D2: diferencia de potencial
entre la pierna izquierda (+) y el
brazo derecho (-)
D3: diferencia de potencial
entre la pierna izquierda (+) y
el brazo izquierdo (-)
Derivaciones del
plano frontal
unipolares:

AVR: Potencial neto

existente en el brazo
derecho.

AVL: Potencial neto

existente en el brazo
izquierdo.

AVF: Potencial neto

existente en la pierna
izquierda.
Derivaciones precordiales clásicas (V1-V6):
V1: 4º espacio intercostal, línea paraesternal derecha.
V2: 4º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
V3: mitad de distancia entre V2 y V4
V4: 5º espacio intercostal, línea medioclavicular.
V5: 5º espacio intercostal, línea axilar anterior
V6: 5º espacio intercostal, línea axilar media.

Existen otras derivaciones precordiales que son V7 (línea

axilar posterior izquierda y mismo plano horizontal de V4),V8
(espacio interescapulo vertebral izquierdo mismo plano de
V4) y V9 (junto a la columna vertebral en el mismo plano
horizontal de V4.
 El papel del EKG y su registro.

El registro electrocardiográfico se realiza sobre papel milimetrado,

formado por cuadrados de 1mm de lado, con línea de doble grosor
cada 5 cuadrados (5mm).

En lo que respecta a la velocidad, la estándar es de 25 mm/seg, de

manera que 1 mm equivale a 0.04 seg y 5 mm a 0.2 seg.

Con respecto al voltaje, éste se mide en sentido vertical, de forma

estándar se programa de modo que 1 mV sea igual a 10 mm, por
lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV. En este
sentido un cuadradito equivale a 1 mm.
 Electrocardiograma Normal
El ECG se compone de un conjunto de ondas o deflexiones
separadas por intervalos.
 Onda P
Es el registro de la Duración = entre 0,08 a
despolarización 0,10 seg.
auricular que precede y Voltaje = hasta 2,5 mm.
se corresponde con la
contracción simultánea
de ambas aurículas. Positiva en DI ,DII,
AVF, V2-V6
Su morfología normal
Negativa en AVR.
es generalmente
redondeada y
monofásica aunque es En D3, aVL y V1 puede ser de
frecuente el difasismo polaridad variable dependiendo de
en V1, DIII , AVL y a pequeñas rotaciones de la posición
veces en AVF. del corazón
 Intervalo PR
Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del
complejo QRS (se prefiere la derivación D2) pero si existe un PR
mas largo en otra derivación se tomara éste). Retraso nodal.

Normalmente dura de 0,12 a

0,20 segundos (algo menos en
niños y hasta 0,22 segundos
en ancianos sin ser anormal).

Se prolonga en distintos tipos de bloqueos aurículo ventriculares

Se acorta en la pre-excitación ventricular, ritmo de la unión y en

la sobre estimulación simpática.
 Complejo QRS
Corresponde a la despolarización de ambos ventrículos.
La onda Q es la primera deflexión negativa que sigue a la onda P.
La onda R es la primera deflexión positiva que sigue a las ondas P
o Q. La onda S es la deflexión negativa que sigue a la onda R.

Dependiendo del voltaje relativo entre ellas se distinguen distintos

tipos de complejo QRS : rS, RS, Rs, R, qRS, Qr, QS, rSr’,rsR’ y
RR
En sentido general en condiciones normales, el complejo será
predominantemente positivo en D1, D2, V5 y V6,
predominantemente negativo en V1, V2 y aVR y difásico en V3 y
V4. Es variable su polaridad en D3, aVL y aVF dependiendo de
rotaciones del corazón.

La duración normal en el adulto es de 0,08 - 0,10 seg y no

debe exceder de los 0,08 seg. en el niño.

En el adulto es útil la medición del tiempo de deflexión

intrínsecoide (desde el comienzo del QRS hasta el pico de la
onda R) cuya cifra normal es hasta 0,03 seg. en V1 y hasta 0,045
en V6.
 Voltaje:
Difícil establecer su normalidad superior aisladamente debido a
las grandes variaciones relacionadas con la constitución física y
la edad.

Voltaje Alto: Causas de Alto Voltaje

En las derivaciones
precordiales
La R mas alta supera los 30
mm o
La S mas profunda supera
los 30 mm o
La suma de la R mas alta y
la S mas profunda supera
los 40 mm.
Vagotónicos / asténicos
Hipertrofias ventriculares
Miocardiopatia hipertrofica
Bloqueos de rama
WPW
Mala calibracion del papel
 Causas de Bajo Voltaje
Mala calibracion del papel
Ancianos
Enfisema
Mixedema
Derrame pericárdico o pleural
IAM

Las ondas Q se considerarán normales siempre que no excedan

de 0,04 seg. de duración ni sean mayores que el 25 % de la R a
la cual preceden, pero en precordiales no deberán exceder el 15
% de la R a la cual preceden.
R: toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva la
llamamos R´.

Una duración de 0,11 seg en el adulto es siempre anormal y sugiere

hipertrofia ventricular o trastorno de la conducción ventricular.

La anchura del QRS se mide desde el inicio de la Q o de la R hasta

el final del R o de la S .
 Segmento ST
Se extiende desde el final de la onda S (o de la deflexión R,
cuando S no existe) hasta el principio de la onda T.
Corresponde al período de contracción sostenida de los
ventrículos.

En los casos normales:

. Isoelectrico.
. Está a nivel de la linea de base.
. No incluye ondas .
. Su morfologia es una linea recta horizontal .
Su medición se basa en su posición por encima o por debajo de la
línea isoeléctrica.

Se consideran normales desplazamientos hasta 1 mm en ambas

direcciones (supradesnivel o infradesnivel). Su valor estará dado
por el lugar que ocupe a los 0,08 seg. (dos cuadritos pequeños)
después del punto J (punto de unión entre el complejo QRS y el
segmento ST) .

Además los infradesniveles con ascenso lento , rectos o

descendentes siempre son anormales

Forma
Concavo
Convexo
Rectificado
otras
 RECUERDEN

Se considera como patológico si es

superior a 1 mm en DI , DII o DIII ,y
/o más de 2 mm en las precordiales.

ESTO ES UN DETALLE MUY

IMPORTANTE
 Onda T
Indica la repolarización ventricular .
Normalmente positiva en D1, D2 y de V3 a V6. En D3, aVF y aVL
generalmente es positiva pero puede ser plana o aún negativa
dependiendo de rotaciones del corazón. Siempre es negativa en aVR.
En V1 es habitualmente plana o negativa, sólo raramente será
francamente positiva en esta derivación, de serlo sospéchese isquemia
posterior .

La forma normal de esta

onda es de ascenso lento con
rápida caída , aunque se han
descrito ondas T simétricas
sin existir cardiopatías
(vagotonía, repolarización
precoz, hiperpotasemia).
La altura de la Onda T no suele exceder los 6 mm en las
derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF)
y los 10 mm en las precordiales.
Más importante es saber que la onda T puede tener normalmente
hasta la tercera parte de la altura de la R correspondiente.

Una onda T anormalmente alta puede ser una variante de la

normalidad , pero obliga descartar la hiperpotasemia , isquemia
subendocárdica ,algunos tipos de crecimiento ventricular
izquierdo , alcoholismno etc.

T negativa son un signo de relativa alarma ya que pueden

observarse en la cardiopatía isquemica aguda. Para discriminar si
efectivamente son de carácter agudo , debemos observar su
evolución en el tiempo .
 Intervalo QT
Se extiende desde el inicio de la onda Q al final de la onda T.
Varia con la frecuencia cardiaca .
Es un índice de la duración total del proceso de repolarización del
corazón, aunque dado que en su medición se incluye el complejo
QRS, se ve influido también por la duración de la activación
ventricular.
Su duración se alarga en los infartos, las isquemias, las
hipocalcemias, el hipoparatiroidismo, la tetania, el raquitismo, etc.
Se acorta en la hipercalcemia y con el uso de digital.
Su valor normal es de 0,28 a 0,44 seg

NORMAL: 280 - 440 msg

 Onda U
Es una pequeña onda de bajo voltaje que cuando se registra,
sigue a la onda T.
La hipopotasemia , la bradicardia y la edad la ponen más de
manisfiesto.
Aparece en ritmos lentos normalmente apreciándose mejor en V3
y V4.
 Punto J

Es el punto de unión entre el QRS y el segmento ST.

ELECTROCARDIOGRAMA
NORMAL
¿Qué hago con un EKG en la mano?
 Verlo en el momento de hacerse .
 Si mala técnica (vibración de la línea de base , desconexión de un
electrodo , …)debe repetirse.
 Seguir siempre una sistemática para su interpretación
 En la cabecera del EKG deben figurar siempre los datos mininos
que se recomiendan en la próxima diapositiva .
 NO DUDAR EN CONSULTAR.
 NO ESCRIBIR EN EL TRAZADO
ELECTROCARDIOGRAFICO.
 Datos mínimos necesarios en todo EKG
 nombre del enfermo.
 sexo .
 edad .
 constitución física .
 fecha de realización.
 hora .
 TA .
 calibración
 velocidad del papel.
 artefactos .
 patología base del enfermo .
 motivo de la peticion .
 fármacos que toma el paciente (digoxina, diureticos , antiarrítmicos
,antidepresivos ....)
 clínica o no en el momento de hacerlo .
 EKGs previos numerados .
(Deden anotarse estos datos en el mismo trazado electrocardiografico)
 ¿Que aspectos debemos mirar en un EKG?

1) Calibración y AVR
2) Rimo sinusal o no.
3) Frecuencia
4) Eje eléctrico
5) Morfología de ondas y segmentos.
6) Interpretación de las alteraciones eléctricas
 Ritmo Sinusal
Para considerar que un registro se encuentra en ritmo sinusal, lo que quiere
decir que el estímulo parte del nodo sinusal y es éste el que hace de
marcapasos se deben de cumplir una serie de criterios:

1) Onda P positiva en II (cara inferior) y negativa en aVR, que nos indica una
despolarización auricular en sentido descendente.
2) Frecuencia entre 60 y 100 lpm. (que es la frecuencia normal del nodo
sinusal).
3) Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS.
4) Espacios RR equidistantes.
5) Intervalo PR o PQ normal.
Ejemplo de EKG en Ritmo Sinusal
 Ritmo Cardiaco y Frecuencia:
Rimo sinusal normal .

1-Ondas P positivas en D1, D2,aVF y V2-V6 y negativas en

aVR. En D3, V1 y aVL pueden ser de polaridad variable.
2-Todas las ondas P van seguidas de complejo QRS.
3-Intervalos PR constantes, con 0,12-0,20 segundos de
duracion en el adulto.
4-Intervalos RR regulares (excluidas situaciones de ansiedad
y cambios respiratorios fisiológicos.)
5-Frecuencia entre 60 y 100 latidos por minuto.
 Determinación de la frecuencia cardiaca
El método clásico para hallar la frecuencia es dividir 1 500 entre
el número de cuadritos de 1 mm que separan dos ondas R en
una derivación.
Ejemplo: si hay veinte cuadritos entre dos R, 1 500/20 = 75
latidos/min.

En Frecuencias Regulares es decir, con intervalos R-R

iguales:
El cálculo más rápido y práctico a nuestro criterio es dividir
300 entre el número de cuadros grandes que separan dos
ondas R en una derivación. De manera que si dos R están
separadas por 1 cuadro grande, la frecuencia es de 300
latidos/min; 2 cuadros grandes, 150; 3 cuadros, 100; 4
cuadros, 75; 5 cuadros, 60; y 6 cuadros grandes, 50/min.
Si el paciente está muy bradicárdico o arrítmico la mejor forma
de calcular la frecuencia se basa en el siguiente método:
Contamos el número de complejos QRS que se encuentran en
15 cuadrados de 5mm (3 seg) y lo multiplicamos por 20
obtendremos los latidos que se producen 60 seg (un minuto),
obteniendo así fácilmente la frecuencia del paciente.
Determinación del Eje Eléctrico del corazón
La suma de todos los vectores de despolarización ventricular da un vector único, que
en condiciones normales se dirige:
. De derecha a izquierda ,de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante.

Representa en su totalidad la marcha de la activación ventricular y constituye

una línea de fuerza eléctrica instantánea llamada eje eléctrico medio del
corazón
 Procedimiento
1. Desplazar los lados del triángulo de Einthoven que conforman las tres
derivaciones estándares o bipolares hacia el centro geométrico
2. Marcar divisiones en milímetros en cada una de las líneas de las derivaciones y
enmarcarlas en una circunferencia graduada en 360º.
 3. Efectuar la suma algebraica del valor de las deflexiones R y S en las
derivaciones DI y DIII y llevar los valores resultantes a las líneas graduadas en
milímetros de las derivaciones donde se tomaron las medidas empleando su
lado positivo o negativo de acuerdo con el resultado de la suma algebraica.
Trazar entonces perpendiculares sobre el punto marcado en las líneas de las
derivaciones, hasta que se intercepten. Luego se traza una recta que partiendo
del centro de la circunferencia pase por el punto de la intercepción y se
prolongue hasta la circunferencia, con esto se obtiene el vector que representa
el eje eléctrico en grados de la circunferencia. A manera de ilustración:

En DI: R = + 25 mm y S = -3 mm. Por tanto:

• DI = R (+25) + S(-3)= +22 mm
En DIII, R = +13 mm y S = -2 mm .Por tanto:
• DIII= R(+13)+ S (-2) = +11 mm
Se llevan entonces los valores obtenidos en DI y DIII al lado correspondiente de la
derivación y se observa que el eje eléctrico en este caso está aproximadamente en
+50º, lo cual es normal, pues la normalidad oscila entre –30º y +100º .
Cuando el eje eléctrico se desvía más allá de –30º hacia la parte más
negativa de la circunferencia, se dice que está a la izquierda y
cuando se orienta a más de +100º por la parte positiva, se dice que
está a la derecha.

Lo normal es que el eje eléctrico se encuentre entre –30º y 90º,

considerándose como desviado a la izquierda si está entre –30º y –
90º y desviado a la derecha si está entre 90º y 180º. Se considerará
como indeterminado si está entre –90º y –180º.

Regla Práctica:
1. Cuando las derivaciones DI y DIII son positivas, el eje eléctrico es
normal .
2. Cuando la derivación DI es positiva y DIII negativa, el eje eléctrico
está a la izquierda.
3. Cuando la derivación DI es negativa y DIII positiva, el eje eléctrico
está a la derecha.
4. Cuando las derivaciones DI y DIII son negativas, el eje eléctrico es
indeterminado.
Otra forma de calcular el eje eléctrico de forma imprecisa pero rápida
consiste en valorar dos derivaciones perpendiculares entre sí, tales
como DI y aVF, y considerar la positividad o negatividad del QRS en
cada una de ellas, de manera que a modo de eje cartesiano permitirá
calcular en qué cuadrante se encuentra el eje eléctrico.