Pria 55 tahun, dengan batuk

darah 1 bulan SMRS

Desi Purnamasari Yanwar
Identitas
• Nama : Tn. H
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Usia : 55 tahun
• Tempat Tanggal Lahir : Karawang, 8 November 1962
• Alamat : tegal waru, RT 001 RW 002 kel.
Tegalwaru, kec cimalaya wetan
• Agama : Islam
• Suku : Sunda
• Pekerjaan : supir
• Pendidikan : SD
• Status pernikahan : sudah menikah
• Tanggal Masuk : 16 April 2018 dari Instalasi Gawat Darurat
 Anamnesis
Keluhan Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk darah
Utama 1 bulan SMRS

Keluhan Demam hingga menggigil pada malam hari,

Tambahan keringat dingin, sesak nafas, terdapat penurunan
berat badan
Riwayat Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk darah hilang
Penyakit timbul sejak 1 bulan SMRS. Batuk darah dirasakan hilang
Sekarang timbul, makin lama semakin banyak dan sering, warna
darah merah segar. Sesak nafas hilang timbul, tidak
dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak menyebabkan
terbangun di malam hari. Pasien juga mengeluh mengalami
demam yang dirasakan biasanya pada malam hari hingga
mengigil, terdapat keringat dingin dan penurunan berat
badan dalam 4 bulan terakhir dari 65kg menjadi 45kg.

Riwayat Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus tipe II .

Penyakit Riwayat penyakit hipertensi, penyakit jantung, penyakit
Dahulu ginjal, penyakit hati disangkal oleh pasien.
Riwayat Riwayat penyakit diabetes mellitus, penyakit
Penyakit serupa, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit
Keluarga ginjal, penyakit hati disangkal oleh pasien.

Riwayat Pasien sudah beberapa kali berobat ke klinik dan ke

Pengobatan rumah sakit untuk mengobati keluhan batuknya dan
diberikan obat dan tidak ada perbaikan, kemudia
pasien berobat kembali dan diberikan obat yang
menyebabkan kencing pasien berwara merah,
namun pasien tidak rutin mengkonsumsi obat
tersebut sehingga keluhan tersebut timbul kembali
Riwayat Pasien merokok sejak berusia 15 tahun dan baru berhenti
Kebiasaan sejak 3 tahun yang lalu, pasien sering mengkonsumsi
minuman penambah tenaga, jamu dan obat-obat pereda
nyeri yang dibeli di warung. Konsumsi alcohol disangkal
oleh pasien.

Riwayat Pasien bekerja sebagai supir dan berobat menggunakan

Sosioekonomi BPJS.
Pemeriksaan fisik
Keadaan Kesadaran: Compos Mentis
Kesan sakit: Tampak sakit sedang (TSS)
umum
BB: 48kg
Kesan gizi: baik

Tanda vital Tekanan darah: 120/70 mmHg

Nadi: 94 x/menit
Respirasi: 24 x/menit
Suhu: 36,8°C
SpO2: 98%
Kepala Normosefali, rambut hitam, tidak rontok, terdistribusi merata, tidak terdapat
jejas
Mata: Pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga: Deformitas (-), hiperemis (-), oedem (-), serumen (-), nyeri tekan
tragus (-), nyeri tarik (-)
Hidung: Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan cuping
hidung (-)
Tenggorokan: Uvula di tengah, arcus faring simetris, T1/T1, hiperemis (-)
Mulut: Sianosis (-), mulut kering (+), gusi berdarah (-), gusi hiperemis (-),
lidah tidak kotor, plak gigi (-)

Leher Kelenjar getah bening: pada regio colli, supraklavikula dan axilla tidak teraba,
kelenjar tiroid tidak teraba, JVP (5+2 cmH2O), tidak ditemukan kaku kuduk
 • Pulmo:
• Inspeksi: bentuk dada fusiformis, tipe pernapasan thorakoabdominal, sela
iga tidak menyempit, retraksi sela iga (-)
• Palpasi: gerak dinding dada simetris, vocal fremitus fremitus paru kanan
Thorax mengeras,
• Perkusi : Hemithorax kanan bagian apex redup, batas paru hepar dan batas
paru lambung dalam batas normal,
• Auskultasi : Suara napas vesikuler melemah +/+, ronkhi basah +/+, wheezing
-/-,

• Cor:
• Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : thrill (-), ictus cordis teraba di ICS VI linea midclavicularis sinistra
• Perkusi : batas jantung kanan, atas, dan kiri dalam batas normal
• Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen • Inspeksi: bentuk rata, ikterik (-), hiperemis (-), spider nevi (-), benjolan (-), jejas(-)
• Auskultasi: bising usus 3x/menit, arterial bruit (-)
• Palpasi: teraba supel, massa (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak membesar,
ballottement ginjal (-), undulasi (-) Nyeri tekan (-)
• Perkusi: shifting dullness (-), timpani seluruh kuadran

Ekstremitas • Ekstremitas Atas

Simetris kanan dan kiri, turgor kulit 2 detik, deformitas -/-, CRT < 2 detik,tidak
sianosis, akral hangat +/+, oedem -/-
• Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit 2 detik, deformitas -/-, CRT < 2 detik, akral
hangat +/+, oedem -/-
 LABORATORIUM

HEMATOLOGI DAN KIMIA (16/04/2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,4 g/dL 13.2 – 17,3
6
Eritrosit 5,04 x10 /µl 4,5 – 5,9
3
Leukosit 7,42 x10 /µl 4,4 – 11,3
3
Trombosit 318 x10 /µl 150 – 400

Pemeriksaan Hematokrit
MCV
39,6
79
%
fl
40 - 52
80 - 96

penunjang MCH
MCHC
25
31 g/dl
pg 28 - 33
33 -36
RDW-CV 13 % 12,2 – 15,3
Glukosa Darah Sewaktu 535 mg/dl 70 - 110
Ureum 32,1 mg/dl 15,0 – 50,0
Creatinin 0,72 mg/dl 0,60 – 1,10

KIMIA (17/04/2018)
Glukosa Darah Sewaktu 449 mg/dl 70 - 110

Pemeriksaan Sputum (17/04/2018)

BTA Negative
FOTO RONTGEN THORAX AP
• Deskripsi :
• Cor tidak membesar
• Sinuse dan diafragma normal
• Pulmo
• Hili normal
• Tampak bercak lunak di apeks
kanan
• Kesan :
• Suspek TB paru aktif
• Tidak tampak kardiomegali
Diagnosis
• WD :
• TB paru
• DM tipe II
• DD :
• Pneumonia
• Atelectasis
• PPOK
• Abses Paru
• Ca Paru
Tatalaksana
• Tirah baring
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Injeksi Asam tranexamat 3 x 500mg
• Injeksi Humalog 3 x 20 unit
• Tablet Kodein 3 x 1
• Tablet Rifampisisn 1 x 450 mg
• Tablet INH 1 x 300 mg
• Tablet Pirazinamid 1 x 500 mg
• Tablet Etambutol 1 x 250mg
• Rencana Penjajakan
• Makan makanan yang begizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan
• Pada pasien ini diharapakan untuk dilakukan pemeriksaan sputum untuk dilakukan
pemeriksaan BTA dan uji resistensi terhadap OAT jika memungkinkan.
• Pada pasien ini direncanakan untuk kontrol ke dokter spesialis paru dan penyakit
dalam untuk memamtau perkembangan TB nya dan DM

• Kriteria pemulangan
• Keadaan umum baik, bisa beraktivitas seperti biasa
• Pasien sudah tidak batuk darah, dan kadar gula darah sewaktu <200 mg/dL
Follow up
 Hari 2 (17/04/2018)

S Pasien mengeluh batuk darah berwarna merah terang, keringat dingin pada malam hari, demam
hilang timbul, terapat penurunan berat badan
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 95 x/menit
Suhu: 36,8 ˚C Pernapasan: 20 x/menit
Mata : Ca ( - / - ), SI ( - / - )
Leher : KGB ( - )
Thorax :
 Pulmo : Snv ( + / + ), Rh ( + / +), Wh : ( - / - )
 Cor : BJ I&II : regular , murmur ( - ), gallop ( - )
Abd : supel, datar, oraganomegali (-) NT = ( - )
Eks : AH (+), OE = (-)

A  Tb paru
 DM Tipe II
P • Tirah baring
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Injeksi Asam tranexamat 3 x 500mg
• Injeksi Humalog 3 x 20 unit
• Tablet Kodein 3 x 1
• Tablet Rifampisisn 1 x 450 mg
• Tablet INH 1 x 300 mg
• Tablet Pirazinamid 1 x 500 mg
• Tablet Etambutol 1 x 250mg

LAB 449 mg/dl

 Hari 3 (18/04/2018)

S Pasien mengeluh batuk darah berwarna merah terang, keringat dingin pada malam hari,
demam hilang timbul, terapat penurunan berat badan
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi: 94 x/menit
Suhu: 37,5 ˚C Pernapasan: 20 x/menit
Mata : Ca ( - / - ), SI ( - / - )
Leher : KGB ( - )
Thorax :
 Pulmo : Snv ( + / + ), Rh ( + / +), Wh : ( - / - )
 Cor : BJ I&II : regular , murmur ( - ), gallop ( - )
Abd : supel, datar, oraganomegali (-) NT = ( - )
Eks : AH (+), OE = (-)

A  Tb paru
 DM Tipe II
P • Tirah baring
• Diet pasien TB
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Injeksi Asam tranexamat 3 x 500mg
• Injeksi Humalog 3 x 20 unit
• Tablet Kodein 3 x 1
• Tablet Rifampisisn 1 x 450 mg
• Tablet INH 1 x 300 mg
• Tablet Pirazinamid 1 x 500 mg
• Tablet Etambutol 1 x 250mg

LAB
438 mg/dl
 Hari 4 (19/04/2018)
S Pasien mengeluh batuk berdahak
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tekanan darah: 110/60 mmHg Nadi: 95 x/menit
Suhu: 37,3 ˚C Pernapasan: 20 x/menit
Mata : Ca ( - / - ), SI ( - / - )
Leher : KGB ( - )
Thorax :
 Pulmo : Snv ( + / + ), Rh ( + / +), Wh : ( - / - )
 Cor : BJ I&II : regular , murmur ( - ), gallop ( - )
Abd : supel, datar, oraganomegali (-) NT = ( - )
Eks : AH (+), OE = (-)

A  Tb paru
 DM Tipe II
P • Tirah baring
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Injeksi Asam tranexamat 3 x 500mg
• Injeksi Humalog 3 x 20 unit
• Tablet Kodein 3 x 1
• Tablet Rifampisisn 1 x 450 mg
• Tablet INH 1 x 300 mg
• Tablet Pirazinamid 1 x 500 mg
• Tablet Etambutol 1 x 250mg

LAB 184 mg/dl