DATOS DE FILIACIÓN

• Nombres y Apellidos : Raul

• Edad : 19 años
• Lugar de nacimiento : Lima
• Fecha de Nacimiento : 23/09/98
• Grado de instrucción : Superior Incompleta
• Estado civil : Soltero
• Religión : No profesa
• Número de hermanos : 01
• Lugar de hermanos : 1er lugar
• Referente : Madre
• Lugar de Residencia : Ancón
• Fechas de Evaluación : 22/09/2017,18/10/2017, 26/10/2016, 09/11/2017.
• Fechas de Psicoterapia :17/11/2017, 24/30/17, 30/7/17, 7/12/2017, 15/12/17,
22/12/17, 5/01/2018, 12/01/178 19/01/18, 26/01/18, 2/02/18, 9/02/18
 MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta y refiere que : «Hace dos meses dejé la universidad y
eso me causó sentimientos de culpa, estoy triste todos los días no puedo
controlarlo, esta tristeza me consume ». Refiere también que estos sentimientos y
pensamientos se han agudizado en este último mes por lo que prefiero estar en
mi casa y no salir con nadie y la verdad no me importa mucho hacer amigos.

Raúl comenta: “Hace poco mi mamá me matriculó en un curso de baile, pero lo

dejé porque me aburrí y no me gustaba sudar mucho, todo lo que comienzo no
lo termino y no se que haré mas adelante, no espero mucho de mi, últimamente
solo quiero estar en mi cuarto, siento que no puedo decirles a mis padres
porque ya estoy cansado de que siempre me comparen con mi hermano ya que
el pudo estudiar algo y es exitoso y yo no.
Últimamente no tengo sueño, no tengo hambre y solo como
porque en fin tengo que comer pero si no, no como nada. Siento
que he perdido confianza en mí mismo, no me siento capaz de
lograr algo en mi vida y no tomo iniciativa, lloro casi siempre, me
irrito con facilidad con las personas que me rodean, me duele la
cabeza, estoy la mayor parte del tiempo de mal humor y no siento
que tenga alguna motivación.
TÉCNICA: OBSERVACIÓN

SIGNOS

 Tez trigueña • Postura semi encorvada

 Cabello corto y negro • Facies de tristeza

• Facies de Preocupación
 Aseo y aliño inadecuados
• Tono de voz bajo
• Estatura promedio • Evita contacto visual
• Llanto espontaneo
• Contextura promedio
• Lenguaje entrecortado
• Marcha Lenta
• Orientado en tiempo, espacio y
persona.
TÉCNICA: ENTREVISTA

• Baja autoestima
SÍNTOMAS
• Hipoprosexia
• Tristeza patológica • Mal humor
• Anhedonia • Irritabilidad

• Hiperfagia
• Abulia
• Sentimiento de desvalorización
• Insomnio Inicial
• Pensamiento de Culpa
• Anergia
• Llanto Espontaneo
• Ideación Suicida
• Funcionabilidad parcialmente afectada en
las áreas personal, social, académica y
familiar

• Cefaleas
SÍNDROMES

• Síndrome Depresivo
• Síndrome Ansioso
INSTRUMENTOS UTILIZADOS

• Cuestionario Multimodal de Historia de Vida - Lazarus

• Inventario Clínico Multiaxial de Millon II

• Inventario de Depresión de Beck

• Cuestionario de Ansiedad de Zung

• Inventario de la Inteligencia Emocional de Baron

HISTORIA PERSONAL

Condiciones • Parto por cesárea programada a los 9 meses ,

debido al tratamiento del Adenoma en la
de Nacimiento Hipófisis.

• Lactancia: 5 días, posteriormente se suministró

formula.
• Desarrollo del habla: A los 9 meses dijo su
Etapa Post primera palabra, a los 2 años ya realizaba frases
Natal cortas.
• Caminó: 11 meses
• Control de esfínteres: 2 años y 6 meses
HISTORIA PERSONAL

• Vive junto a sus padres y hermano menor.

• Desde los 2 años su padre muestra señales de
consumir alcohol, conductas que el evaluado

Infancia y percibe.
• Desde los 8 meses hasta los 2 años se levantaba
Niñez llorando en las madrugadas sin razón alguna, en
ese entonces sus padres ya estaban separados.
• Se mostraba introvertido y callado en el colegio y
en sus relaciones interpersonales.
HISTORIA PERSONAL

• Se mostraba muy distante con

sus compañeros de colegio.
• No era muy sociable, tenía un
Adolescencia círculo muy pequeño de amigos.
• Tenia tendencia a depender de
sus relaciones amorosas y de
algunos amigos del colegio.
HISTORIA PERSONAL

• Alumno promedio en primaria; en

secundaria tuvo inconvenientes con
matemáticas.
• Hace 1 año estudió psicología y dejo la
Escolaridad carrera en 3er ciclo.
• Hace 3 meses se matriculó en un curso
de baile, pero lo dejó porque sufre de
asma y no puede hacer deporte.
HISTORIA PERSONAL

• Tuvo su primera relación

sexual a los 13 años y desde
Desarrollo esa edad llevo una vida sexual
Psicosexual activa.
• Ha tenido 6 enamoradas
hasta la actualidad.
ESTRUCTURA FAMILIAR
Parentesco Nombre Edad Residencia Ocupación Características
Padre 61 años Ancón Independiente Irresponsable
Raúl Impulsivo
No muestra afecto

Madre Martha 56 años Ancón Técnica de Estricta

Enfermería Comprensiva

Hermano Gustavo 24 años Ancón Abogado Impulsivo

Distante
EXAMEN MENTAL

• Aparenta su edad cronológica, las primeras

PORTE, entrevistas se presenta un poco desarreglado,
posteriormente fue mejorando su aliño
COMPORTAMIENT personal. Muestra actitud colaboradora
O Y ACTITUD durante todo el proceso de evaluación y
entrevistas.

CONCIENCIA Y • Lúcido, orientado en las tres esferas teniendo

ORIENTACIÓN noción del tiempo actual, del ambiente donde se
encuentra y de su persona.

• La atención se encontraba en déficit, por ,momentos

ATENCIÓN se ensimismaba en él , lo cual puede dificultar su
capacidad de concentración.
EXAMEN MENTAL

• Coherente, lentificado, con un tono

LENGUAJE de voz bajo.

• Estado emocional
AFECTIVIDAD predominantemente triste y
melancólico.

PERCEPCIÓN • Se encuentra conservada.

EXAMEN MENTAL

SUEÑO
• Presenta dificultad para
conciliar el sueño.

PENSAMIENTO
• Curso coherente, contenido
de pensamiento catastrófico

CONCIENCIA
DE
• Manifiesta conciencia de su
ENFERMEDAD estado actual de salud.
 TEST PSICOLÓGICOS

Cuestionario de Depresión de
• Depresión Moderada
Beck

• Conflictos para aceptarse a si mismo, respetarse y

quererse.
Test de Inteligencia emocional Ice • Dificultades para establecer relaciones mutuas con los
de Baron demás.
• Dificultades para disfrutar de si mismo y de los demás.

Cuestionario de Ansiedad de
Zung • Ansiedad Moderada

INVENTARIO
CLÍNICO MULTIAXIAL
• Rasgos evitativos, dependientes
DE MILLON II y autoderrotistas.
CRITERIO CLÍNICO

• Episodio Depresivo Moderado

CRITERIO PSICOMÉTRICO

• Depresión Moderada
• Ansiedad Moderada
DIAGNÓSTICO

F32.1 EPISODIO DEPRESIVO MODERADO

 ANALISIS FUNCIONAL

ANTECEDENTE CONDUCTA CONSECUENTE

Externo: Recibir críticas constantes Cognitivo: Externo: No dice lo que piensa, se
de los padres acerca lo que le P. A: “Nunca voy a terminar nada de queda callado para evitar cualquier
gustaba estudiar (Diseño Grafico) lo que empiezo” ofensa de sus padres.
P. I: Tengo que satisfacer en todo a Interno: Imagina que nunca terminara
Interno: Recordar que le gustaba mis padres. ninguna carrera.
mucho dibujar y sus padres no P. N: Soy bruto, soy un inútil, soy una
estaban de acuerdo con eso decepción para mis padres.
Recordar las comparaciones que Emoción:
hacían sus padres entre él y su Miedo, tristeza, sentimiento de culpa.
hermano. Fisiológico:
Sudoración, llanto, dificultad para
conciliar el sueño.
Motor: se queda en su cuarto todo el
día
Frecuencia: Cada vez que discute
con sus padres.
Duración: La mayor parte del día
Latencia: Inmediata
Intensidad: 9/10
I. JUSTIFICACIÓN
Con los datos obtenidos a través de la entrevista y evaluación se llega a la conclusión que la paciente se encuentra cursando
por un episodio depresivo moderado manifestando sentimientos de tristeza, pérdida del placer al momento de realizar sus
actividades cotidianas, disminución de la energía, , alteración del sueño, disminución del apetito. La sintomatología presenta
es generada a partir del problema con sus padres

Beck (1983) define la depresión a través de tres conceptos, siendo estas la triada cognitiva, los esquemas y los errores
cognitivos. El primer concepto consta de tres componentes cognitivos en la que consiste en que el individuo posee una visión
negativa de sí mismo, del mundo y del futuro, es decir que el individuo atribuirá a que toda desgracia será a causa de un
defecto propio. El segundo componente consiste en la tendencia que posee la persona depresiva para interpretar sus
experiencias de forma negativa. Y el tercer componente de la triada negativa está conformada por como el individuo anticipa
frustraciones, penas, desgracias así como la planificación de metas a largo plazo. En el concepto de los esquemas, los cuales
son definidos como patrones cognitivos estables, así mismo los esquemas se dan cuando el individuo atiendes ciertos
estímulos convergiéndolos en un concepto la cual determinará dicha situación y a su vez la forma de actuar. Las personas
depresivas, estos conceptos se distorsionan teniendo como consecuencias ciertos patrones de conductas desadaptativos. Y por
últimos tenemos a los errores cognitivos, aquellas formas incorrectas que ocurren en el pensamiento del individuo
manteniendo a flote las creencias irracionales.
Ante el caso expuesto se propone la aplicación de la terapia cognitiva conductual (TCC)
con la finalidad que el individuo se percate y evalúe la forma en como construye los
significados de las experiencias obtenidas mediante la interacción con su entorno,
mediante la ejecución de técnicas cognitivas, dirigidas a la detección y modificación de
pensamientos negativos y los esquemas causantes del cuadro depresivo, y técnicas
conductuales que ayudaran al individuo en el aumento de la recepción de reforzadores
positivos. Caballo (2007).
II. OBJETIVOS
2.1 Objetivos Generales
- Instaurar habilidades y estrategias en el paciente que ayuden en la identificación de sus
pensamientos negativos distorsionados, mediante la terapia cognitiva conductual logrando
instaurar patrones de conducta adaptativas.

2.2 Objetivos Específicos

• Establecer la alianza terapéutica y psicoeducar al paciente sobre la terapia cognitivo
conductual en la depresión.
• Identificar los pensamientos automáticos, las creencias nucleares y intermedias que
mantenga los patrones de conducta desadaptativos mediante la técnica de
reestructuración cognitiva.
• Educar sobre la relación existente entre pensamiento, conducta y emoción a través de la
técnica de columnas paralelas.
• Instruir en el registro de pensamientos inadecuados mediante la técnica de registro de pensamientos
negativos.
• Revisión del registro de pensamiento inadecuados.
• Identificación y debate de creencias a través de la técnica de la flecha descente.
• Asignación de tareas que generen la recepción de reforzadores positivos.
• Identificar la presencia de emociones y pensamientos negativas y rebatirlas.
• Entrenamiento en habilidades que favorezcan una adecuada comunicación entre el paciente y las personas
que lo rodean a través de técnicas de comunicación asertiva.
• Instruir en la aplicación de técnicas de respiración y entrenar al paciente en la relajación progresiva de
Jacobson.
• Entrenamientos en estrategias que ayuden en la identificación, formulación y dar una solución concreta
hacia un problema.
• Psicoeducar a los familiares brindando información sobre la problemática que aqueja la paciente.
• Brindar información dirigido a los familiares sobre adecuados estilos de comunicación explicando los tipos
existentes y enfatizando la comunicación asertiva.
• Evaluar el estado afectivo del paciente y repasar los cambios obtenidos durante el proceso terapéutico.
 III. METODOLOGIA

El plan de intervención constara de 13 sesiones más 2 sesiones de seguimiento, cuya duración

aproximadamente 40 minutos y con una frecuencia de 1 vez por semana. En la sesiones se aplicarán
diversas técnicas cognitivas conductuales como, los autoregistros, reestructuración cognitiva (flecha
descendente), programación de actividades, de relajación, solución de problemas y entre aquellas otras
que ayuden alcanzar los objetivos planteados para cada sesión. Además se trabajara con los familiares
mas cercanos a la paciente durante la mitad de la intervención para participar de elementos de apoyo
terapéuticos. También se mantendrá una participación constante por parte del terapeuta así como la del
paciente. Para finalizar se realizarán se realizaran las sesiones de seguimiento con espacio de 1 mes para
la primera y la segunda 2 meses, donde se evaluará el estado emocional de la paciente.
 N° DE
OBJETIVOS TÉCNICAS CONCLUSIÓN
SESIONES

• Establecer la alianza terapéutica • Psicoeducación • Se alcanzaron

• Proporcionar información en lo que respecta al problema que aqueja al paciente a • Feedback los objetivos
través de una charla explicativa. planteados
1 • Brindar información sobre la terapia cognitivo conductual mediante una breve
explicación y el como esto beneficiará en su recuperación
• Subsanar cualquier duda generada al termino de la sesión

• Retroalimentar al paciente sobre el contenido de la sesión anterior • Feedback • Se alcanzaron

• Psicoeducación los objetivos
• Lograr que el paciente identifique y cuestione sus pensamientos desadaptativos de • Reestructuración planteados

2 tal forma que pueda sustituirlos por otros mas apropiados adquiera una visión
racional sobre sus pensamientos negativos.
cognitiva

• Retroalimentar al paciente sobre el contenido de la sesión anterior

 Retroalimentar al paciente sobre el contenido de la sesión anterior • Feedback • Se alcanzaron

 Dar una explicación sobre la relación existente entre el pensamiento, emoción y • Psicoeducación los objetivos
conducta • Técnica de columnas planteados
paralelas
3 • Subsanar cualquier duda generada al termino de la sesión • Asignación de tareas para
la casa
 N° DE
OBJETIVOS TÉCNICAS CONCLUSIÓN
SESIONES

• Retroalimentar al paciente sobre el contenido de la sesión anterior  Psicoeducación • Se alcanzaron los

• Instruir en el registro de pensamientos inadecuados  Feedback objetivos
 Técnica de registro de planteados
4 pensamientos negativos

• Retroalimentar al paciente sobre el contenido de la sesión anterior • Feedback • Se alcanzaron los

• Revisión del registro de pensamiento inadecuados objetivos
• Registro de pensamientos planteados

5 •
diarios
Dialogo

 Lograr la consolidación de lo aprendido en las sesiones anteriores  Feedback

Se alcanzaron los

6 


Lograr que el paciente adquiera y asimile conocimientos sobre las creencias
así como las consecuencias que puedan generar
identificación y debatir las creencias



Reestructuración
cognitiva
Flecha descendente
objetivos planteados
 N° DE
OBJETIVOS TÉCNICAS CONCLUSIÓN
SESIONES

• Generar un listado de actividades agradables • Cuestionario de • Se alcanzaron los

objetivos
• Asignación de tareas que generen la recepción de reforzadores positivos. actividades planteados
• Listado de actividades

7 •
reforzadoras
Asignación de tareas

• Reforzar sobre lo aprendido en la sesión anterior. • Feedback • Se alcanzaron los

• Revisión de la realización de las actividades agradables • Asignación de actividades objetivos
• Identificar la presencia de emociones y pensamientos negativas y rebatirlas planteados

8
• Identificar los estilo de comunicación existentes • Técnicas de comunicación Se alcanzaron los
objetivos planteados
• Entrenar al paciente en habilidades que favorezcan la asertividad entre el asertiva

9 •
paciente y las personas que lo rodean
Consolidar la información brindada
•
•
Exposición
Psicoeducación
• Feedback
 N° DE
OBJETIVOS TECNICAS CONCLUSION
SESIONES

• Verificar la consolidación de las habilidades • Feedback

• Instruir en la aplicación de técnicas de respiración • Técnicas de respiración
• Entrenar al paciente en la relajación progresiva de Jacobson • Técnicas de relajación
• Se alcanzaron los

10 muscular progresiva de
Jacobson
objetivos planteados

• Verificar la consolidación de lo aprendido en la sesión anterior • Feedback • Se alcanzaron los

• Entrenar al paciente en estrategias de solución de problemas • Técnicas de solución de objetivos planteados

11 problemas

• Brindar información a los familiares sobre el diagnostico del • Psicoeducación • Se alcanzaron los
objetivos planteados
paciente y el tratamiento

12 • Afianzar la participación de los familiares en el proceso

terapéutico
N° DE SESIONES OBJETIVOS TÉCNICAS CONCLUSIÓN

• Brindar información dirigido a los familiares sobre adecuados estilos • Psicoeducación • Se alcanzaron los
• Técnica de comunicación objetivos planteados
de comunicación explicando los tipos existentes y enfatizando la asertiva
comunicación asertiva • Exposición

13 • Explicar sobre las posibles recaídas

• Evaluar el estado afectivo del paciente • Psicoeducación • Se alcanzaron los

• Repasar los cambios obtenidos durante el proceso terapéutico objetivos planteados

14
(1 mes)

• Evaluar el estado afectivo del paciente • Psicoeducación Se alcanzaron los

objetivos planteados
• Entrevistar al paciente sobre su desempeño en las diversas situaciones
15 •
cotidianas
Evaluar los niveles de depresión
(2 mes)
SESIÓN MODELO
Sesión : 01
Objetivos
• Establecer la alianza terapéutica
• Proporcionar información en lo que respecta al problema que aqueja al paciente a través de una charla explicativa.
• Brindar información sobre la terapia cognitivo conductual mediante una breve explicación y el como esto beneficiará en su
recuperación
• Subsanar cualquier duda generada al termino de la sesión

Técnicas Implantadas
• Psicoeducación
• Feedback
Desarrollo de la sesión
Terapeuta : A veces cuando pasamos por experiencias negativas, como en su caso el problema con sus hijos, tendemos a pensar que es
lo peor que nos ha pasado, la forma en como vamos a interpretar esas experiencias van a ser las causantes de nuestro sentir. Y usted se
dio cuenta que este problema ha estado causándole mucha tristeza y el hecho de acudir a consulta implica que desea recuperarse.

Paciente : No sabia que hacer, tengo una amiga a la cual le cuento mis problema, ella y mi hija me habían dicho que vaya al psicólogo
pero no me atrevía a ir, no quería que nadie se entere, nunca había estado en un consultorio.
T : Al igual que usted muchas personas vienen por primera vez y nosotros valoramos el hecho de que lo hagan. Ahora, la forma en como nosotros interpretamos
es lo que nos hará sentir aquellas emociones negativas. Pero nosotros trabajaremos en ello, para esto trabajaremos primero en la forma en como pensamos de las
situaciones, con la terapia cognitivo conductual, esta terapia posee diversas técnicas que nos ayudaran a interpretar de una forma mas objetiva los hechos por lo
que nosotros pasamos que nos generan un dolor emocional y realizar actividades que nos hagan sentir bien. Las personas que padecen de la depresión tienden a
poseer una visión negativa sobre ellos, piensan que sus defectos son mas que en ellos, también se sienten inferior ante el resto de personas y piensan que todo lo
que hacen o lo que les sucederá será malo.
P : Quiero dejar de sentir eso, siento que si quiero sacar todo lo que tengo, tendré que llorar mucho para poder sentirme mejor
T : Con la ayuda de la terapia usted podrá tener una visión mas clara sobre lo que le causa esos sentimientos, también podrá hacer un buen manejo de sus
emociones además de poder tener estrategias para poder manejar situaciones problemáticas.

P: Esta bien doctora

T : Se que la situación por la cual has pasado y te encuentras pasando con tus padres es muy complicada y esto le afecta emocionalmente, pero durante todo este
proceso iremos recuperándonos y aprendiendo aceptar lo que esta pasando.

P : Si, me afecta y mucho, no entiendo como mis padres pueden ser así. Ahora la relación es distante.

P : ¿y siempre voy a estar viniendo a consulta?

T : Serán un aproximado de 10 sesiones, donde vendrás cada viernes. En cada sesión realizaremos diversas técnicas que te ayudarán a que puedas obtener una
visión mas clara sobre las experiencias que posees. Antes de finalizar el proceso terapéutico te pediré que invites a tus familiares.
P : ¿Por qué ellos vendrán a terapia?
T : Ellos vendrán para que participen en el proceso terapéutico y ayudaran en tu recuperación
T : ¿Tienes alguna pregunta que hacer sobre lo que hemos hablado hoy?
P : No doctora
T : Bueno, entonces te espero en la siguiente sesión, procura llegar temprano ya que la atención es por orden de
llegada y así podre atenderte rápido
CONCLUSIONES

• Se lograron los objetivos planteados, evidenciándose mejora con respecto a la

sintomatología.