Laporan Jaga Malam

13-14 Juli 2018

Departemen Ilmu penyakit dalam
Fk unsri / rsmh
 IDENTIFIKASI

Nama : Muhammad Romli

Umur : 48 tahun
Agama : Islam
JK : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Sako, Palembang
MRS : 13 Juli 2018
KOAS : Jennifer F. Husin, S.Ked.
KELUHAN UTAMA
(autoanamnesis)

Nyeri dada kiri terus-menerus

sejak ± 4 jam SMRS
 Riwayat perjalanan penyakit
• + 4 jam SMRS pasien mengeluh nyeri dada
kiri secara terus-menerus seperti ditusuk-
tusuk. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke
pinggang. Riwayat Mual (-), muntah (-),
sesak (+), batuk (-), demam (-), BAB dan
BAK tidak ada kelainan. Pasien dibawa
keluarganya ke RS. Myria yang kemudian
merujuk pasien untuk langsung dibawa ke
IGD RSMH.
 Riwayat perjalanan penyakit
• ± 1 bulan SMRS pasien merasa sesak nafas tanpa
nyeri dada. Ketika serangan sesak, pasien tidak
minum obat, hanya “dikerok” oleh istrinya dan
minum air hangat. Pasien belum berobat dan hanya
istirahat untuk meredakan sesak nafas yang
dirasakan.
• ± 4 jam SMRS, pasien merasakan nyeri dada kiri
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hingga
menjalar ke pinggang. Pasien kemudian dibawa
keluarganya ke IGD RS. Myria. Di RS. Myria, pasien
diberikan Oksigen menggunakan sungkup serta
mendapat obat yaitu NRF (Nitrokaf Retard Forte),
Aptor, Bisoprolol, Candesartan, Atorvastatin, dan
Furosemide. Pasien kemudian dirujuk ke IGD
RSMH.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi sejak ± 2 tahun

yang lalu
Riwayat sakit jantung (HHD) sejak ± 2
tahun yang lalu
Riwayat kencing manis (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

 Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal
 Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 103 x/menit, irama
reguler, isi dan tegangan cukup
 Pernapasan : 20 x/menit, regular,
torakoabdominal
 Suhu tubuh : 36,7oC
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala
• Normocephali, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan
• rambut hitam, tidak mudah dicabut
• Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
• Ekspresi wajah wajar
• Hidung  dalam batas normal
• Telinga  dalam batas normal
• KGB retroauricular, pre-auricular,
submandibular, submental tidak teraba
perbesaran
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Leher
• JVP 5+0 cmH2O
• Tidak teraba pembesaran KGB
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Jantung
• I  Ictus cordis tidak terlihat
• P  Ictus cordis tidak teraba
• P  Batas atas jantung: ICS 2
sinistra; batas Kanan jantung: LS ICS
4 dextra
• A  BJ I dan II Normal, Gallop (-),
Murmur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Paru
• I  datar, venektasi (-), statis dan
dinamis paru kiri = kanan
• P  stem fremitus paru kiri = kanan,
tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri
tekan.
• P  sonor pada kedua lapang paru.
Batas paru hepar ICS 5 LMC sinistra
• A  suara pokok  vesikuler (+)
normal pada kedua lapang paru, ronkhi
(-), wheezing (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
• I  datar, lemas
• P  nyeri tekan abdomen (-), lien tidak
teraba, hepar tidak teraba, dinding
abdomen tegang
• P  shifting dullness (-)
• A  bising usus (+)

Ekstremitas
Edema pretibial (-/-), akral hangat
 DIAGNOSIS

CAD (Coronary Artery Disease)

FC (Functional Class) NYHA III

DIAGNOSIS BANDING

Infark Miocard
 Lab Rutin
Darah
• Hb = 10,8 • Plt = 282 Elektrolit
• RBC= 4,03 • RDW-CV= 13,20 • Ca= 9,0
• Diff Count= 0/1/86/11/2
• WBC= 12,1 • Na= 141
• Troponin T= <50
• K= 4,3
• Ht= 33 • SGOT= 21
• SGPT= 12
• CK-MB= 26
 Pemeriksaan penunjang lain
• EKG
• BSS  158 mg/dL
• Ro. Thorax sudah dilakukan pada April 2018
(Kardiomegali)
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
Tirah baring
Edukasi
 PENATALAKSANAAN
Farmakologis (melanjutkan tatalaksana sebelumnya)
• IVFD NaCl 0,9% gtt X/mnt
• NRF 2x5 tab PO
• Loading Clopidogrel 300 mg PO, lanjut 1x75 mg PO
(mulai sabtu, 14/7/2018)
• Loading Aspilet 160 mg PO, lanjut Aptor 1x100 mg PO
(mulai sabtu, 14/7/2018)
• Atorvastatin 1x20 mg PO
• Furosemide 2 x 20 mg PO
• Bisoprolol 1x5 mg PO
• Candesartan 1x8 mg PO
• Laxadin syr 3x10 mL PO
• Clobazam 1x10 mg PO
 PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : dubia

• Quo ad Functionam : dubia
• Quo ad Sanationam : dubia