HOSPITAL

UNIVERSITARIO
DE CANARIAS

Coléstasis Gravídica
Marzo-Abril 2004
XXIII Curso de Actualización de Patología Digestiva

Marin-Buck A., Mendoza C., Santandreu M., Mederos J.I., Padron E., Padilla A.I.
 Gestante de 32 años remitida
desde el H.G. Lanzarote

• Sospecha de Fracaso Renal Agudo

Insuficiencia Hepática
 Ingreso
14 Diciembre

Dolor abdominal y vómitos

2 semanas de evolución.
Antecedentes Médico-Quirúrgicos:

• Sin interés
• No Cirugía previa
• No alergias conocidas
• Grupo sanguíneo A Rh Θ
• Hepatitis en la infancia (VHB Θ
y VHC Θ)
Antecedentes Gineco-Obstétricos:

• Primigesta de 316 semanas

• Gestación actual de curso
fisiológico
• FPP: 21/Febrero/2004
• ACHO: no consta
 Datos complementarios

• Bilirrubina Total 3.8 mg/dl

• Anemización de 13.6 a 10 g/dl
• LDH dln
• Función renal normal
• TA normal
 Reingreso
Reagudización cuadro clínico.
 Exploración clínica

• TA 104/51 mmHg FC 104 x´ Tª 36.8ºC

• FR 22 x´ SatO2 95%
• Consciente/Orientada/Normocoloreada
• No signos de ingurgitación vascular
• Auscultación cardiopulmonar normal
• No edemas, pulsos pedios ⊕
• No signos de focalidad neurológica
• Abdomen gravídico, peristaltismo ⊕
Pruebas complementarias:
21 Diciembre 24 Diciembre
TA 96/56
Hto 39,3 27,8
Hb 13,2 9,5
Plaquetas 430.000 229.000
BT 4,24 3,53 ↓
Urea/BUN 94 ↑
Creat 3,1 5,7 ↑
AST 271 109 ↓
ALT 385 253 ↓
 Pruebas complementarias:

• Gasometría venosa: d.l.n.

• Frotis hemático: No esquistocitos.
• Orina: - Proteinas 75
- Hematíes 250
- Densidad 1025 (1015-1018)
- Na+ 75 (10-30)
- K+ 12,9
- Creatinina 97,3
- Creatinina orina/plas 17 (20-40)
Diagnóstico diferencial I: IRA
Prerrenal
• Osmolaridad orina > 500 mOsm/Kg
• Densidad orina > 1018
• Na+ orina < 10 mEq/L
• Creat. orina/plasmática > 40 mg/dL

N.T.A.
• Osmolaridad orina < 350 mOsm/Kg
• Densidad orina < 1015
• Na+ orina > 30 mEq/L
• Creat. orina/plasmática < 20 mg/dL
Tratamiento:
• Sueroterapia, alcalinización orina por ↑
urato en orina.
• Dopamina (a dosis dopaminérgicas).
Inicio de diuresis (>100 ml/h)
• 1ª dosis de maduración pulmonar.
persistencia fracaso renal, insuficiencia
hepática y gestación pretérmino
TRASLADO AL H.U.C.
 Ingreso H.U.C. el 24 Diciembre

Exploración física
• Buen estado general
• Taquicardia
• Abdomen doloroso a nivel suprapúbico
• Telangiectasias nivel supratorácico.
 Exploración Obstétrica

• ECO obstétrica: Gest única, activa,

cefálica, DBP 75, DA 73, LF 65, LA
Normal, Placenta fúndica grado IV.
• RV reactivo AEG
• 2ª dosis maduración pulmonar

Ingreso en UVI
 Analítica
• Hto 27,3% • BT 3,2 mg/dL (BD 2,8)
• Hb 9,4 gr/dl • Ácido Úrico 16 mg/dL
• BUN 37 mg/dL • TP 94%
• Creat 5,8 mg/dL • APTT 30 seg
• GOT 63 U/L • Dimero-D ++ ng/mL
• GPT 199 U/L • C3 117 mg/dL
• LDH 626 U/L • C4 33 mg/dL
• Lipasa 360 U/L • Prot. Fijadora Retinol 2,55

Frotis sanguíneo: d.l.n.

Orina:

• Creatinina 96 mg/dL
• Na+ 71 mEq/L (>30)
• K+ 20 mEq/L
• Osmolaridad 287 mOsm/L (<350)
• Ácido Úrico 22 mg/dL
• Creat. orina/plasmática 16,5 mg/dL (<20)
 Serología

• VHB Θ, VHC Θ, VHA Θ

• HIV Θ
• Rubeola IgG ⊕
• Toxoplasmosis IgG Θ
• V.D.R.L. Θ
 Serología Enfermedades
Sistémicas

• ANA Θ
• Ac Anticardiolipinas IgG Θ
IgM Θ
ECO abdomen Serv. Radiología:

• Hígado tamaño y forma normal

• Vesícula Biliar normal
• Bazo normal
• Riñones d.l.n.(leve dilat. Pielocalicial RD)
• Páncreas normal
• Asas intestinales normales
• No líquido libre
Evolución:

• Hidratación Diuresis > 0,5 ml/Kg/h

 Unidad de Obstetricia HUC
Serv. Digestivo, Hematología y Nefrología

• Disnea y ortopnea
• Rx Torax: Infiltrados alveolo-intersticiales
bibasales y redistribución hiliofugal
• Sat O2 98%
Tratamiento:
- ↓ Fluidoterapia
- Furosemida (exceso de líquidos)
 ITU

Tratamiento:
Amoxicilina + clavulánico
875/125 mg/8 horas
 Controles de Bienestar Fetal

• RB periódicos/24h: dln
• Biometría ecográfica: AEG
• ECO Doppler: Fisiológico
 Un mes después del 1er ingreso:

Empeoramiento clínico
• Vómitos aislados
• Prurito en MMSS y abdomen
• Ictericia cutáneo-mucosa
 Analítica

Hto 27,3 % GOT 142 U/L↑

Hb 9,4 g/dL GPT 219 U/L↑
Creatinina 0,9 mg/dL LDH 381 U/L
BUN 14 mg/dL BT 4,1 mg/dL↑
BD 3,1 mg/dL↑
Actividad Protrombina 80,5 %
INR 1,16
Diuresis 24h 800 mL Albumina (24h) 51,04 mg/24h
 Servicio Digestivo:

• Sospecha de Esteatosis aguda del embarazo

Sugiere Biopsia Hepática Transyugular

(Nunca se realizó)

Tratamiento: Resincolestiramina+Anti-H1
 Diagnóstico Diferencial II: Hígado
Patología del 3er Trimestre
Esteatosis aguda Coléstasis recurrente
• Náuseas, vómitos, dolor benigna
abdominal e ictericia. • Leve: prurito
• 30% Preeclampsia • Intensa(20%): ictericia,
• ↑BT y Transaminasas coluria, acolia y prurito
Hiperuricemia, ↑ lactato • ECO: descartar etiología
extrahepática
• 1/3 coma y muerte
• TTO: Colestiramina
• Sospecha Dx ECO-TAC
Ác. Ursodesoxicólico
• Dx definitivo: BIOPSIA
Vit K profilact
• TTO: Soporte+Inducc parto (↓ protrombina)
 Preeclampsia y Sd. Hellp

• Aumento TA después de la 20 s gestación

• Proteinuria >300 mg/24h
• Plaquetopenia (<100.000/mm3)
• ↑ LDH (hemólisis microangiopática)
• ↑ Transaminasas
• Sintomatología prodrómica de Eclampsia
(Cefalea, fotopsias, dolor epigástrico…)
EG 346sem 19 Enero

• Inducción directa del parto.

• Cesárea ( RPBF )
Incisión media infraumbilical

Serv.Cirugía no realiza biopsia hepática por

problemas técnicos.
Evolución de la paciente
Clínica

• Buen estado general

• Control puerperal dln
• Constantes normales
 Evolución de la paciente
Analítica

• Anemia Hto 20%, Hb 7 g/dL

(Transfundimos 2 Concentrados Hematíes)
• Hto 33%, Hb 11,3 gr/dL,
Leucos 15.000/mm3 (N=81,7%)
• Diuresis > 500 cc/2h colúrica
• GOT 26 U/L GPT 92 U/L LDH 445 U/L
• Bilirrubina Total 2,7 mg/dL (BD 1,7 mg/dL)
 CONCLUSIÓN:

• IRA de origen prerrenal que

desencadena una NTA.
• Colestasis recurrente benigna.

Esteatosis aguda? (biopsia).