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TRIAGEM NEONATAL

TESTE DO PEZINHO
Programa Nacional de Triagem Neonatal

• Missão: Promover, implantar e implementar a política de


triagem neonatal para doenças genéticas, metabólicas e
congênitas no âmbito do SUS, visando o acesso universal,
integral e equânime, com foco na prevenção, na intervenção
precoce e no acompanhamento permanente das pessoas
com as doenças incluídas no Programa Nacional de Triagem
Neonatal.
Programa Nacional de Triagem Neonatal

• Teste da Orelhinha e da Linguinha

• Teste do Olhinho/Teste do Reflexo Vermelho

• Teste do Coraçãozinho/Teste da Oximetria de


Pulso

• Teste do Pezinho
Teste do Pezinho
Em que momento deve ser coletada a amostra?
Entre o 3º e 7º dia de vida, nunca superior a 30
dias.
Como é realizada a coleta da amostra?
1. Identificação da área da 2. Massageie o 3. Friccionar a perna para 4. Puncionar o calcanhar
punção ( área sombreada). calcanhar do bebê produzir uma maior com um só movimento
suavemente. Limpar a afluência de sangue no pé. contínuo e firme.
área a ser puncionada
(algodão e álcool)

6. Encostar a gota no 7. Esperar uma nova gota e 8. Concluída a coleta de


5. Permitir a formação de centro do círculo do papel repita o mesmo sangue, pressionar a área
uma grande gota de filtro e deixar o sangue procedimento até preencher puncionada com um algodão
sangue. preencher o círculo os demais círculos. limpo e/ou coloque uma
completamente. Observe bandagem anti-séptica
o verso do papel para ter
certeza de que foi
impregnado até a parte
posterior.
Quando uma doença/defeito metabólico é considerado importante para
ser incluído na triagem neonatal?

• A doença deve ser frequente;

• A doença não apresenta manifestações clínicas detectáveis precocemente;

• A realização do teste deve reduzir a morbidade e mortalidade, refletindo


bom custo-benefício;

• Existir um programa logístico para o acompanhamento dos casos


detectados até o diagnóstico final, assim como deve existir um programa de
acompanhamento clínico com disponibilização dos quesitos mínimos
necessários para o sucesso do tratamento;

• Estar associado a uma doença cujos sintomas clínicos possam ser


reduzidos ou eliminados através do tratamento;

• O teste deve ser de fácil execução e a doença de fácil detecção;

• O teste deve ter elevada sensibilidade e especificidade, reduzindo os


achados falso-positivos e falso-negativos.
Programa Nacional de Triagem Neonatal - FASES

• Fase I
• Fenilcetonúria
• Hipotireoidismo Congênito

• Fase II
• Hemoglobinopatias (Doença Falciforme)

• Fase III
• Fibrose Cística

• Fase IV
• Hiperplasia Adrenal Congênita
• Deficiência de Biotinidase
“As patologias do Teste do Pezinho são classificadas como
Erros Inatos do Metabolismo. Todas são crônicas,
congênitas, genéticas e incuráveis, com manifestações
clínicas que se iniciam no primeiro ano de vida. Mas, que se
tratadas precocemente, garantem uma sobrevida normal
com integração social total dos doentes. No Hipotiroidismo
Congênito e Fenilcetonúria pela preservação da capacidade
cognitiva – intelectual e melhora da qualidade de vida, assim
como, o aumento da sobrevida na Anemia Falciforme /
Hemoglobinopatias e Fibrose Cística”
Versão Ampliada do Teste

Permite identificar mais de 30 doenças antes que seus


sintomas se manifestem. Não disponível da rede pública de
saúde.

• Galactosemia
• Toxoplasmose Congênita
• Distúrbios do Ciclo da Ureia
• Distúrbios da beta-oxidação dos ácidos graxos
• Distúrbios dos ácidos orgânicos
• Aminoacidopatias
Fatores que podem interferir na coleta

• Poderão ser coletadas amostras do RN com menos de 48 horas


de vida?

• Prematuridade e transfusão são fatores restritivos?

• Uso de medicamentos e presença de doenças?

• Crianças que permanecem internadas por algum tempo após o


nascimento?
Fenilcetonúria

• Fenilcetonúria (FNC) é causada por mutações no gene que codifica a enzima


hepática fenilalanina-hidroxilase.

• A ausência ou deficiência desta enzima impede a conversão hepática de


fenilalanina (FAL), um dos aminoácidos essenciais e mais comuns do organismo,
em tirosina, causando acúmulo de FAL no sangue e em outros tecidos.

• O cofator enzimático tetra-hidrobiopterina (BH4) é necessário para a atividade da


fenilalanina-hidroxilase e defeitos no seu metabolismo são responsáveis por
aproximadamente 2% dos casos de hiperfenilalaninemia, definida pelo valor
sanguíneo de FAL maior que 2 mg/dL
1

1 = fenilalanina-hidroxilase

Pacientes com FNC Dosagem de fenilalanina


esta aumentada.

Análise da urina mostra excreção aumentada de


fenilpiruvato, fenilactato e fenilacetato Dosagem de tirosina está diminuída
Fenilcetonúria

Para que o aumento da Fenilalanina possa ser


detectado, é fundamental que a criança tenha
Período ideal para triagem tido ingestão protéica, portanto é
recomendado que a coleta seja feita após 48
horas do nascimento da criança.

Exames de triagem Metodologias fluorimétrica, enzimática


ou espectrometria de massa.

Dosagem
quantitativa de
fenilalanina
sanguínea, em
amostras
colhidas em
papel filtro.
Classificação das Hiperfenilalaninemias por Deficiência de PAH

Denominação Atividade Concentração de


Enzimática Fenilalanina no
plasma*
Fenilcetonúria < 1% > 20 mg/100 mL
Moderada ou Grave
(Clássica)
Fenilcetonúria Leve 1 a 3% 10 a 20 mg/100
mL

Hiperfenilalaninemia > 3% 04 a 10 mg/100 mL


Benigna

FENILCETONURIA Erro inato do metabolismo


1:15.000 nascidos vivos

Deficiência na síntese de PAH Erro na síntese ou degeneração BH4


97% - 99% 1% - 3%
DEFICIÊNCIA DE PAH

Tirosina  Fenilalanina  Produtos do metabolismo

Fenilpiruvato
Sintese proteica e lipoproteica cerebral
Fenilactato
 Síntese de neurotransmissores
Fenilacetato
Arborização dendrítica
Fenilacetil-glutamina
Sinaptogênese
Feniletilamina
Mielinização

Serotonina
Dopamina
Sangue
Urina
LCR
Hipotireoidismo Congênito

Inicio da produção hormonal:


11a.semana IU

1:2500 nascidos vivos

HIPOTIROIDISMO CONGÊNITO

Refere-se a um distúrbio metabólico sistêmico, causado por


insuficiência na produção ou secreção de hormônios tireoidianos
(defeitos anatômicos ou funcionais) e por resistência periférica.
Hipotireoidismo Congênito

Entre o terceiro e sétimo dia de vida quando


Período ideal para triagem existe estabilização da função hormonal do
recém-nascido

Exames de triagem Metodologias fluorescência, enzimática

Dosagem da tiroxina
(T4) livre em amostra
coletada em papel filtro

Dosagem TSH nas


amostras de sangue
colhidas em papel
filtro.
T4 > 6 Ug/dL T4 < 6 Ug/dL
Anemia Falciforme

• Formação da Hemoglobina:

Ciclo de Krebs  succinil-CoA  liga-se a glicina  forma-se 1


molécula de pirrol.

4 pirróis se combinam  formam a protoporfirina IX  combina-se com


o ferro  forma a molécula do heme.

Cada molécula de heme se combina com uma longa cadeia polipeptídica


chamada globina (sintetizada pelos ribossomos)  forma-se cadeia de
hemoglobina.

4 cadeias de hemoglobina se ligam para formar a molécula completa de


hemoglobina.
Anemia Falciforme
Recém-nascido:
HbF (α2 γ2 ): 70-
90%
HbA (α2 β2): 0-10%

HbF HbA HbA2

  Após 6
meses de


vida
 (hemoglobina
do adulto)

0-1% 96-98%
Anemia Falciforme
• É uma beta hemoglobinopatia hereditária caracterizada pela presença de
uma hemoglobina anormal = HbS.

• HbS resulta de uma mutação no gene que codifica a cabeia beta da globina
(cromossomo 11), produzindo uma alteração estrutural na molécula com a
substituição da base nitrogenada do DNA.

• HbS = troca códon GAC para GTC no RNAm = troca do ácido glutâmico
pela Valina na posição 6 da cadeia beta da globina.
• Essa troca modifica a carga elétrica da molécula, pois a valina é um aminoácido
neutro e o ácido glutâmico apresenta carga negativa.
Anemia Falciforme
Entre 3º e 7º dia após nascimento. É
Período ideal para triagem
recomendado a detecção e início de tratamento
antes de 4 meses de vida para a
adequada prevenção das infecções e outras
complicações que frequentemente podem levar
à morte da criança.
Exames de triagem

Pesquisa e
quantificação
(%) das Eletroforese por Focalização
Metodologias Isoelétrica (FIE) e Cromatografia
hemoglobinas
encontradas na Líquida de Alta Resolução (HPLC).
amostra.
Qualquer uma das técnicas pode ser utilizada
Resultado: presença de forma isolada para a triagem Inicial. Todos os
de HbS na ausência de casos que apresentarem padrão inconclusivo na
HbA, HbS com outra técnica escolhida, deverão ser reavaliados na
Fazer outra outra técnica, de forma complementar, obtendo-
análise em Hb variante ou uma
quantidade de HbS se, dessa forma, resultados com sensibilidade e
amostra especificidade maiores. Ainda pode-se solicitar
coletada com 2 maior que HbA
nova amostra e repetir os testes.
meses de
idade.
Anemia Falciforme
Fibrose Cística
• Fibrose cística é um distúrbio no transporte de íons nas células epiteliais que afeta a
secreção de fluidos das glândulas exócrinas e do revestimento epitelial do trato
respiratório, gastrointestinal e reprodutivo.

Doença multissistêmica extensa disfunção das vasto conjunto de manifestações


glândulas exócrinas e complicações

transporte de íons Cl e Na
nos tecidos epiteliais insuficiência pancreática bronquite crônica supurativa
regulado por proteína
codificada pelo gene
CFTR*, sofreu mutação.
má-absorção destruição do parênquima
e desnutrição pulmonar

diabetes mellitus

*CFRT: Regulador de Condutância transmembrana de Fibrose Cistica


Fibrose Cística
Entre o terceiro e sétimo dia de vida .
Período ideal para triagem

Exames de triagem Metodologias fluorescência tempo resolvida

Dosagem da Tripsina
Imunoreativa (IRT) em sangue
valor de referência : até 110
seco é a melhor forma de
teste para Triagem Neonatal ng/ml.
da Fibrose Cística.

Resultado da dosagem do IRT é positivo,


deverá ser realizada nova dosagem em
papel filtro após duas semanas, e se esta ainda
se mostrar elevada, um teste de eletrólitos no
suor e/ou análise de DNA (geralmente para
mutação DF 508) deve ser realizado para
tentativa de confirmação diagnóstica.
Fibrose Cística

Teste do SUOR (padrão ouro)


Dosagem de eletrólitos (Cl- )
< 40 mEq/dL : Normal
40-60 mEq/dL : Duvidoso
 60 mEq/dL : Alterado
Realizar duas dosagens distintas para confirmar resultado.
Deficiência da Biotinidase
• Erro inato do metabolismo  defeito no metabolismo da vitamina biotina 
organismo não consegue reciclar ou usar a biotina da dieta (a enzima biotinidase
é produzida de forma inadequada).

Crises epilépticas de
difícil controle.
Pessoas não tratadas e
com deficiência grave
no metabolismo da
biotina
alterações neurológicas Hipotonia

Sétima semana de vida


Atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor.

alterações cutâneas

dermatite eczematóide alopecia

Crianças e adolescentes com deficiência grave diagnosticados tardiamente, apresentam fraqueza


dos membros, paresia espástica, diminuição da acuidade visual, perda auditiva e atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor.
Entre o terceiro e quinta dia de vida .
Período ideal para triagem

Exames de triagem Metodologias Fluorimetria Quantitativa

Referência:
Diagnóstico da Deficiência Atividade da Biotinidase superior a 70,0 U =
da Biotinidase será NORMAIS.
realizado em amostra Entre 30,0 e 70,0 U = nova coleta para o teste
coletada no papel filtro confirmatório em plasma.
quantitativamente. Inferiores a 30,0 U = nova coleta para o teste
confirmatório em plasma e agendamento de
consulta para início da medicação .
Resultados alterados: realizar o
exame confirmatório quantitativo da
atividade da biotinidase no plasma
heparinizado (Método Wolf). Estudo
complementar de biologia molecular
é necessário para a conclusão
diagnóstica.
Deficiência da Biotinidase

Interpretação exame confirmatório

RN que apresentarem
RN com resultados RN com resultados
resultados da atividade de
entre 10 a 30% da inferiores a 10% da
Biotinidase superior a 30%
atividade enzimática atividade enzimática
da atividade enzimática

Deficiência Parcial Deficiência Total


NORMAIS da Biotinidase
da Biotinidase.
Hiperplasia Adrenal Congênita

• Erro inato do metabolismo  ausência da enzima 21-


hidroxilase em 90 a 95% dos casos  resulta na insuficiência
hormonal dos glicocorticóides e mineralocorticóides 
deficiência na síntese da aldosterona e cortisol e excesso dos
andrógenos  deficiência dos hormônios mineralocorticóides
causa a crise adrenal ou fase aguda da HAC.

• Diagnóstico e tratamento precoce  evita a crise de perda de


sal, choque hipovolêmico e óbito.
Hiperplasia Adrenal Congênita
Entre o terceiro e quinta dia de vida .
Período ideal para triagem

Exames de triagem Metodologias Imunofluorimétrico quantitativo

Hormônio marcador do
diagnóstico = 17OH- Valor de referência: ajustados de
progesterona em amostra acordo com o peso ao nascimento e
coletada no papel de filtro. idade no momento da coleta.

Teste confirmatório no soro:


serão realizadas dosagens de
17hidroxi-progesterona,
Cortisol, Androstenediona,
Testosterona, Sódio e
Potássio. Metodologia:
Radioimunoensaio.
Convocação para 2ª coleta (ng/mL)