Derrame Pleural

Generalidades:
 Dos cavidades pleurales rodean el
mediastino.
 Límites:
 Superiormente:
 Se extienden por encima de la 1ª
costilla hasta la raíz del cuello.

 Inferiormente:
 Se extienden hasta un nivel justo
por encima del borde costal.

 Medialmente:
 Su pared constituye el mediastino.
Pleura
 Recubierta:
 Mesotelio: una sóla capa de
células aplanadas.
 Capa de tejido conjuntivo.
 Se divide en dos tipos principales
según su localización:
 Pleura parietal: asociada a las
paredes de la cavidad pleural.
 Pleura visceral: Se refleja desde la
pared medial y sobre la superficie
del pulmón.
 Espacio pleural
 Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido.
 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml)
 Acción lubricante
 Ultrafiltrado plasma.
 Proceso continuo:
 Filtracion de capilar
 Espacio subpleural
 Cav pleural
 Reabsorción x linfáticos pleura parietal
 El liquido pleural es un ultra filtrado del plasma
Pleura parietal
 Los nombres que recibe la
pleura corresponden a las
partes de la pared con que
se asocian:
 Parte costal:
 Relacionada con las costillas y los
espacios intercostales.

 Pleura diafragmática:
 Cubre al diafragma.

 Parte mediastínica:
 Cubre al mediastino.

 Pleura cervical (cúpula pleural):

 Cubre la prolongación cervical de la
cavidad pleural.
Pleura visceral
 Se continúa con la pleura parietal
en cada uno de los hilios
pulmonares donde las estructuras
entran y salen del órgano.

 La pleura visceral está unida

firmemente a la superficie del
pulmón, incluyendo las superficies
opuestas de las fisuras que dividen
los pulmones en lóbulos.
Derrame Pleural:

 Acumulación patologica de liquido en el espacio pleural debido a la

presión intrapleural, inferior a la presión
 Intersticial de las membranas pleurales.
 Es una enfermedad frecuente.
Mecanismos de producción del
derrame pleural:
 Aumento presiones hidrostáticas.
 Disminución de la presión oncótica en la microcirculación.
 Aumento de la presión negativa del espacio pelural.
 Aumento de la permeabilidad capilar.
 Alteración del drenaje linfático.
 Paso del liquido desde la cavidad peritoneal.
Etiología
Derrame Pleural Paraneumónico

 Un derrame pleural paraneumónico es aquel que se asocia a una

neumonía bacteriana, un absceso pulmonar o bronquiectasias infectadas.
 Un DP complicado cuando no se observa enfermedad parenquimatosa
acompañante.
 Pasa por 3 fases :
 Exudativa con paso de liquido a la cavidad pleural
 Fibrinopurulenta con la invasión de las bacterias en la cavidad pleural
 Organizada con una proliferación de los fibroblastos.
Fisiopatología
 Consecuencias Fisiopatológicas
 Alteraciones fisiología respiratoria
 Patrón restrictivo
 Desequilibrio V/Q
 Disfunción musc inspiratorios
(x diafragmático) HIPOXEMIA
 Alteración Función Cardíaca
 Caída GC
Metodología de estudio

 Historia Clinica
 Laboratorio
 Imágenes DX Presuntivo
 Rx de tórax Pre-Toracocentesis
 Ecografía
 TAC

 Toracocentesis
Diagnostico

 Clínica: 50 % son asintomáticos. En el resto, los síntomas mas frecuentes son:

 SINTOMAS:
 * Disnea progresiva.
 * Dolor toracico pleurítico.
 * Tos Seca.
 * Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.
 SIGNOS:
 * Disminución de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular, trasmisión de
la voz en el hemitórax afectado.
 * Abombamiento del hemitórax.
 * Matidez a la percusión.
 * Desviación de los ruidos cardiacos al hemitórax contralateral
 Efectos Fisiológicos del Derrame Pleural
 En el Diafragma:
 - Desenso.
 - Fijacíón.
 - Inversión con movimiento paradógico.

 En el Pulmón:
 - Atelectásia pasiva.
 - Alargamiento del tórax.
 - Restricción ventilatoria.
 -↓PaO2
 -↑Cortocircuitos intrapulmonares.

 En el Corazón:
 - Colapso diastólico del ventrículo derecho.
 - Intolerancia al ejercisio.
 Imágenes

 Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típico en Posición Supina

 1. Borramiento del ángulo costofrénico.
 2. ↑ densidad u homogización sobreimpuesta pulmonar.
 3. ↓ claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.
 4. ↓ visibilidad de la vasculatura lobar inferior.
 6. Acentuación de la cisura menor.
 7. Casquete pleural apical.
Imágenes
 ECO:
• 50 ml.

Indicaciones:
•Rx Dudosa (pequeño-tabicado)
•Guía punción

Ante duda de Existencia de Derrame confirmo con:

•Ecopleura
•Rx en decúbito lat (puede ver – 10 ml)
Imágenes
 TAC
• 10 ml.
• Muy util para valorar patología subyacente

Orientación Etiológica

•Nódulos pleurales
•Engrosamiento pleural
•Infiltración pared tx-
Sugerentes
Diafragmática DP Maligno
•Masa pulmonar
•Atelectasia
CRITERIOS DE LIGHT

 EXUDADO.
 Indice. P Pleur / P sérica > 0.5
 Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6
 LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)
 Otros criterios de exudado.
 Colest en LP >60mg/dl.
 Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural.
 Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6.
Clasificación de los Derrames
Paraneumónicos de Light
 Clase I: Derrame No Significativo
 < 10 mm en la Rx de tórax en decubito (no toracocentesis)

 Clase II: Derrame Paraneumónico Típico:

 - > 10 mm en la Rx de Tórax en decubito

 -Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tinción Gram y Cultivo (-)

 -Tx solo con antibiótico.

 Clase III: Derrame Pleural Complicado Limitrofe:

 -pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el límite superior normal.

 -Glucosa > 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (-).

 -Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada.

 Clase IV: Derrame Pleural Complicado Simple:

 -pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (+)

 -Líquido turbio no loculado.

 -Tx Sonda Endopleural + Antibióticos.

 Clase V: Derrame Pleural Complicado Complejo:
 -pH < 7.0 ó Glucosa < 40 mg / dl, Tinción Gram y Cultivo (+)
 -Multiloculado.
 -Tx con Sonda Endopleural + Fibrinolíticos.
 Clase VI: Empiema Simple:
 -Pus franca.
 -Pus Libre o 1 Loculo.
 -Tx con Sonda Endopleural + Decorticación.
 Clase VII: Empiema Complejo:
 -Pus franca.
 -Múltiples Lóculos.
 -Tx Sonda Endopleural + Fibrinolíticos o Toracoscopía o
 Decorticación.
Toracocentesis
 Objetivo inicial:
 Diferenciar Trasudado o Exudado.

 Objetivo Posterior
 Diagnóstico Etiológico

 Practica sencilla y esencial para determinar causa de DP.

 Rédito Dx 1°TC
 TC + Clínica: 75% Dx

 Resto utilidad p/ excluir causas (ej infección)

Tomo decisión clínica en

>90% pacientes con TC

 Objetivo adicional
 Terapéutico
 Indicaciones:
 Todo DP nuevo de causa desconocida con ≥ 1 cm de altura en Rx decúbito
lateral o Eco, o 5 cm en Rx frente.
 Excepto en pacientes con etiología clara (por ej ICC).
Indicaciones de toracocentesis en IC:
• Dolor torácico Pleurítico
• Fiebre
• Falta de Rta después de 48-72h de diuréticos
• ICC y otras condiciones que pueda justificar DP ( Neo, ID,
Colagenopatías, VIH)
• Uni o Bilateral sin cardiomegalia
• Unilateral, s/t izquierdo. (80% bilaterales)
• Gran diferencia e/ ambos hemitórax
Análisis del liquido pleural

 Permite la aproximación diagnóstica a su etiología, y en gran número de

casos su diagnóstico definitivo.
 Características macroscópicas del liquido pleural:
 - Seroso: claro, en caso de trasudado
 - Serohematico: hemotorax
 - Lechoso: quilotorax
 - Turbio: DP paraneumonicos complicados
 - Purulento: empiema
 Derrame pleural tuberculoso
 Se acompaña de tuberculosis pulmonar
 El liquido suele ser serofibrinoso amarillento.
 Derrame pleural en conectivopatias
 Afectan a las serosas
 Es asintomática
 Mas frecuente es la Artritis reumatoide y Lupus eritematoso sistémico.
 Quilotorax: presencia de linfa en la cavidad pleural. Puede tener su origen
en el torax o en el abdomen. El liquido es lechoso.
 Pseudoquilotorax: Es raro y aparece en derrame de larga duración.
Tratamiento:

 Antibióticos:
 Penicilinas
 Si hubiera alergias: usas quinolonas y metronidazol/clindamicina.

 Drenaje torácico:
 Fibrinolíticos
 Cirugía
 Nutrición
 Profilaxis antitrombótica
GRACIAS