 ESTRUCTURA MUSCULOAPONEUROTICA

COMPUESTA POR 9 CAPAS

 SE EXTIENDE DESDE EL REBORDE COSTAL

HASTA LOS HUESOS PELVICOS Y
POSTERIORMENTE, TERMINA EN LA COLUMNA
VERTEBRAL
 PROTEGE Y CONTIENE LAS VISCERAS ABDOMINALES
 SU MUSCULATURA INTERVIENE DE FORMA
INDIRECTA EN LA FLEXION DE LA COLUMNA
VERTEBRAL.
 SU INTEGRIDAD RESULTA ESENCIAL EN LA
PREVENCION DE HERNIAS ( CONGENITAS
ADQUIRIDAS Y/O IATROGENICAS )
1. PIEL 6. M. TRANSVERSO DEL
2. TCS ABDOMEN
3. FASCIAS SUPERFICIALES 7. APONEUROSIS
CAMPER Y SCARPA ENDOABDOMINAL
4. M. OBLICUO EXTERNO Y 8. TEJIDOS ADIPOSO Y
RECTOS ABDOMINALES FIBROAREOLAR
5. M. OBLICUO INTERNO PREPERITONEALES

9. PERITONEO
 FASCIAS SUPERFICIALES
CAMPER Y SCARPA

CAPA DE TEJIDO CONJUNTIVO FIBROSO

EN ESCROTO BUCK
PERINE COLLES
ANATOMÍA PARED ABDOMINAL

M. Oblicuo mayor
7 ultimas costillas – aponeurosis lumbar
cresta iliaca y ligamento inguinal
inserción terminal en pubis ipsi y contralateral.
( anillo inguinal externo )

La dirección de la fuerza generada es supero lateral

ANATOMÍA PARED ABDOMINAL

M. Recto abdominal
Últimos 5 arcos costales hasta el pubis
Estrechamente unidos en la línea media
( línea Alba )
Por debajo de arco semilunar de Douglas no existe
hoja posterior aponeurótica

Su fuerza genera flexión de columna vertebral (

Apoyo )
ANATOMÍA PARED ABDOMINAL

M. Oblicuo menor
Ultimas cinco costillas – aponeurosis toracolumbar -
cresta iliaca y mitad externa de ligamento
inguinal con insercion en pubis y linea alba

Ramas inferiores de este músculo se continúan por

el conducto hasta el testículo
dando origen al M. Cremáster.
ANATOMÍA PARED ABDOMINAL

M. Transverso
El menor de los músculos
Su origen es similar al anterior
La mayoría de su fascia se inserta en línea alba
Inserción inferior conjunta con el tendón del
oblicuo menor
( 10% ) Tendón Conjunto
ANATOMÍA PARED ABDOMINAL

Fascia Endoabdominal ( transversalis )

Recubre toda la cavidad abdominal y de su integridad

depende la presencia de hernias
Tiene un engrosamiento inferior hacia la parte
posterior del ligamento inguinal denominado
Cintilla Iliopubica
de importancia quirúrgica
ANATOMÍA PARED ABDOMINAL

Entre el plano del oblicuo menor y transverso

transcurren las arterias , venas y nervios de la
pared abdominal . Nervios de T7 a L1
 Congénitas

 Adquiridas
EVENTRACIÓN
=
EVISCERACIÓN
  Hernia, vocablo latino
significa rotura.

 Protrusión anormal de un
saco revestido de peritoneo a
través de la capa
musculoaponeurótica de la
pared abdominal.

Townsend Jr., C.M. / Beauchamp, R.D. / Evers, B.M. / Mattox, K.L.

SABISTON. Tratado de Cirugía. Elsevier, 18ed. 2009; Pag 898
 ocurren cuando la
aponeurosis y la fascia
no están cubiertas por
musculo estriado:
• Región inguinal
• Femoral
• Umbilical
• Linea alba
• La parte inferior de la
línea semilunar
• Zonas de incisión previa
• Reducible: contenido se
puede reponer dentro de
la musculatura que lo
rodea

• Estrangulada: es aquella
cuyo contenido no
muestra una perfusión
sanguínea suficiente.
• Externa: protruye a través de todas las capas de la
pared abdominal

• Interna: protrusión del intestino a través de un

defecto de la cavidad peritoneal.

• Interparietal: cuando el saco herniario esta

contenido dentro de la capa musculoaponeurotica
de la pared abdominal.
  Inguinales 70%
 50% Indirectas
 24% Directas
 Ventrales 10 %
 Femorales 3%
 Raras 5-10 %

Townsend Jr., C.M. / Beauchamp, R.D. / Evers, B.M. / Mattox, K.L.

SABISTON. Tratado de Cirugía. Elsevier, 18ed. 2009; Pag 901
 ADQUIRIDAS

 Persistencia de conductos peritoneo- - Procesos que aumentan la presión

vaginales. abdominal.
- Estreñimiento, prostatismo, ascitis,
embarazo, tos crónica, tumores.
- Debilidad de la pared abdominal
- Cicatrices o cirugías previas,
malnutrición, pérdida de masa
muscular, tabaquismo.
- Alteraciones del colágeno
  Esfuerzo
Presión
 Distensión abdominal
intraabdominal
 Cambio contenido (ascitis, embarazo)

 Alteración metabolismo colágena

 Envejecimiento
Debilidad de la  Malnutrición
pared abdominal  Lesión o parálisis nervios motores

Michael Henry; Cirugía clínical. Ed. Masson; 2005; Pag. 382

 Anterior (ventrales)
 Epigástrica
 Umbilical
 Spigel
 Incisional
 Inguinal
 Indirecta
 Directa
 Combinada
 Femoral
 Pélvica
 Obturador
 Ciática
 Perineal
 Posterior
 Lumbar
▪ Triangulo superior
▪ Triángulo inferior

Dorland's Illustrated Medical Dictionary, 26th ed, Philadelphia, WB Saunders, 1985, plate XXI.)
 Clínico

Herniografía

Ecografía

TAC / RMN

Michael Henry; Cirugía clínical. Ed. Masson; 2005; Pag. 385

 EL
DIAGNÓSTICO
ES POR E X A M EN
FÍSICO

2. Examen Físico: D E PIE. Evaluar con maniobra de valsalva. Buscar si es bilateral.

3. Ecografía de tejidos blandos: Dudas diagnósticas.
4. TAC de abdomen: Evaluar hernias ventrales.. Excluir diagnósticos diferenciales.
 ESTRANGULA
CION

ALIVIO
SINTOMATICO

REDUCIR RIESGO
COMPLICACIONES

Michael Henry; Cirugía clínical. Ed. Masson; 2005; Pag. 385

HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

EN
DIRECTA INDIRECTA
PANTALON
  DEFINICIÓN
 Directa
 Indirecta
 Pantalón

 INCIDENCIA
 50 % Indirecta
 24% Directa
 25% hombres desarrolla hernias inguinales en su vida
 2% mujeres
 Más común lado derecho

Townsend Jr., C.M. / Beauchamp, R.D. / Evers, B.M. / Mattox, K.L.

SABISTON. Tratado de Cirugía. Elsevier, 18ed. 2009; Pag 901
  FACTORES RIESGO

 Prematurez
 Bajo peso al nacer
 Esfuerzo (orinar, defecar, toser, levantar objetos pesados)
 Actividad física extenuante
 Tabaquismo
 Desnutrición / deficiencia vitaminas
 Edad avanzada
 Enfermedades crónicas

Townsend Jr., C.M. / Beauchamp, R.D. / Evers, B.M. / Mattox, K.L.

SABISTON. Tratado de Cirugía. Elsevier, 18ed. 2009; Pag 902
  CAUSAS

 Falta de obliteración del proceso vaginal

 Deformidades congénitas
 Deficiencias de la colágena
▪ Disminución hidroxiprolina
 Fuerzas de desgaste

Townsend Jr., C.M. / Beauchamp, R.D. / Evers, B.M. / Mattox, K.L.

SABISTON. Tratado de Cirugía. Elsevier, 18ed. 2009; Pag 902
  CLASIFICACIÓN DE NYHUS
TIPO DESCRIPCIÓN
I H.I. Indirecta: anillo inguinal profundo normal
II H.I.Indirecta: anillo inguinal profundo dilatado pero pared posterior del
conducto inguinal intacta; no hay desplazamiento de los vasos epigástricos
profundos inferiores.
III Defecto en la pared posterior
A. H.I. Directa
B. H.I.Indirecta: anillo inguinal profundo dilatado que en la parte medial
comprime o destruye la fascia transversal del triángulo de Hesselbach
C. H. Femoral
IV Hernia recurrente
A. Directa
B. Indirecta
C. Femoral
D. Combinada

Townsend Jr., C.M. / Beauchamp, R.D. / Evers, B.M. / Mattox, K.L. SABISTON. Tratado de Cirugía. Elsevier, 18ed. 2009; Pag 902
  PRESENTACIÓN CLÍNICA

Tumefacción inguinal
Pérdida simetría inguinal
Protuberancia inguinal
Dolor
Parestesias

Townsend Jr., C.M. / Beauchamp, R.D. / Evers, B.M. / Mattox, K.L. SABISTON. Tratado de Cirugía. Elsevier, 18ed. 2009; Pag 901-902
Michael Henry; Cirugía clínical. Ed. Masson; 2005; Pag. 387
  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
H. Femoral Adenitis femoral
Adenitis inguinal Hidrocele
Testículos ectópicos Linfoma
Lipoma Tuberculosis
Varicocele Neoplasia metastàsica
Hematoma Epididimitis
Absceso del psoas Torsión testicular
Quiste sebàceo Aneurisma femoral o seudoaneurisma

Townsend Jr., C.M. / Beauchamp, R.D. / Evers, B.M. / Mattox, K.L. SABISTON. Tratado de Cirugía. Elsevier, 18ed. 2009; Pag 901-902
HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

EPIGÁSTRICA UMBILICAL INCISIONAL

• Se define como una protrusión a través de la
aponeurosis de la pared abdominal anterior.
• Factores
predisponentes:
1. Obesidad
2. Edad avanzada
3. Sexo masculino

4. Apnea del
sueño
5. Enfisema
6. Prostatismo
  DEFINICIÓN
Hernias que emergen a través de un defecto en el cierre
de la cicatriz umbilical

 INCIDENCIA
 Raza negra
 Cierre del defecto umbilical ocurre generalmente 2 años de
edad.

 FACTORES DE RIESGO
 Obesidad
 Embarazo, multiparidad
 Ascitis
 Distensión abdominal aguda

Townsend Jr., C.M. / Beauchamp, R.D. / Evers, B.M. / Mattox, K.L. SABISTON. Tratado de Cirugía. Elsevier, 18ed. 2009; Pag 907-908
Pera, Cristobal. Cirugía: fundamentos, indicaciones y opciones tècnicas; Ed. Masson. 1996. Pag 368
 ADQUIRIDA
CONGÉNITA
 Protrusión a través de defecto en
 Defecto en el cierre del cordón
pared abdominal
umbilical  Adultos
 Mujeres y pacientes con aumento de
presión intrabdominal.
 Hernias Umbilicales

• Las hernias umbilicales en los lactantes son

congénitas y muy corrientes.

• Cierran espontáneamente antes de los 2 años, si

persiste mas allá de los 5 años se reparan
quirúrgicamente.

Tratado de Cirugia, SABISTON. 18 Ed. Cap 44: Hernias, Pag. 1172-

1173
 • Las hernias umbilicales en los adultos son
adquiridas y mas frecuentes en mujeres.

• Se deben reparar las hernias con:

• Síntomas
• sacos voluminosos
• Incarceración
• adelgazamiento de la piel suprayacente
• ascitis incontrolable.

Tratado de Cirugia, SABISTON. 18 Ed. Cap 44: Hernias, Pag. 1172-

1173
-Menores de 5 años, si defecto mayor a 2
cm o muy sintomáticos

- Mayores de 5 años, si sintomático, gran

tamaño, complicaciones asociadas.

- Uso de malla, si defecto mayor a 3 cm o

hernia incisional.

- N O HAY C O N SCE NSO D E MANEJO.

  DEFINICIÓN
Hernia situada en cualquier punto a lo largo de la lìnea
alba, en su tramo supraumbilical. Contenido grasa
preperitoneal o epiplòn.

 INCIDENCIA
 1-2% hernias tratadas quirúrgicamente

 ETIOLOGIA
 Vasos perforantes o debilidad congénita
 Aumento presion intraabdominal

 FACTORES DE RIESGO
 Obesidad
 Multiparidad

Pera, Cristobal. Cirugía: fundamentos, indicaciones y opciones tècnicas; Ed. Masson. 1996. Pag 368
 Epigástricas

• Se localizan entre el apéndice xifoides y el

ombligo y suelen situarse en los 5 a 6 cm
superiores al ombligo. El 80% se sitúan al lado de
la línea media.

• Son defectos pequeños que causan un dolor

desproporcionado a su tamaño debido a la
incarceración de grasa preperitoneal.

Tratado de Cirugia, SABISTON. 18 Ed. Cap 44: Hernias, Pag. 1172-

1173
  EPIGÁSTRICA:
 Más común en hombres (2-3 veces)
 Más comunes en individuos con una sola
decusacion aponeurotica
 Los defectos son pequeños y
comunmente producen dolor
desproporcionado al tamaño por
incarceracion de grasa preperitoneal
 Son multiples en 20%,
 Son en linea media en 8 0 %
 Tratamiento quirurgico
  DEFINICIÓN

Defecto herniario adquirido, situado en un

sitio de incisión en la pared abdominal.

 FACTORES DE RIESGO

Obesidad Diálisis peritoneal

Desnutriciòn Embarazo
Edad avanzada Infección PO herida quirúrgica
Ascitis Medicamentos: Esteroides, QT
Hematoma posoperatorio

Townsend Jr., C.M. / Beauchamp, R.D. / Evers, B.M. / Mattox, K.L. SABISTON. Tratado de Cirugía. Elsevier, 18ed. 2009; Pag 908-911
 Hernias Incisionales

• Se deben a una tensión excesiva y cicatrización

inadecuada de una incisión previa, se asocia a
infecciones del foco quirúrgico.

• Aumentan de tamaño y producen:

• Dolor
• obstrucción intestinal
• Incarceración
• estrangulación.

Tratado de Cirugia, SABISTON. 18 Ed. Cap 44: Hernias, Pag. 1172-

1173
 • Cuando las eventraciones son grandes se pierde
el “derecho al domicilio”, esto produce perdida de
la rigidez natural de la pared con retracción de la
musculatura.
• También puede haber
• disfunción respiratoria
• edema intestinal
• congestión del sistema venoso esplácnico
• retención de orina
• estreñimiento.

Tratado de Cirugia, SABISTON. 18 Ed. Cap 44: Hernias, Pag. 1172-

1173
HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
 DEFINICIÓN

Hernia situada por debajo del ligamento inguinal

 INCIDENCIA

 Común en mujeres
 PRESENTACIÓN CLINICA
Abultamiento o tumefacción por debajo del ligamento inguinal

Protuberancia superpuesta a la aponeurosis del oblicuo mayor

en el conducto inguinal
HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
Pera, Cristobal. Cirugía: fundamentos, indicaciones y opciones
tècnicas; Ed. Masson. 1996. Pag 354
• Una pequeña porción de la pared antimesentérica del intestino
queda atrapada dentro de la hernia.
 Hernia cuyo contenido del saco herniario es el
divertìculo de Meckel.

Colomb Med 2005; 36:: 263-265

• Es una hernia inguinal en la que el apéndice cecal
se encuentra dentro del saco herniario.
 Hernia que pasa a través de
la aponeurosis a lo largo
borde lateral m. recto
mayor del abdomen, en el
espacio situado entre el
arco semilunar y el borde
lateral y el borde lateral m.
recto mayor abdomen.

Rev Cubana Cir 2005; 44(4)

Rev Cubana Cir 2005; 44(4)
 Hernia de Spiegel

• Ocurre a través de la fascia de Spigel, que se

compone de la capa aponeurótica situada entre el
Mm recto medialmente y la línea semilunar
lateralmente.
• Suele ser una hernia interparietal

• Pequeñas (1-2 cm)

• Deben repararse por el riesgo a incarceración

 Herniación a lo largo del conducto obturatriz
 0.073%
 Ancianas frágiles
 Asintomática o causa
dolor superficie medial muslo

emergencias 2005;17:280-282
  HERNIA DEL OBTURADOR:
 Canal obturador: formado por union del
hueso púbico y el isquion
 La hernia se da por debilitamiento de la
membrana que dilata el canal y forma el
saco de la hernia
 Pueden presentarse con evidencia de
compresion del nervio obturador: dolor en
aspecto anteromedial del muslo (signo de
Howership-Romberg) que se alivia con
flexion
 5 0 % presentan obstrucción intestinal
parcial o completa
 Diagnostico: TAC
 Tratamiento: cirugía con acceso posterior;
si hay obstrucción intestinal hacer un
acceso peritoneal abierto
  Poco frecuente
 Contenido suele corresponder intestino delgado
 20% incarceradas
 10% se estrangulan

Hernia
Grynfelt

Hernia
Petit

Frank H Netter. Gastroenterología. Ed. Masson; 2006; Pags 288-289

  HERNIA LUMBAR
 Puede ser congénita o adquirida
 Hernias a través del triangulo lumbar superior (triangulo de Grynfeltt) .Mas común
 El triángulo está limitado por:
 Costilla #12
 Musculos paraespinales
 Musculo oblicuo interno
 Hernias a través del triangulo lumbar inferior (triangulo de Petit)
 El triángulo está limitado por:
 Cresta iliaca
 Musculo latísimo del dorso
 Musculo oblicuo externo
 Las pequeñas generalmente son asintomáticas
 Las mas grandes producen dolor lumbar
 Diagnóstico: TAC
 Tratamiento: Cirugia con malla
  Protrusiòn de un saco peritoneal pélvico a través
del agujero ciático mayor o menor.
 Congénita
 Adquirida
 Incisional

 Asintomático o síntomas compresión ciática.

 Tumefacción región glútea o infraglútea.

Michael Henry; Cirugía clínical. Ed. Masson; 2005; Pag. 393

  Aquélla que protruye a través de defectos en los
orificios del piso pélvico.

 Multíparas o aquellas con debilidad del piso

pélvico.

Anterior

Posterior

Rev Colomb Cir 1995; 10(1) : 23-27

TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE
HERNIAS DE LA PARED
ABDOMINAL
 Tecnicas Tisulares  Tecnicas Qx sin
Tecnica de tensión
Shouldice Técnica inguinal
Tecnica de Bassini de Lichtenstein
Tecnica de Mc Vay Técnica de Stoppa
 sutura de la aponeurosis del transverso
abdominal y fascia transversal al borde
superior del ligamento inguinal
Indicación:
Hernias inguinales indirectas y pequeñas
hernias inguinales directas.
 Indicaciones
hernia femoral
hernia inguinales grandes
hernias directas
hernias multirrecidivas.
 Extirpación del saco
lo mas afuera
posible
 Reducción de
diámetro del orificio
inguinal.
 se aproxima la
aponeurosis del
transverso
abdominal y fascia
transversal al
ligamento de
Cooper
 Objetivos
 1. Bajo índice de recidivas < 2-3%
 2. Deambulación precoz
 3. Rápida reincorporación a las
actividadessociales y laborales.
 Indicaciones de la técnica
 a. Tratamiento de la hernia inguinal primaria
del adulto con hernias inguinales tipo II,III, IV y
V de Gilbert.
 b. Casos seleccionados de hernias inguinales
recidivadas.
 reparación de la
pared posterior
implicando varias
capas
anatómicas,
conformando 4
líneas de sutura
para conseguir el
refuerzo de la
pared posterior.
Primera línea de sutura de ida y
vuelta
1. Aponeurosis del oblicuo externo.
2. Músculo oblicuo menor.
3. Arco aponeurótico del
transverso del abdomen.
4. Muñón de la musculatura
cremastérica
Segunda línea de sutura
de ida y vuelta.
1. Músculo oblicuo menor.
 2. Aponeurosis del oblicuo
externo.
3. Ligamento inguinal.
 Objetivos
 1. Conseguir el menor dolor postoperatorio.,
 2. Conseguir el periodo de recuperación más
corto posible.
 3. Conseguir la menor tasa de Recurrencias
precoces y tardías posible.
 4. Conseguir la menor tasa de complicaciones
(infección, seroma, hematoma, orquitis,atrofia
testicular, diseyaculación, etc.)
 5. Conseguirlo al menor costo posible.
 6. Prevenir la aparición de nuevas áreas
de her-niación a nivel de otras zonas del piso
inguinal.
1. Hernia Inguinal Primaria
2. hernia inguinal recidivada
3. hernia crural
 Hernioplastia con
malla libre de tensión
 Refuerzo el piso del
conducto inguinal con
una malla de
polipropileno
 El borde inferior de la
malla se sutura al
ligamento inguinal
con sutura continua
(no más de 4
pasadas), terminando
lateral al orificio
profundo
 Presentación del saco herniario
 Saco indirecto disecado y
aislado antes de su
reducción

Reducción del saco directo y sutura-cierre

del anillo.
Fijación de la
malla al pubis y
sutura continua al
ligamento inguinal
y masa muscular.
Tanto en las
hernias directas
como en las
indirectas

Malla suturada y
colocada en su sitio.
Se cierra la
hendidura de la
malla que deja paso
al cordón
• Método de reparación con una malla sin
tensión basado en un abordaje preperitoneal.
• Recuperación mas rápida
• Mejor visualización de la anatomía
• Menos infecciones del foco quirúrgico.

*Ofrece ventajas en pacientes con hernias

bilaterales.
• Alargamiento de tiempos quirúrgicos
• Dificultades técnicas
• Mayor costo
Existen 2 técnicas:
•TEP( Totalmente Extraperitoneal)

•TAPP( Preperitoneal Transabdominal)

Diferencia: acceso al espacio preperitoneal

En la TEP, la disección comienza en el espacio
preperitoneal con un disector inflable.

En la TAPP, se accede al espacio preperitoneal

despues de entrar inicialmente en la cavidad
peritoneal.
TEP:
• Disección preperitoneal mas rápida
• Menor riesgo de dañar vísceras
intraperitoneales
TEP
• Disectores hinchables caros
• Espacio para maniobrar es mas limitado
• Operación preperitoneal previa dificulta
acceso
TEP:
• Incisión infraumbilical y se obtiene acceso a la
vaina posterior del musculo recto.
• Seintroduce un globo de disección, se empuja
hasta el pubis y seinfla.
TEP
TAPP
• Permite identificar la anatomía inguinal antes
de diseccionar y alterar los planos tisulares
naturales.
• Mayor espacio para trabajar
• Incisión infraumbilical para acceder a cavidad
peritoneal
En ambas se reduce
el contenido de la
hernia mediante
tracción y se coloca
una malla que
cubra el espacio
directo, indirecto y
femoral.