Você está na página 1de 27

CASE CONFERENCE

ANGGA NURALAM
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. SSR
 Usia : 48 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Aalamat : Surakarta
KELUHAN UTAMA

Nyeri perut bagian kanan bawah dan ulu hati


RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan
bawah dan ulu hati disertai muntah-muntah sejak tadi
malam dan terasa penuh. Nyeri perut dirasakan perih
seperti diremas-remas, mual dan muntah dirasakan > 5x.
Pasien mengatakan mempunyai riwayat opname dengan
dispepsia dan post operasi debridement karena riwayat
DM sejak 5 th yanglalu dan rutin berobat, pasien juga
memiliki riwayat darah tinggi. Pasien adalah seorang ibu
rumah tangga. Makan dan minum sedikit, BAB (-), BAK (+),
sesak (-), demam (+), pusing (+), bauk (+), dan pasien
tampak lemas.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
 Riwayat keluhan serupa diakui (mondok 2 bulan yang lalu)
 Riwayat darah tinggi diakui. (rutin berobat)
 Riwayat diabetes melitus diakui (rutin berobat).
 Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
 Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.
 Riwayat pernah makan obat selama 6 bulan disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :


 Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang sama, riwayat hipertensi dan penyakit
gula diakui.
 Keadan umum : lemas, tampak sakit
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital sign :
Tekanan Darah : 196/111 mmHg
Nadi : 104x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7°C
Status general
Kepala
 Normochepali
 Tidak tampak adanya deformitas
Kesan : Dalam batas normal

Mata
 Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat udem
 Conjunctiva anemis
 Sklera tidak tampak ikterik
 Pupil: isokor
Kesan : tampak anemis

Hidung
 Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas
 Septum : terletak ditengah dan simetris
 Mukosa hidung : tidak hiperemis
 Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan
Kesan : Dalam batas normal
Telinga
 Daun telinga : normal
 Lieng telinga : lapang
 Membrana timpani : intake
 Nyeri tekan mastoid : tidak ada
 Sekret : tidak ada
Kesan : Dalam batas normal

Mulut dan tenggorokan


 Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis
 Gigi geligi : lengkap, ada karies
 Palatum : tidak ditemukan torus
 Lidah : normoglosia
 Tonsil : T1/T1 tenang
 Faring : tidak hiperemis
Kesan : Dalam batas normal

Leher
 JVP : normal
 Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
 Trakea : letak di tengah
Kesan : Dalam batas normal
Thorax
Paru-Paru
KANAN DEPAN KIRI

Simetris (+), Retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), Retraksi (-)

Ketinggalan Gerak (-), Fremitus Palpasi Ketinggalan Gerak (-), Fremitus Kiri
Normal (+) Normal (+)

sonor Perkusi Sonor

SDV (normal) Ronkhi (-) , Wheezing Auskultasi SDV (normal), Ronkhi (-) halus,Wheezing
(-) (-)
KANAN BELAKANG KIRI

Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)

Ketinggalan Gerak (-), Fremitus Palpasi Ketinggalan Gerak (-), Fremitus kiri
normal normal (+)

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+/+), Ronkhi (-) Wheezing (-) Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-), Wheezing (-)

Kesan : dalam batas normal


Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5
 Perkusi :
 Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
 Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra
 Batas kiri : ICS 6 linea aksilaris sinistra
 Ausluktasi :S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : dalam batas normal


 Abdomen
 Inspeksi : cembung, tidak terdapat pelebaran vena
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : ascites (-)
 Palpasi : nyeri tekan (+) pada seluruh abdomen dan terasa paling nyeri pada regio
inguinal dextra dan epigastrica, nyeri ketok costovertebra (+), Murphy sign (+),
hepar teraba (-), lien teraba (-), masa (-)

Kesan : dalam batas normal


Ekstremitas
Edema (-/-/+/+), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-)
LENGAN TUNGKAI

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Clonus Negatif Negatif

Reflek fisiologis Biseps (+), triceps (+) Patella (+), achilles (+) Biseps (+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)

Babinski (-), chaddock Babinski (-), chaddock (-),


Reflek patologis Hoffman (-), tromner (-) Hoffman (-), tromner (-)
(-), gordon (-) gordon (-)

Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-),
Meningeal sign
kernig (-) kernig (-)

Sensibilitas normal

Kesan : dalam batas normal


Leukosit 13.89 H
Eritrosit 4.95
Hb 11.7
Ht 35.4
At 512 H
Neutrofil 89.3 H
Limfosit 8.2 L
Monosit 2.5
Eosin 0.1 L
Basofil 0.1
MCV 71.5 L
MCH 23.6 L
MCHC 33.1
MPV 8.9 L
SGOT 13
SGPT 11
Ur 31.0
Cr 1.70 H
GDS 350.5 H
EKG
Diagnosa kerja
 CKD
 Gastritis
 DM
 HT

Usulan pemeriksaan penunjang


 Darah Lengkap
 Rontgen thorax
 USG abdomen
 BNO
 IVP
Penatalaksanaan
Non medikamentosa
 Tirah baring
 Diet DM

Medikamentosa
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ondansetron 4mg/8 jam
- inj. Omeprazol 1 fl/24jam
- Lodia 2x1
- L-Bio 2x1
- Valsartan 1x1
- Amlodopin 1x10mg
- New diatab 2 tab
- Humalog mix
- Analsik mix 3x
- Concor 1x1
TINJAUAN PUSTAKA
NEFROLITIASIS
 Penyakit ginjal kronik merupakan kerusakan
ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa
kelainan struktural atau fungsional, dengan atau
tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG),
dengan manifestasi terdapat kelainan patologis dan
terdapat kelainan ginjal, kelainan komposisi darah
dan urin atau kelainan dalam tes pencitraan
(Kalantar, 2011).
Klasifikasi
 Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu
atas dasar derajat (stage) penyakit dan atas dasar diagnosis
etiologi (Kalantar, 2011). Klasifikasi atas dasar derajat penyakit
dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan mempergunakan
rumus kockcroft-Gault sebagai berikut (Kalantar, 2011):
 *pada perempuan dikalikan 0.85
Derajat 1 : kerusakan ginjal dengan LFG normal atau meningkat
LFG ≥90
 Derajat 2 : kerusakan ginjal dengan LFG menurun ringan LFG60-
89
 Derajat 3 : kerusakan ginjal dengan LFG menurun ringan LFG30-
59
 Derajat 4 : kerusakan ginjal dengan LFG menurun ringan LFG15-
29
 Derajat 5 : Gagal ginjal <15 atau dialisis
 Sedangkan klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar
diagnosis etiologi adalah sebagai berikut (Suwitra, 2009) :
 - Penyakit ginjal diabetes (diabetes tipe 1 dan 2)
 - Penyakit ginjal non diabetes (penyakit autoimun, infeksi
sistemik, obat, neoplasia, penyakit pembuluh darah besar,
hipertensi, mikroangiopati, pielonefritis kronis, batu,
obstruksi, keracunan obat, ginjal polikistik)
 - Penyakit pada transplantasi (rejeksi kronik, keracunan
obat,transplan glomerular.
Patofisiologi
 Patofisiologi CKD pada awalnya dilihat dari penyakit yang
mendasari, namun perkembangan proses selanjutnya kurang
lebih sama. Penyakit ini menyebabkan berkurangnya massa
ginjal. Sebagai upaya kompensasi, terjadilah hipertrofi struktural
dan fungsional nefron yang masih tersisa yang diperantarai oleh
molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factor. Akibatnya,
terjadi hiperfiltrasi yang diikuti peningkatan tekanan kapiler dan
aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat,
hingga pada akhirnya terjadi suatu proses maladaptasi berupa
sklerosis nefron yang masih tersisa. Sklerosis nefron ini diikuti
dengan penurunan fungsi nefron progresif, walaupun penyakit
yang mendasarinya sudah tidak aktif lagi (Suwitra, 2009).
Penegakan diagnosis
Gambaran Klinis:
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya seperti
dibetes melitus, infeksi traktus urinarius, batu
traktus urinarius, hipertensi, hiperuriksemia, lupus
eritematosus sistemik (LES), dan lain sebagainya.
 Nyeri saat buang air kecil, Warna urin kemerahan
sampai coklat Urin keruh atau berbau busuk ,Mual dan
muntah Dorongan yang kuat untuk buang air kecil,
Kencing lebih sering dari biasanya Demam dan
menggigil jika disertai infeksi.
 Sindrom uremia
 Gejala komplikasinya antara lain hipertensi, anemia,
osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik,
gangguan keseimbangan
 elektrolit(sodium, kalium, klorida).
Gambaran Lab
 ada pemeriksaan urin didapatkan PH lebih dari 7,6
 Sediment sel darah merah lebih dari 90%
 Biakan urin bisa positif jika terjadi infeksi
 leukosituria,
 Ekskresi kalsium fosfor
 asam urat
 pada pemeriksaan Darah, Hb turun, Leukositosis,
peningkatan Kalsium , hiperbilirubinuria, fosfor, asam urat
dapat meningkat.
Gambaran Radiologis
 Foto polos abdomen bisa tampak batu radio-opak
 Pielografi intravena jarang dikerjakan karena kontras
sering tidak bisa melewati filter glomerulus, disamping
kekhawatiran pengaruh kontras terhadap ginjal yang sudah
mengalami kerusakan
 Pielografi antegrad atau retogrsd dilakukan sesuai indikasi
 Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal
yang mengecil korteks yang menipis, danya hidronefrosis
atau batu ginjal, kista masa, kalsifikasi
 Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan
bila ada indikasi
penatalaksanaan
 Prinsip penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi
(Suwitra, 2009):
 - Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
 - Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
 - Memperlambat perburukan fungsi ginjal
 - Pencegahan dan terapi terhadap penyakit
kardiovaskular
 - Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
 - Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau
transplantasi ginjal
 Perencanaan tatalaksana penyakit ginjal kronik sesuai
dengan derajatnya
Komplikasi
 Kardiovaskuler
 Gangguan keseimbangan asam basa
 27
 cairan, dan elektrolit
 Osteodistrofi renal
 Anemia
Prognosis
 Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

Você também pode gostar