Case Report

Hyperglycemia Crisis
disusun oleh:
Rinaldy Alexander
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
RSUD CILILIN KAB. BANDUNG BARAT
2018
Identitas
• Nama : Ny. E
• Usia : 37 tahun
• Alamat : Cililin
• Status : Menikah
• Tanggal Masuk : 27/6/2018
Anamnesis

• Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 2 hari SMRS,
muntah >6x/ hari, isi makanan dan cairan, darah (-)

• Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati , nyeri kepala dan sesak nafas.
Sesak dirasakan tidak terlalu berat, dan baru dirasakan kurang lebih 3
jam SMRS
• Keluhan sesak tidak disertai dengan riwayat sesak saat aktivitas, sering
terbangun di malam hari karena sesak, dan kaki bengkak. Keluhan sesak
tidak disertai dengan BAK yg menjadi sedikit atau tidak ada, dan lemah
letih lesu sehari-hari. Keluhan sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu,
atau pencetus lainnya. Keluhan sesak tidak didahului nyeri dada kiri yang
menjalar sebelumnya, dan tidak disertai keringat dingin. Keluhan sesak
tidak disertai batuk lama, keringat malam.
• Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

• Riwayat DM (+) -> metformin 3x1, glibenclamide 1x1 sudah tidak

control 5 tahun

• Riwayat HT (+) tidak pernah control sejak 3 tahun, tidak minum obat
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum: Tampak sakit sedang
• Kesadaran : CM GCS : E4M6V5
• Tekanan darah : 180/100 mmHg
• Nadi : 110 x/menit, reguler, equal, isi cukup
• Respirasi : 26 x/menit, reguler
• Suhu : 36.00C
• SpO2: 99%
• BB : 55kg
Status Generalis
• Kepala :
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Telinga: tenang
• Hidung: Pernafasan cuping hidung (-)
• Mulut : Sianosis (-)
• Leher : KGB tidak teraba
• Thorax : Bentuk dan gerak simetris
• Paru
• Inspeksi: Gerak dada simetris,
• Auskultasi: VBS +/+, ronkhi (-/-), whezing (-/-)
• Jantung: BJ murni regular, S1 +, S2 +, murmur –

• Abdomen
• Inspeksi: Dinding abdomen datar
• Palpasi : Lembut, Nyeri tekan epigastrium (+),
• Hepatosplenomegali (-)
• Perkusi : Tympani
• Auskultasi: Bising usus (+) normal
• Ekstremitas: akral hangat, CRT >2 detik
Usulan Pemeriksaan
• Hematologi rutin
• EKG
• Kimia darah: Ureum, Creatinin, GDS
• Urin rutin
• Profil lipid, GDP GD2PP
Hematologi Rutin & Kimia Darah
Pemeriksaan
Hemoglobin 11,4 g/dL
Hematokrit 32%
Trombosit 332.000/mm3
Leukosit 13.200/mm3
GDS 556 mg/dL
Ureum 61 mg/dL
Kreatinin 1.80 mg/dL
Urin rutin
Makroskopis Mikroskopis
Warna Kuning muda Eritrosit Banyak
Kejernihan Agak keruh Leukosit Banyak
BJ 1,025 Glukosa +++ Epitel gepeng 2-5
pH 6.0 Keton +++ Epitel bulat -
Leukosit ++ Urobilin (-) Silinder -
Nitrat (-) Bilirubin (-) Kristal -
Protein +++ Eritrosit +++ Bakteri +
Diagnosis
• Ketoasidosis Diabetik
• DM type II uncontrolled
• HT gr II uncontrolled
• AKI st II
• ISK
 Penatalaksanaan
• Pro HCU
• NaCl 2000cc/4 jam  1000 cc dalam 4 jam selanjutnya  2500cc /24 jam
• Ceftriaxone 2x1gr
• Ondansetron 2x4mg
• PCT 3x1 tab
• Amlodipin 1x10mg
• Lantus 0-0-0-1
• Monitor i-o pasang DC
• Pro NGT  puasa
Follow-up
Tanggal Hasil follow-up
28/6/2018 S: mual (+) muntah (+) sesak (-) nyeri ulu P: th/ lanjut
hati (+) + Telmisartan 1x80mg
O: CM + KSR 1x600 mg
TD: 160/100 mmHg + lantus 0-0-0-12 U
NTE (+) + Novorapid 6x4 U
A : Ketoasidosis Diabetik Target balance +1000cc/24 jam
DM type II uncontrolled
HT gr II uncontrolled Test feeding D5%  retensi 0  diet cair
AKI st I dd/ AKI on CKD Ulang urine rutin, ur, cr
ISK
R/ cek elektrolit, amilase, lipase, AGD tidak
Hasil Lab
tersdia
GDP : 373
Siding scale
2JPP : 415
19.00: 351 06.00 353
Kolesterol total : 322
22.00 : 363
TG 322
02.00 : 360
HDL /LDL : 40/225
OT/PT 12/6
 Follow-up
Tanggal Hasil follow-up
29/6/2018 S: mual (+) muntah (+) sesak (-) nyeri ulu P: th/ lanjut
hati (+) + lantus 0-0-0-16
O: CM +novorapid 6x6
TD: 180/100 mmHg Daag curve
NTE (+) 10.00: 381
A : Ketoasidosis Diabetik 18.00 : 266
DM type II uncontrolled
HT gr II uncontrolled 02.00 : 262
AKI st I dd/ AKI on CKD USG : Cholecystitis, Ascites minimal
ISK
Hasil Lab
Ur/cr : 52,3/1,0
 Follow-up
Tanggal Hasil follow-up
30/6/2018 S: mual (+) muntah (+) sesak (-) nyeri ulu P: th/ lanjut
hati (+) + metoclopramide 3x1 amp
O: CM + Bisoprolol 1x2,5mg
TD: 160/109 mmHg + simvastatin 0-0-20
NTE (+) Diet cair 6x200kkal
A : Ketoasidosis Diabetik GDP/2JPP 235/217
DM type II uncontrolled
HT gr II uncontrolled, HHD GDS siang 147
AKI st I dd/ AKI on CKD
ISK
Dislipidemia
Cholecystitis
Hasil Lab
Ur/cr : 42,7/0.8
 Follow-up
Tanggal Hasil follow-up
1/7/2018 S: mual (+) muntah (+) sesak (-) nyeri ulu P: th/ lanjut
hati (+) Darah rutin
O: CM Hb : 11
TD: 146/86 mmHg Ht 33
NTE (+) Trombosit 250.900
A : Ketoasidosis Diabetik Leukosit 9900
DM type II uncontrolled
HT gr II uncontrolled, HHD GDP/2JPP 114/94
AKI st I dd/ AKI on CKD Pk 18.00 2jpp 106
ISK
Dislipidemia  Novorapid 4-4-4
Cholecystitis  Cek GDP 2JPP besok
 Pindah ruang biasa
 Follow-up
Tanggal Hasil follow-up
2/7/2018 S: mual (+) muntah (-) sesak (-) nyeri ulu P: th/ lanjut
hati (-) R/ BLPL besok
O: CM
TD: 130/80 mmHg
NTE (+)
A : Ketoasidosis Diabetik
DM type II uncontrolled
HT gr II uncontrolled, HHD
AKI st I dd/ AKI on CKD
ISK
Dislipidemia
Cholecystitis
 Follow-up
Tanggal Hasil follow-up
3/7/2018 S: mual (-) muntah (-) sesak (-) nyeri ulu P: BLPL
hati (-) Th oral lanjut
O: CM Novorapid stop
TD: 120/80 mmHg Lantus 0-0-0-6
NTE (+)
A : Ketoasidosis Diabetik
DM type II uncontrolled
HT gr II uncontrolled, HHD
AKI st I dd/ AKI on CKD
ISK
Dislipidemia
Cholecystitis
Krisis hiperglikemia
 KOMPLIKASI AKUT DM

HIPERGLIKEMI
KETOASIDOSIS
HIPEROSMOLAR NON
DIABETIKUM
KETOTIK
(KAD/ DKA)
(HONK/ HHS)
Definisi
• Sindroma ini mengandung triad yang terdiri dari hiperglikemia, ketosis
dan asidemia.
• pH arterial < 7,3, kadar bikarbonat < 15 mEq/L, dan kadar glucosa
darah > 250 mg/dL
• disertai ketonemia dan ketonuria moderate
INSIDENSI
• KAD  4.6 sampai 8 kejadian per 1,000 pasien diabetes.
• SHH < 1%.
• penelitian retrospektif oleh Wachtel dkk
• 613 pasien , 22% adalah pasien KAD, 45% SHH dan 33% merupakan
campuran
• dari kedua keadaan tersebut.
• Pada penelitian tersebut sepertiga dari penderita campuran KAD dan
SHH, berusia < 60 tahun
• Tingkat kematian pasien dengan ketoasidosis (KAD) adalah < 5%
• sedangkan tingkat kematian pasien dengan hiperglikemia
• hiperosmoler (SHH) masih tinggi yaitu 15%.
• mortalitas KAD :usia 60-69 tahun adalah 8%, 70-79 tahun 27%, dan
33% pada usia > 79 tahun
• Mortalitas SHH 10% pada berusia < 75 tahun, 19% untuk 75-84
tahun, dan 35% pada >84 tahun
Harrison Internal Medicine 18 ed
Harrison
Internal
Medicine 18 ed
Etiologi

Harrison
Internal
Medicine 18 ed
Patogenesis
Patogenesis-Patofisiologi
Tatalaksana KAD
Fadli Aditya Rizky
Prinsip tatalaksana Hiperglikemia
• 1) Penggantian cairan dan garam yang hilang
• 2) Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoeogenesis sel hati
dengan pemberian insulin
• 3) Mengatasi stres sebagai pencetus KAD
• 4) Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari
pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan
 Algoritma Tatalaksana
REHIDRASI INSULIN LAIN-LAIN
NaCl 0,9% Short Acting Insulin Bic Nat KCL
1. 1L - ½ jam Cara Intravena pH < 6,9: NaHCO3 K+ >5 mEq/L
2. 1L – 1 jam 1. Bolus 0,15 U/kgBB 100 meq tidak diberi K+
3. 1L – 2 jam 2. Lalu 0,1 U/kgBB/jam dilarutkan K+ 4-5 mEq/L
4. 1L – 4 jam dalam NaCl ,9% beri K 10 mEq/L
5. 0,5L – 4 jam Cek GD 1:1 habis dalam K+ 3.3-4 mEq/L
tiap 1 jam 2 jam beri K 20 mEq/L
2 jam diteruskan 22 K+ < 3.3 mEq/L
jam Beri K+ 40 mEq/l
Penurunan Penurunan
< 10 % > 10 % (tidak lebih pH 6,9-7,0: (habis dalam 4-6
dari 70 NaHCO3 50 jam)
mg/dl/jam meq dilarutkan
Drip dinaikan dalam NaCl ,9% Cek K tiap 4 jam
2 x dosis 1:1 habis dalam
awal drip 0,1 U/kg 2 jam
BB/jam diteruskan 22
diterus-kan jam

pH>7,0: tidak
gluk. 180 mg% perlu
drip distop
(bolus insulin SC) Cek AGD tiap 4
jam
Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam