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INTOXICAÇÃO POR MEDICAMENTOS

EPIDEMIOLOGIA

• 1.º lugar no ranking como agente de intoxicação nos centros


de controle de toxicologia e farmacovigilância de todo o país;

• A faixa etária mais atingida é a de 1 a 4 anos, 25% do total de


casos;

• Dados da OMS, relatam que 29 % dos óbitos do Brasil são


devido a intoxicação medicamentosa;

• Mais de 30% das internações hospitalares em média no


mundo;

• Em todo mundo, 30% dos pacientes internados desenvolvem


RAMs;
Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2015
Distribuição por idade e ação terapêutica

≥ 60

50-59

40-49

30-39

20-29

15-19

10-14

5-9

1-4

<1

Sistema nervoso central Analgésicos/antipiréticos/antiinflamatórios


Sistema respiratório Sistema cardiovascular
Hormonais Nutrientes
Antimicrobianos Outros
Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2015
Distribuição por circunstância e ação terapêutica

ignorada
outra
violência/homicídio
tentativa de aborto
tentativa de suicídio
abuso
abstinência
automedicação
erro de administração
prescrição médica
uso terapêutico
ocupacional
acidente individual

Sistema nervoso central Analgésicos/antipiréticos/antiinflamatórios


Sistema respiratório Sistema cardiovascular
Hormonais Nutrientes
Antimicrobianos Outros
Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2015
Distribuição por grupo farmacológico ou nome genérico

800 benzodiazepínicos
desconhecido
fenobarbital
700 antidepressivos cíclicos
hormônio gonadotrófico
fenotiazínicos
600 carbamazepina
vitaminas
antibacterianos
500 paracetamol
anti-histamínico
diclofenaco
400 anti-hipertensivos
dipirona
salicilatos
300 haloperidol
anti-sépticos
antieméticos
200 antidepressivos ISRS
antiespasmódicos
nafazolina
100 estimulantes centrais
salbutamol
outros antiepiléticos
0 diuréticos
Intoxicações por psicofármacos – CCI/SP, 2015
Distribuição por grupo farmacológico ou princípio ativo

benzodiazepínicos

fenobarbital

antidepressivos cíclicos

fenotiazínicos
9,4% 5,6%
carbamazepina
4,7%
10,2% haloperidol
4,3%
3,7% 2,5% antidepressivos ISRS
1,5% cafeína
10,5%
9,0% 1,4% outros antiepiléticos

1,3% antiparkinsonianos

10,8% 1,0% outros antidepressivos

0,9% sedativos vegetais / n.e.

31,6% 0,3% outros antipsicóticos

anestésicos locais
0,2%
outros ansiolíticos / hipnóticos

anestésicos gerais

psicoestimulantes
PARACETAMOL
 USO TERAPÊUTICO:

 Efeitos nocivos raros

 DOSES EXCESSIVAS

 Hepatotóxico e nefrotóxico

 DOSES TÓXICAS:

 Adultos: 6 – 7,5 g

 Dano hepático após consumo diário de 5g

 Crianças: > 150 mg/kg de peso

 Óbitos: 15 g
PARACETAMOL - Toxicocinética

 ABSORÇÃO
 Gastrintestinal rápida e quase completa
 Biodisponibilidade oral: 88%

 DISTRIBUIÇÃO
 Distribui-se por todos líquidos corporais - VD = 1 L / kg
 LP insignificante em doses de até 60 ng/mL
 Em intoxicações agudas: LP = 20 – 50%

 MEIA VIDA
 T ½: 1 a 4 h em dose terapêutica
2,9 h na intoxicação sem dano hepático
7,6 h na intoxicação com dano hepático
 Tempo até o efeito máximo: 1 a 3 h
 Tempo de concentração máxima: 0,5 a 2 h
 Doses tóxicas (2 a 3 X da dose terapêutica), causam hepatoxicidade
grave, potencialmente fatal, além de nefrotoxicidade. O metabólico
tóxico é a N-acetil-p-benzoquinona imina. O metabólico tóxico
acumula-se e reage com componentes nucleofílicos no hepatócito. Isto
causa necrose no fígado e também nos túbulos renais.

 A maior parte da droga é excretada com facilidade, conjugada com o


ácido glicurônico e sulfatos. Mas, cerca de 10% do paracetamol é
metabolizado via citocromo P450 gerando certa quantidade de
metehemoglobina. O problema é que um acréscimo de apenas 1 a 2%
dessa metehemoglobina já é capaz de causar necrose hepática e morte.

 Antídoto: N-acetilcisteína (Fluimucil) 1ª. 12 horas VO=140mg/Kg. Horas


seguintes 70mg/Kg 4 em 4 horas.
BENZODIAZEPÍNICOS
• INDICAÇÃO TERAPÊUTICA:
– Sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes, ansiolíticos, relaxantes
musculares, coadjuvante anestésico, etc

• MECANISMO DE AÇÃO:
– Sítio de ação principal: sistema nervoso central
– Potencializam a inibição neural mediada pelo ácido -aminobutírico
(GABA), aumentando a frequência de abertura dos canais de cloro
– Uso continuado: tolerância e dependência

• TOXICIDADE:
– Relativa segurança no uso oral
– Índice terapêutico elevado
– Crianças e idosos mais sensíveis
– Óbitos: raros - associação com outros depressores do sistema
nervoso central
BENZODIAZEPÍNICOS - Toxicocinética
• ABSORÇÃO
– Bem absorvidos no tubo gastrintestinal
– Concentração máxima plasma: de 30 min a 2 h

• DISTRIBUIÇÃO
– A maioria se liga fortemente a proteínas plasmáticas
(Diazepam - 98 a 99%); podem acumular-se na gordura
– Volume de distribuição aproximadamente 1,5 L/kg

• BIOTRANSFORMAÇÃO
– Hepática, P450 (oxidação) - subprodutos ativos e inativos.
– Conjugação glicurônica - subprodutos inativos.

• EXCREÇÃO
– Principalmente pela via urinária, como subprodutos
conjugados inativos ou livres (cerca de 2% inalterados)
BARBITÚRICOS
Duração Dose hipnótica Nível tóxico
Fármaco T ½ (h) do efeito (h) adultos (mg) mínimo (mg/L)

Ação ultra-curta
metohexital 1-2 < 0,5 50 - 120 >5
tiopental 6 - 46 < 0,5 50 - 75 >5

Ação curta
pentobarbital 15 - 48 >3-4 100 - 200 > 10
secobarbital 15 - 40 >3-4 100 - 200 > 10

Ação intermediária
amobarbital 8 - 42 >4-6 65 - 200 > 10
aprobarbital 14 - 34 >4-6 40 - 160 > 10
butabarbital 34 - 42 >4-6 50 - 100 > 10

Ação longa
mefobarbital 11 - 67 > 6 - 12 50 - 100 > 30
fenobarbital 80 - 120 > 6 - 12 100 - 320 > 30
FENOBARBITAL

 DOSE HIPNÓTICA:
– Adultos: 100 – 200 mg (máx. 400-600 mg/dia)
– Crianças: 5 a 8 mg/kg

 DOSE LETAL ESTIMADA:


– Fenobarbital: 5 a 10 g

 DOSE TÓXICA:
– Adultos: 18 – 36 mg/kg
– Crianças: 10 mg/kg
BARBITÚRICOS: DISPOSIÇÃO CINÉTICA

ABSORÇÃO
Principalmente no intestino delgado
DISTRIBUIÇÃO
Maior afinidade pelos tecidos com alto teor lipídico
Ligação protéica variável: 5 a 88% (PhB – 40-60%)
Níveis na circulação fetal ~ plasma materno
BIOTRANSFORMAÇÃO
Hepática – sistema enzimático microssomal

metabólitos inativos
(25% do fenobarbital são eliminados “in natura“)
EXCREÇÃO
Principalmente renal
BARBITÚRICOS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Sonolência – ataxia
INTOXICAÇÃO LEVE confusão mental – linguagem incompreensível
alterações visuais subjetivas

INTOXICAÇÃO MODERADA Sono profundo


pouca manifestação espontânea

INTOXICAÇÃO GRAVE Pupilas: normais, mióticas ou midriáticas


freqüentemente se alteram: miose  midríase
COMA
reflexo à luz preservado ou pupilas fixas
BARBITÚRICOS – LABORATÓRIO

 Nível sérico de fenobarbital  guia aproximado da gravidade

• 10 - 20 g / mL: nível terapêutico como anticonvulsivante

• > 30 g / mL: nível tóxico – ataxia e sonolência (NT)

• 60 - 80 g / mL: intoxicação moderada (T) ou grave (NT)

• > 80 g / mL: intoxicação grave inclusive nos tolerantes


AAS

 Inibidor da síntese de prostaglandina utilizado como analgésico e


antiinflamatório

Nomes comerciais: AAS, ASPIRINA, ALIDOR,


BUFFERIN;
SALICILATOS: TOXICOCINÉTICA
 ABSORÇÃO
 Difusão passiva no estômago e intestino delgado alto
 Fatores limitantes: pH, alimentos e repleção gástrica

 PICO PLASMÁTICO: 0,5 a 2 h (dose única)

 MEIA-VIDA
 AAS: 15 - 20 min (depois é encontrado como salicilato)
 doses antitérmicas: 2 a 4 h
 doses antiinflamatórias: até 12 h
 doses superiores: 12 a 15 h
SALICILATOS – DOSE / CLÍNICA

Dose Ingerida (mg/Kg) Severidade estimada

> 150 Não são esperadas reações tóxicas

150 - 200 Intoxicação leve

200 - 300 Intoxicação moderada

300 - 500 Intoxicação grave

> 500 mg ou 20 a 30 g em Dose tóxica letal


adultos
SALICILATOS - INTOXICAÇÃO AGUDA

LEVE Náusea, vômitos, epigastralgia, zumbido e rubor


45-65 mg/dL DESIDRATAÇÃO
Hipertermia, hiperventilação, sudorese, cefaléia, ansiedade,
surdez, vertigem, irritabilidade e tremores
MODERADA ACIDOSE METABÓLICA PRECOCE : crianças < de 4 anos
65-90 mg/dL ALCALOSE RESPIRATÓRIA : adultos e crianças maiores
ACIDOSE METABÓLICA : adultos
Alterações bioquímicas leves ou moderadas: Na+, K+, glicemia
SEVERA Alterações bioquímicas graves: hipo ou hiperglicemia,  TP,
90-120 mg/dL uréia e creatinina séricas, hipocalemia, hipo ou hipernatremia
Sistema nervoso central: confusão, sonolência, delírio,
convulsões e coma
Insuficiência renal, hepática, edema pulmonar, choque e óbito
SALICILATOS - INTOXICAÇÃO CRÔNICA

SALICILISMO

 Apresentação clínica inespecífica:


 Confusão, desidratação e acidose metabólica podem
ser atribuídos a septicemia, pneumonia ou
gastrenterite
 Em idosos: febre, desorientação, diminuição da
acuidade auditiva, queda, agitação, alucinação,
alteração aguda do estado mental, letargia, déficit de
memória, incapacidade de cuidar de si próprio

Edema cerebral e pulmonar são mais comuns na


intoxicação aguda
SALICILATOS - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 Dosagem sérica de salicilatos após 6 h da ingestão:


Nomograma de DONE
 Gasometria arterial e pH urinário
 Glicemia
 Uréia, creatinina e eletrólitos (Na+, K+, Ca2+, Mg2+ e Cl-)
 Hemograma completo com dosagem de plaquetas
 Coagulograma completo
NOMOGRAMA DE DONE

Adaptado de Done A.K -Salicylate intoxication: significance of measurement of salicylate in blood in cases of
acute ingestion. Pediatrics, v. 26, p. 800.