Protocolo de Manejo Clínico y Programático de

la Tuberculosis Drogoresistente

EFECTOS ADVERSOS
PROYECTO
“Nicaragua, Compromiso y Acción en el Control de la Tuberculosis por
una Comunidad Saludable.”

Dra. Vera Orozco Iglesias

Medico Familiar
MSP Salud Publica
 Cosas prácticas a tener en mente
• Casi todos los pacientes con un tratamiento correcto
para TB-MDR tendrán efectos adversos
• La mayoría de efectos adversos no amenazan la vida
del enfermo y son relativamente fáciles de manejar
• La muerte del 100% de los enfermos con TB-MDR-TB
está relacionada con malos tratamientos

Los efectos adversos son terribles, pero

morir es peor…
 Objetivo del manejo de efectos
adversos:
• Continuar el tratamiento sin interrumpir o
romper la eficacia del tratamiento dado que:
• La mayoria de efectos adversos no amenazan la vida

• Si los efectos adversos no son bien manejados,

hay un riesgo alto de abandono o fracaso del
tratamiento
 Manejo de reacciones adversas

El adecuado manejo de las reacciones

adversas es clave para los programas de TB-
MDR

Regla número 1:
No comprometer la eficacia del tratamiento

Quizas es el asunto más complicado en el

manejo de los pacientes con TB-MDR
 Índice
1. Interacciones con alimentos
2. Frecuencia de efectos adversos
• Ejemplos y experiencias reales
3. Clasificación de drogas Anti-TB Drugs
• DPL y Reacciones tóxicas mayores
• DSL
4. Efectos adversos comunes
5. Como empezar con el tratamiento y trucos
prácticos
Clasificación Racional de Fármacos anti-TB

Grupo 1: Fármacos de Primera Línea, Vía Oral

H,R,E,Z Todos los Posibles

Grupo 2: Inyectables: Sm, Km, Ak, Cm Sólo 1

Grupo 3: Quinolonas: Cp, Of, Lf, Mox,Gat Sólo 1

Grupo 4: Otras Drogas de Segunda Línea:

Eth/Pth, Cs, PAS Hasta completar 4

Grupo 5: Posibles Drogas de Refuerzo (malas):

Am/Cl, Clof, Clar., Th, >> INH Si < 4
 Interacciones con Alimentos
Fármacos que hay que administrar
CON alimentos:
• Saquinavir ( ABC x 18)
• Nelfinavir ( ABC x 3)
• Rifapentina
Se pueden administrar con alimentos
• Rifabutina
• Pirazinamida
• Etambutol
• Quinolonas (evitar lácteos, antiácidos y Fe)
• Etionamida (con comida ligera)
13/08/2018
Caminero JA. Guia de la TB para Médicos Especialistas. La Union, 2003
 Interacciones con Alimentos
Fármacos que hay que administrar
SIN alimentos (1h antes o 2h
después de comer)

• ddI (50% conc. Plasmática)

• Indinavir (70% ABC, alim. Grasos)

• Isoniazida (57% abs)

Sin embargo, la
concentración plasmática • Rifampicina (26% abs)
esta muy por encima de la • Tuberculostáticos de segunda línea
concentración minima
inhibitoria
13/08/2018
Caminero JA. Guia de la TB para Médicos Especialistas. La Union, 2003
 2. Frecuencia de los efectos
adversos
• Reacciones Adversas son frecuentes en el tratamiento
de la TB-MDR
• La mayoria facil diagnóstico y tratamiento y no letales
• Algunas requieren ajustes de dosis pero sobre todo medicación
para tratarlas
• Solo parar medicación en caso de riesgo vital
• La proporción de pacientes TB-MDR abandonando el
tratamiento es importante y se relaciona con:
• Reacciones adversas
• Número pastillas (>4, normalmente de 6-12)
• Duración prolongada del tratamiento (18-24 meses o más)

• Diseñar regimenes de TB-MDR

• Tener en cuenta las reacciones adversas y la pòsibilidad de
abandono
Reacciones Adversas a Fármacos Anti-TB. Factores de Riesgo

1.- Edad Avanzada

2.- Malnutrición
3.- Embarazo o Lactancia
4.- Alcoholismo
5.- Fracaso Hepático
6.- Insuficiencia Renal Crónica
7.- Infeccion VIH
8.- TB Diseminada y Avanzada
9.- Atopia
10.- Anemia
11.- Diabetes mellitus
12.- Historia Familiar de RAFA
13.- Pacientes recibiendo tratamiento anti-TB irregular
14.- Pacientes recibiendo medicacion para otras enfermedades
Caminero JA. Guia de la TB para Médicos Especialistas. La Union, 2003
 3. A Efectos adversos a
medicamentos de primera línea
 ISONIACIDA

Descubierta en 1951 por Domagk y Fox

Resistencia a Fármacos. Alteraciones Genéticas
Isoniacida
 ISONIAZIDA

- Hipertransaminemia (8-10%)
- Hepatitis (1-2%)
- Neuritis por déficit de Vitamina B6
- Hipersensibilidad
- Síndrome “Lupus like”
- Intolerancia Digestiva

Caminero JA. Guia de la TB para Médicos Especialistas. La Union, 2003

Manejo Reacciones Adversas. ISONIACIDA
Interrupción del tratamiento hasta normalizar
transaminasas y billirrubinas. Intentar
Hepatitis sintomática Desensibilización si no Riesgo Muerte

Neuropatía Periférica Vigilancia y administración de piridoxina (B6).

Dosis acumulativa dependiente

Raramente hipersensibilidad Si es grave interrumpir el tratamiento

cutánea Desensiblizar si el medicamento es esencial
para el tratamiento.
Pelagra
Tratar con nicotinamida

Hepatitis asintomática: Vigilancia

Elevación transitoria de bilirrubina sin daño Se controlará especialmente en pacientes con
celular y sin elevación de las
enfermedad crónica hepática,
transaminasas; cede espontánea y
rápidamente
 RIFAMPICINA

Descubierta en 1963 por Laboratorios Lepetit

 RIFAMPICINA

Mecanismo de Acción:
Se une a la sub- unidad ß de la enzima polimerasa de
ARN, codificada por el gen rpbß, impidiendo la
transcripción* y/o la elongación** de la cadena ARN
* Tuber. Lung Dis. 1998, 78(2):89-98.
** Mol Microbiol. 1993, 8:277-285.

Bactericida sobre todas las Poblaciones Bacilares

 Resistencia a Fármacos. Alteraciones Genéticas
Rifampicina

CORRELACION
GEN ALTERACION FENOTIPICA TECNICA

rpoB Mutaciones 95-98% InnoLipa

PCR-SSCP
Secuenc.

¡No se conoce que el gen rpoB sea el responsable de

alguna acción vital de la supervivencia del Bacilo!
 Manejo Reacciones Adversas. RIFAMPICINA
Interrupción del tratamiento hasta normalizar transaminasas y
Hepatitis sintomática billirrubinas. Intentar Desensibilización si no Riesgo Muerte

Hipersensibilidad cutánea y Suspensión de la droga y vigilancia. Desensibilizar

fotosensibilidad

Trastornos gastrointestinales Tratamiento sintomático

Reducción de la eficacia de Actuar en función de criterio médico.

anticonceptivos orales y otros

Síndrome “FLU” (similar Gripe) + % en tto. Intermitente. Darlo Diario

Púrpura trombocitopénica Suspensión inmediata y definitiva del fármaco.

Disnea que se asemeja al asma. Suspensión inmediata y definitiva del fármaco.

Anemia hemolítica Suspensión inmediata y definitiva del fármaco

Fallo renal agudo Suspensión inmediata y definitiva del fármaco.

- The indications for RFB use were RMP-related AE (57%), concurrent ARV (21%),
potential/actual interaction with other medications (14%), and as part of an
alternative regimen in liver disease (8%)

- Nineteen patients experienced an AE while taking RFB.

- Among patients with a prior RMP-related AE, 80% of whom were successfully treated with RFB,
only a dermatologic AE was associated with RFB intolerance.

-CONCLUSIONS: RFB is well tolerated by patients who develop RMP-related AEs.

PIRAZINAMIDA

Descubierta en 1952-54 por Kushner y Lederle

 PIRAZINAMIDA

Mecanismo de Acción:
- Prodroga, activada por la enzima pirazinamidasa (Pzasa), a
a. pirazinoico bactericida contra bacilos semi-latentes en
el interior de las vesículas de los macrófagos, posiblemente
ayudada por la bomba de H+
- También es bactericida contra los bacilos extracelulares en
las cavernas dado el pH ácido de ese medio.
- Su acción es inhibiendo la enzima sintetasa 1 de los Acidos
Micólicos (Pared Micobacteriana)

Bactericida sobre Bacilos Intracelulares

Resistencia a Fármacos. Alteraciones Genéticas
Pirazinamida

CORRELACION
GEN ALTERACION FENOTIPICA TECNICA

pncA Mutaciones 72-97% PCR-SSCP

Secuenc.
Manejo Reacciones Adversas. PIRAZINAMIDA

Tto Sintomático. Suspensión si la artralgia es

Artralgias intensa

Gota Suspensión definitiva

Nauseas y anorexia Tratamiento sintomático

Hepatitis sintomática Suspensión de la Droga, precedida anorexia,

nauseas
Hipersensibilidad Tratamiento sintomático

Hipersensibilidad, Suspensión de la droga

reacciones cutáneas y
generalizadas.
 ETAMBUTOL

Descubierto en 1967 por Laboratotios Lederle

 ETAMBUTOL

Mecanismo de Acción:
- EMB inhibe la síntesis de arabinogalactano (AG) y
posteriormente la de lipoarabinomanano (LAM)
- efecto en la fase final de polimerización de arabinano.

- Las enzimas arabinosiltransferasas (proteínas embCAB)

parte estructural pared celular (codificadas por genes
embCAB)

Bacteriostático Bacilos Extracelulares. Bactericida >> Dosis

Resistencia a Fármacos. Alteraciones Genéticas
Etambutol

CORRELACION
GEN ALTERACION FENOTIPICA TECNICA

embB Mutaciones 89% PCR-SSCP

Secuenc.
Manejo Reacciones Adversas. ETAMBUTOL
Suspensión de la Droga. Reversible si la retirada
es precoz. Puede ser irreversible si retirada
Neuritis Óptica tardía. Primer sintoma alteraciones cromáticas.
Dosis depediente rara en 15mg/Kg/d.,
recomendación en niños.

Tto. Sintomático. Suspender si es permanente

Nauseas

Rara vez Tratamiento sintomático.

Criterio médico (este medicamento debe evitarse
Neuropatías periféricas, en los pacientes con enfermedad renal grave
Hipersensibilidad. durante el embarazo). En casos graves,
suspensión total y definitiva.
 ESTREPTOMICINA
Similar mec de
acción y efectos
adversos resto
inyectables

Descubierta en 1944 por Waksman y Schatz

 ESTREPTOMICINA

Mecanismo de Acción:
- Se une en forma irreversible en la sub-unidad
ribosomal 30S a la proteína 12S (codificada
por el gen rpsL).
- Efectos:
1.- Impide el inicio de la síntesis de proteínas.
2.- Provoca lectura errónea de las cadenas
ya comenzadas.

Bactericida Bacilos Extracelulares

Resistencia a Fármacos. Alteraciones Genéticas
Estreptomicina
Manejo Reacciones Adversas. ESTREPTOMICINA

Sordera Suspensión Definitiva de la droga

(Este tipo de reacción puede hacerse
permanente. Se presenta con mayor
frecuencia en niños de corta edad y en
Sulfato de Sm: Se tolera mejor y no es tan
personas mayores de 45 años)

tóxico como el dihidro Sm

Trastornos vestibulares
Vértigos y adormecimiento Muy frecuente, tto sintomático
(están relacionados con la concentración Suspensión total y definitiva
sérica)

Rara vez anemia aplásica,

agranulocitosis. Suspensión total y definitiva
 Severidad de los efectos adversos
• Leve: The adverse event does not interferes in a significant manner with the
patient’s normal functioning.

• Moderada: The adverse event produces some impairment in the patient’s

functioning but is not hazardous to the health of the patient.

• Severa: The adverse event produces significant impairment or incapacitation

of functioning.

• Riesgo de muerte: The adverse event causes extreme impairment of

functioning, requiring hospitalization and if left untreated could result in the
death of the patient.
 A. Reacciones tóxicas mayores
• El tratamiento se debe suspender
• Paciente ingresado en hospital

1. Reacciones de Hipersensibilidad
2. Otras reacciones cutáneas
3. Hepatitis severa
4. Reacción neurológica severa
 1. Reacción de hipersensibilidad
• Súbita instauración fiebre, dolor de cabeza y vómitos
• Rash rojo, prurito

• Suspender tto TB y tratar la reacción

• Identificar causa (droga o no)
• Drug challenge
• Paciente en hospital
• Reintroducción droga a droga
• Empezar por la menos probable
 Drug challenge
• Esperar unos días a que la reacción se resuelva

• Introducir droga a droga empezando por la menos probable

• Si no hay reacción a la dosis reducida en 3 días aumentar a

dosis completa. (reacciones ocurren entre 3 y 4 horas tras
ingesta)

• Pasar a otra droga

• Si hay reacción en algún momento mantener la situación hasta

que desaparezca y ahí empezar con la siguiente
 Reintroducción de farmacos antituberculosos
para reacciones de Hipersensibilidad
Day Drug, dose
• 1 Isoniazid, 50mg
• 2 Isoniazid, 300mg
• 3 Rifampicin–isoniazid (RH), (half tablet)
• 4 Rifampicin–isoniazid (RH), (one tablet)
• 5 Rifampicin–isoniazid (RH, (full dose)
• 6 Day 5 regimen + pyrazinamide, (half tablet)
• 7 Day 5 regimen + pyrazinamide, (one tablet)
• 8 Day 5 regimen + pyrazinamide, (full dose)
• 9 Day 8 regimen + ethambutol, (half tablet)
• 10 Day 8 regimen + ethambutol, (one tablet)
• 11 Day 8 regimen + ethambutol, (full dose)
• 12 Full dose of Rifampicin–isoniazid + pyrazinamide + ethambutol
•
 2. Otras reacciones cutaneas

• Isoniazid: reacción parecida a pelagra

– raramente ocurre
– Suele responder con acido nicotínico 50mg/8h o complejos de vit B

• Rifampicina: Púrpura trombocitopénica

– Poco frecuente
– Caida en el número de plaquetas 3 h después del tratamiento
– Suspender y no dar nunca más la droga
 3. Hepatitis

• Sospechar cuando:
– Nausea, vomitos fiebre, dolor abdominal, anorexia, hepatomegalia,
ictericia, orina oscura
• Relativamente frecuente con el uso de: Z, INH y RIF
• Z: ligado a citolisis
• RIF: ligado a colestasis
• En todos los casos si hay signos de toxicidad hepática
importante: suspender
• Tto de soporte, esperar a que la función hepatica se normalice.
• Cuando test normal: reintroducir drogas una a una igual que
antes pero empezando por E, RIF, INH, Z
• Monitorizar función hepatica regularmente
• Si es necesario: suspender la droga causante
 4. Otros
• Etambutol: Neuritis óptica dosis dependiente
• Perdida agudeza visual, primero cromática: suspender la droga, no volver a dar
• Es muy poco frecuente a las dosis con que se trata TB

• Etambutol: dolor de cabeza mareos, confusion neuritis periferica

• Infrecuente suspender tto

• Isoniazida: Neuritis periférica y confusión

• Piridoxine 10 mg daily or a vitamin B compound containing pyridoxine
• Muy frecuente, especialmente ne HIV +, malnutrición, alcoholismo
• Se puede dar Piridoxina de forma rutinaria
• Rifampicina: Pseudo Sindrome gripal
• Asociado a tto intermitente
• Tras la toma, aparición de síntomas
• Si hay sospecha pasar a tratamiento diario
Section B : Minor Toxic Reactions

Isoniazid: Side-effects are negligible

•
• Rifampicin: The urine may be coloured red; this is normal
and no action is necessary.
•
• Pyrazinamide: Anorexia and nausea may occur and be of no
importance. It should be remembered, however, that these
symptoms may be fore-runners to hepatitis (see below).
•
• Arthralgia and swelling of one or more joints (gouty syndrome)
may occur in patients who are receiving pyrazinamide - due to
increased serum uric acid levels. Treatment with aspirin or
ibobrufen may be successful without interruption of the regimen.
 Reacciones en pacientes usando
FDCs
• Suspender FDCs
• Cuando los sintomás desaparecen, reintroducir droga a droga
• Si es neceseario administrar drogas separadas o suspender la
drogas causante
Let’s keep on
Clasificación Racional de Fármacos anti-TB

Grupo 1: Fármacos de Primera Línea, Vía Oral

H,R,E,Z Todos los Posibles

Grupo 2: Inyectables: Sm, Km, Ak, Cm Sólo 1

Grupo 3: Quinolonas: Cp, Of, Lf, Mox,Gat Sólo 1

Grupo 4: Otras Drogas de Segunda Línea:

Eth/Pth, Cs, PAS Hasta completar 4

Grupo 5: Posibles Drogas de Refuerzo (malas):

Am/Cl, Clof, Clar., Th, >> INH Si < 4
 3. B Efectos adversos a
medicamentos de segunda línea

Recuerde: todas los fármacos pueden dar

hipersensibilidad
OTROS AMINOGLUCOSIDOS

- KANAMICINA
- AMIKACINA Aún así una
TB-MDR tiene
- VIOMICINA peores efectos
adversos
- CAPREOMICINA
(Acción similar)
Relacionados con lesión vestibular, auditiva,
insuficiencia renal, alteración electrolitos,
teratogenos
Asumir que un cierto nivel de perdida
de audición siempre va a existir en
los pacientes
 CAPREOMICINA
• De los inyectables de segunda linea, la menos tóxica
• Probablemente menor toxicidad vestibular y ototoxica
• Menor toxicidad renal
• Menor perfil teratogenia
• Hipopotasemia en casos VIH + en malas condiciones clínicas
• La más cara
• Por toxicidad y resistencia cruzada, orden de uso:
Cp>Km>Am
• Amikacina
• Probablemente la más tóxica
 HipoK+ y capreomicina
• hipoK leve: 3-3.5mmol/L
• Correlación K en sangre - espacio intracelular
• puede ser incluso peor
• Capreomicina
• pierde K por la orina, evoluciona a los meses 2-6 meses
• se asocia hipoK en los más graves
» Bajo BMI + diarrea + vómitos
» Precaución paciente desnutrido VIH: tratar desnutrición
• Manifestaciones:
• Neuromuculares: cansancio, mialgias, debilidad, hipoventilacion, ilio
paralítico
• Cardiacas: retraso repolarización ventricular. Aplanamiento onda T,
depresión del ST
 Quinolonas
• Seguros aunque se usen mucho tiempo
• Incluso en niños
• Los mejor tolerados y más efectivos de entre
todos los F. de 2ª línea
• Útiles en MDR y MOTTs
• Potencial toxicidad
• Tendinosa, hepatica, gastrointestinal
• Cipro no recomendado actualmente por baja
eficacia
*Burkhardt JE, Walterspiel JN, Schaad UB. Quinolone arthropathy in animals versus children. Clin Infect Dis. 1997
Nov;25(5):1196-204.
Moxifloxacino, Levofloxacino

Muy alta eficacia y bien tolerados

Probablemente efectivos aún cuando
hay resistencia a Cipro y Oflox
Caros

Gatifloxacino
Alta eficacia pero…
Caro no aprobado por FDA ppor
incremento glucemia
 Nuevas quinolonas, altas dosis
• Prolongación del QT (normal 0.12-0.20)
• Aumento del riesgo de arritmia
• Por el momento no muertes documentadas
• Diarrea
 Medicamentos del
Grupo 4

Baja eficacia Anti-TB

 ETIONAMIDA / PROTIONAMIDA

A: Bacteriostático Intra y Extracelular

MA: Inhibe Síntesis de Acidos Micólicos
D: 15-30 mg/Kg/día (máx. 1 gr.) V.O.
Puede administrase 2-3 dosis / día

ES: Trastornos Gastroint. (Mejor PTH)

Hepatotoxicidad, Hipersensibilidad
hipotiroidismo
C: Transaminasas
 CICLOSERINA-TERIZODONA

A: Bacteriostático Intra y Extracelular

MA: Impide la formación de
Peptidoglicano de la pared celular
D: 10-20 mg/Kg/día (máx. 1 gr.) V.O.
Puede administrase 2-3 dosis / día

ES: Psicosis (tendencia al suicidio)

Convulsiones, rash cutáneo
C: Psiquiátricos y test psicológicos

RECOMENDADO: 50mg piridoxina por cada 250mg de Cs (dosis

media 750mg)
 Ac. PARA-AMINO-SALICILICO (PAS)

A: Bacteriostático Extracelular
MA: Análogo de los salicilatos, inhibiendo la síntesis
de micobactinas y síntesis Acido Fólico
D: 150 mg/Kg/día (máx. 12 gr.) V.O.
Puede administrase 2-3 dosis / día

ES: Trastornos Gastroint., HiperNa+, Hepatotoxicidad,

Hipersensibilidad, Hipotiroidismo
C: Transaminasas, Natremia

PAS ácido (sachest): 8mg/d, gránulos mejor tolerado, necesita nevera

PAS Na: 12mg/d, pastillas, peor tolerado, no necesita nevera
El peor tolerado, debe ser el último del grupo 4 a elegir
 Grupo 5
Actividad Anti-TB
Mínima o No probada en
Ensayos Clínicos
sistemáticamente 1. Clofazimine (Cfz)
INH a altas dosis 2. Amoxicillin-clavulanate (Amx/Clv)
en todos los
MDR?
3. Linezolid (Lzd)
4. Carbapenems (imipenem / meropenem)
5. Clarithromycine
6. Thioacetazone
 1. Clofazimina. Toxicidad

• Bien tolerada a las dosis empleadas en el tratamiento de la

lepra (50 mg/día)

• Dosis propuestas en TBC multirresistente: 100 - 300 mg/día

•Empezar a 200mg/d y pasar a 100mg/d
•Probablemente 100mg sea la dosis más adecuada

• Toxicidad:
- Hiperpigmentación – fotosensibilidad (piel, conjuntivas, lágrimas,
sudor, esputo y heces) sequedad cutanea
- Desaparece al finalizar el tratamiento (aunque tarda MESES)
-TOXICIDAD ABDOMINAL: por depósitos de cristales en la mucosa
intestinal, hígado, bazo y ganglios mesntéricos)
- Cursa con dolor; ocasionalmente con infarto esplénico, obstrucción
 2. Amoxi-clav, Beta- Lactámicos

• Mycobacterium tuberculosis: Bacteria Gram positiva

- Membrana celular con al menos cuatro PBP´s
(penicillin-binding-proteins)
- Produce beta-lactamasas.
- Actividad in vitro: CMI (mcg/ml)
- Ampicilina: > 16
- Amoxi-clav: 0.5-2
- Cefoxitina: > 16
- Ceftriaxona: 1-> 16
- Imipenem: 4
• ACTIVIDAD INTRACELULAR en cultivos celulares de
macrófagos murinos infectados por M.tuberculosis
Pocos efectos adversos, buena tolerancia a
Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 2620
dosis MDR 1000mg/12h
 3. LINEZOLID. TOXICIDAD
• Acidosis Láctica
• Neuropatía Optica y periférica
• Otros: Anemia
• Menos toxica a dosis de 300-600mg (a estudio)

• Extraordinariamente cara
• Intravenosa (al menos al principio del tratamiento)
• Según la evidencia actual:
– Probablemente menos efectiva de lo esperado*

*Dietze, R., Hadad, D.J., Mcgee, B., Molino, L.P., Maciel, E.L., Peloquin, C.A. et al. (2008) Early and Extended
Early Bactericidal Activity of Linezolid in Pulmonary Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 178: 1180-1185
4. Carbapenems: Imipenen, meropenen

• Imipenen
• 1g/8h/iv
• Toxicity after 6 weeks
• Meropenem-clavulanate: good experience in 13 patient
• Very expensive
• Meropenem
5. Macrólidos. Claritromicina

• Macrólido más activo frente a micobacterias:

- Más activo in vitro a pH ligeramente alcalino
- Más activo frente a micobacterias no tuberculosas

• CMI: 5 mcg/ml a pH 7.4 Niveles

20 mcg/ml a pH 6.8 séricos: 3 mcg/ml

• Ausencia de datos clínicos de actividad.

• Posible sinergismo con RIF in vitro en cultivo celular
• No funciona en el modelo animal frente a M.TB
(Truffot-Pernot, Antimicrobial Agents Chemoter 1995; 39 (12): 2827-2828)
 Macrólidos. Claritromicina

- Variación Niveles Séricos y Efectos por la

Vía del Citocromo P450
- Interacciones Farmacológicas:
- Claritromicina:
- Aumenta Niveles Séricos de R, Rb, Indinavir, Ritonavir
- Disminuye Niveles de Zidovudina (AZT)
- Indinavir y Ritonavir Aumentan Niveles Claritrom.
- R y Rb Disminuyen Niveles de Claritromicina
Langtry. Drugs 1997
 6. TIACETAZONA
Mala tolerancia
Poco efectiva
Reacciones severas de hipersensibilidad en HIV +
Resistencia cruzada con Etionamida

Descubierta en 1944-47 por

Domagk
 Preguntas pendientes…

• Interacciones entre drogas e incremento del

potencial tóxico
• Interacciones de las drogas con ARV
 Índice
1. Interacciones con alimentos
2. Frecuencia de efectos adversos
• Ejemplos y experiencias reales
3. Clasificación de drogas Anti-TB Drugs
• DPL y Reacciones tóxicas mayores
• DSL
4. Efectos adversos comunes
5. Medicamentos paliativos y manejo
 4. Reacciones Adversas a
Fármacos Anti-TB (RAFA) más
Frecuentes

Drogas Frecuentemente
Involucradas y Manejo Adecuado
 RAFA. Hepatitis
Drogas Sospechosas: Z, H, R, Th, Of, Lx, Cx, Eth, PAS

Manejo Sugerido

1) Suspender Tratamiento hasta Normalización Transam.

2) Descartar otras posibles causas de Hepatitis
3) Reintroducir drogas secuencialmente (dosis crecientes),
monitorizando función hepática, dejando para la última
la droga +% involucrada.
4) La reintrodución progresiva de una droga no debe superar
los 7-10 días.
 RAFA. Fracaso Renal
Drogas Sospechosas: S, Km, Am, Cm

Manejo Sugerido

1) Suspender la Droga Sospechosa

2) Valorar usar Cm si un aminoglicosido ha sido previamente

usado en el régimen

* Historia de diabetes o enfermedad renal no es contraindicación del uso de estas

drogas, aunque pacientes con co-morbilidades pueden tener un riesgo
aumentado de fracaso renal

** El Fracaso Renal puede ser permanente

 RAFA. Artralgias
Drogas Sospechosas: Z, Of, Lx, Cx

Manejor Sugerido
1) Anti-inflamatorios No Esteroideos

2) Iniciar ejercicion físico

3) Suspender la Droga si esto puede hacerse sin comprometer el

regimen

* La artralgia tiende a disminuir con el tiempo, incluso sin intervención

** Se puede encontrar Hiperuricemia en algunos enfermos, pero tiene escasa

relevancia y el tratamiento anti-gota (e.g. halopurinol, colchicina) aporta
escasos o nulos beneficios
 RAFA. Gastritis
Drogas Sospechosas: PAS, Th, H, Eth, Cfz, Z

Manejo Sugerido
1) Antiácidos y protectores gástricos a alta dosis (e.g.
Carbonato cálcico, anti-H2, inhibidores bomba protones)
2) Suspender la Droga sospechosa durante períodos cortos
de tiempo (7-10 días) y Re-introducir a dosis crecientes

3) Suspender la Droga si esto no compromete el Régimen

 RAFA. Gastritis
Drogas Sospechosas: PAS, Th, H, Eth, Cfz, Z

Comentarios

1) Es rarísimo las complicaciones severas de la Gastritis,

como hematemesis, melena, etc

2) Cuidado que los anti-ácidos no interfieran con la absorción

de la Droga anti-TB

3) Reversible tras suspender la Droga Sospechosa

 RAFA. Nauseas y Vómitos
Drogas Sospechosas: PAS, Th, H, Eth, Cfz, Z

Manejo Sugerido

1) Re-hidratación
2) Iniciar Tratamiento anti-emético
4) Suspender la Droga si esto no compromete el Régimen

* Suelen aparecer muy pronto en el Tratamiento y se suele controlar bien con buen
tratamiento de soporte
** Los Electrolitos deben ser monitorizados y corregidos
*** Reversible al Suspender la Droga
 RAFA. Neuropatía Periférica
Drogas Sospechosas: S, Km, Am, Cm, Mx, Th, Cs, Eth, Of, Lx, Cx, Lz

Manejo Sugerido
1) Aumentar Piridoxina a 300mg diarios
2) Cambiar el Inyectable a Cm si es posible
3) Ejercicio Físico, focalizado en la región afecta
4) Valorar Comenzar Tto. con Anti-depresivos Tricíclicos
5) Suspender la Droga si no compromete el Régimen
7) Comenzar Tratamiento con gabapentina
* Co-Morbilidades (diabetes, VIH, alcoholismo) favorecen la Neuropatía, pero no son
contraindicación del uso de estas Drogas Anti-TB
** Generalmente NO es Reversible, aunque sólo una mínima parte (10%) de enfermos
necesitan continuar con la intervención al suspender el Tto. Anti-TB
 RAFA. Sordera
Drogas Sospechosas: S, Km, Am, Cm, Clr
Asumir que cierto grado
Manejo Sugerido de perdida auditiva puede
ocurrir
1) Si posible, cambiar el Inyectable a Cm

2) Suspender la Droga sospechosa si esto no

compromete el Régimen
3) Administrar 3 veces por semana si prevees largo
tiempo de tto o factores de riesgo previo

** La Sordera es, generalmente, No Reversible

 RAFA. Síntomas Psicóticos
Drogas Sospechosas: Cs, Of, Lx, Cx, H, Th

Manejo Sugerido
1) Aconsejable Valoración Psiquiátrica Previo uso estas Drogas
2) Comenzar Tratamiento Anti-Psicóticos: haloperidol, risperidona

3) Suspender la Droga sospechosa por un período corto de tiempo (1-4

sem.) hasta que los síntomas se controlan

4) Suspender Droga sospechosa si esto no compromete Tto

* Algunos enfermos necesitarán Tto Anti-Psicótico todo el Tto. MDR-TB

** Aunque los Trastornos Psiquiátricos previos incrementan la probabilidad, no es una
contraindicación para el uso de estas drogas
*** Los síntomas Psicóticos generalmente revierten al suspender la Droga involucrada
 RAFA. ATAQUES EPILEPTICOS
Drogas Sospechosas: Cs, H, Of, Lx, Cx

Manejo Sugerido
1) Tratamiento anti-convulsivante (fenitoina, ácido valproico).
Normalmente debe continuarse hasta el fin del Tratam.

2) Aumentar Piridoxina a 300mg diarios

4) Suspender la Droga si esto no compromete el Régimen

* La Historia de Ataques previos, aunque es un Factor de Riesgo de desarrollar

Ataques, No es Contraindicación de utilizar estas Drogas anti-TB si el
enfermos está bien controlado y/o recibe tratamiento anti-convulsivante
** Los Ataques por Tratamiento MDR-TB desaparecen al terminar el tto
 RAFA. Depresión
Drogas Sospechosas: Cs, Of, Lx, Cx, H, Th

Manejo Sugerido

1) Mejorar condiciones socio-económicas

2) Comenzar Tto Anti-Depresivo

3) Suspender Droga sospechosa si esto no compromete Tto

* Aunque la Depresión previa incrementan la probabilidad,

no es una contraindicación para el uso de estas drogas
 RAFA. Hipotiroidismo
Agentes Sospechosos: PAS, Th, Eth

Manejo Sugerido

1) Comenzar Tratamiento con Tiroxina

2) Cambiar la Droga por otra de similar eficacia

* Reversible al Suspender la Droga

** Más Frecuente al asociar PAS+TH
 Índice
1. Interacciones con alimentos
2. Frecuencia de efectos adversos
• Ejemplos y experiencias reales
3. Clasificación de drogas Anti-TB Drugs
• DPL
• DSL
4. Efectos adversos comunes
5. Medicamentos paliativos y manejo
5. Inicio de tratamiento y escalada
de dosis
 5. Inicio de tratamiento y escalada
de dosis
• Si no es posible todas las drogas a la vez
• Dividir PAS en 2-4 dosis.
• Dividir en 2 dosiss: Eth/Pto, Cs, Oflox,
• O… toda la dosis de Cs por la noche Pero no bajar la
• Hacer las tomas con comida, especialmentedosis de Eth/Pto,
con
CS or PAS, no
Eth/Pto + PAS útiles y riesgo
• leche platanos, papillas de harinas selección
• Pacientes ingresados, buscar efectos adversos:
resistencias !!
• uso agresivo de los medicamentos paliativos
• Evitar antacidos Fe y Mg
• interrumpe la absorción de Quinolonas
Error: “XDR de la caridad”

Quitar el
inyectable
demasiado
pronto

Dosis sub-
terapeuticas en
medicamentos
del grupo 4
Escalada de drogas:
Cs, PAS, Eth

En algunos paises en
pacientes seleccionados:
VIH, malnutrición, edad
avanzada, otras
comorbilidades

Medicamentos orales a un ¼
de la dosis

Incremento progresivo cada

3-4 días

Dosis plena en las primeras 2

semanas
Adriana Vasquez, MD
 Efectos adversos en
5 proyectos DOTS Plus
• 2% de los pacientes pararon el tratamiento
• 30% necesitaron suspender al menos 1 droga

Los efectos adversos más comunes fueron:

• nausea/vomitos (32.8%)
• diarrea (21.1%)
• artralgias (16.4%)
• mareo/vertigo (14.3%),
• perdida de audición (12.0%)
Nathanson E et al. Int J TB Lung Dis 2004;8: 1382-84
 Cosas prácticas a tener en mente
• Casi todos los pacientes con un tratamiento correcto
para TB-MDR tendrán efectos adversos
• La mayoría de efectos adversos no amenazan la vida
del enfermo y son relativamente fáciles de manejar
• La muerte del 100% de los enfermos con TB-MDR-TB
está relacionada con malos tratamientos

Los efectos adversos son terribles, pero morir es peor…

Regla número 1:
No comprometer la eficacia del tratamiento
GRACIAS por Aguantar
tantas horas
Escuchando
imonedero@theunion.org