ENFERMEDADES CRÓNICAS NO

TRANSMISIBLES
Modelo de gestión osfatun
DATOS ESTADÍSTICOS

 Para 2020 estas enfermedades crónicas serán la principal

causa de discapacidad y cerca del 2,5% de la población mundial
presenta dependencia debido a enfermedades crónicas.
 Se estima que el paciente crónico complejo y/o frágil supone
un 5% de la población y consume el 65% de la totalidad de
recursos sanitarios.
 Respecto a su relación con el sistema sanitario presentan:
a) Seguimiento en múltiples consultas tanto en atención
primaria como especializada, generalmente con escasa
coordinación, y sujetos a múltiples pruebas diagnósticas, a
menudo repetitivas.
b) Frecuente uso de los recursos sanitarios de asistencia y de los
dispositivos de urgencias.
c) Ingresos hospitalarios múltiples o atención sanitaria por
reagudización de sus enfermedades crónicas con estancias a
menudo prolongadas
d) Tratamientos plurifarmacológicos con bajo nivel de
cumplimiento.
DATOS ESTADÍSTICOS
 Estos pacientes suponen 20-40% de los ingresos
hospitalarios (40,5% ≥de 3 ingresos/año; 13% ≥5
ingresos/año).
 El 10% de pacientes crónicos ocupan el 55% de los días
de hospitalización y un 5% de ellos el 42%.
 En Atención Primaria constituyen aproximadamente el
2-5 % de la población usuaria de los centros de salud, pero
con un consumo de recursos (frecuentación, visitas
domiciliarias, pruebas complementarias y farmacia) que
cuadruplica el promedio por paciente y presentan un
grado de complejidad clínica que requiere múltiples
contactos con el medio hospitalario.
 Por ello, se ha insistido en la necesidad de prestarles una
atención sustentada en la continuidad asistencial con
estrecha coordinación entre atención primaria y
Hospitalaria, y de ambas con los Servicios sociales.
CLASIFICACIÓN
 Desde hace tiempo y en las bases administrativas, el
concepto de paciente pluripatológico es conocido y se
ha buscado definir mediante instrumentos como el
ampliamente utilizado índice de comorbilidad de
Charlson, o se han intentado introducir escalas de
estratificación con interés pronóstico [Escala CIRS -
Chronic Illness Resources Survey-, ICED index -Index
of Coexisting Disease-, índice de Kaplan-Feinstein,
etc, que han sido objeto de revisión recientes3,12].
 El inconveniente de tales índices es que no valoran
bien el deterioro funcional o resulta muchas veces
difícil la decisión sobre cuáles de los múltiples
procesos que presenta el paciente son los
principales responsable de su deterioro.
CLASIFICACION ECNT SEGÚN SEMI
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL:
MODELOS DE GESTIÓN.
 El incremento de demanda para este tipo de pacientes
ha ocasionado que deban replantearse el tipo de
asistencia clásica basada en la organización de los
cuidados en unidades médicas con el único propósito
de manejarlos de forma puntual a un modelo que
contemple la continuidad de organización
asistencial.

 EL MODELO PROPUESTO se basa en la

potenciación de unidades multidisciplinarias y
polivalentes con el intento de dar respuesta
integral a la descompensación simultánea de
las múltiples enfermedades crónicas que padecen
estos pacientes.
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL:
MODELOS DE GESTIÓN.

 Los sistemas de integración más conocidos para

la atención a pacientes crónicos son el Kaiser
Permanent o el Chronic Care Model (CCM) ).
 El Kaiser Permanent identifica tres niveles de
intervención según el grado de complejidad del
caso.
MODELO KAISER PERMANENT
PIRÁMIDE DE KAISER
MODELO KAISER PERMANENT
INTERACCIONES PRODUCTIVAS DEL
EQUIPO DE SALUD.
ALTAS HOSPITALARIAS POR
ENFERMEDADES EN GALICIA
NUESTRO MODELO DE GESTIÓN
 Es necesario reforzar el papel de los profesionales
con capacidad integradora.
 La alianza entre médicos, nutricionistas,
psicólogos y kinesiólogos con personal
administrativo, profesores de educación física,
informáticos, lic. en marketing y publicidad,
cocineros, agentes turísticos etc, es una
alternativa innovadora que potencia la
continuidad asistencial y la personalización
de la asistencia sanitaria.
 neurocomunicacion,
profes educación
física, bar, viandas,
meditación, turismo
saludable:
ACTIVIDADES
SALUDABLES

Nutricionista,
psicóloga, kinesiólogo:
educación, concientización,
activación funcional,
acompañamiento.

Equipo medico: NORMALIZACION

FISIO-METABOLICA.
NUESTRO MODELO DE GESTIÓN:
INFORMACIÓN PARA LA GESTIÓN.
 Los sistemas de información clínica deben ser
instrumentos válidos en la toma de decisiones:
 a) Historia clínica electrónica unificada : que permita
la comunicación segura entre profesionales.
 b) Indicadores clínicos evaluables: serán acordados con
los profesionales y deberán permitir medir calidad
asistencial (adherencia al WMC, encuestas de calidad,
mejoramiento de las condiciones y capacidades físicas ) y
costos económicos (gasto prestacional en medicamentos,
estudios complementarios, internaciones).
 c) Nuevas estrategias de relación y gestión entre
profesionales y pacientes: mediante el uso de nuevas
tecnologías: Deben basarse en el conocimiento del
funcionamiento de la mente (estrategia motivacional) y el
impulso a los hábitos y cuidados saludables en un paciente
más informado y concientizado.
CAMBIOS DE HÁBITOS:
UTILIZACION DE NEURO MKT
EL CEREBRO TRIUNO
NEUROMARKETING…OUTPUTS
PROCESO MENTAL
PROCESO DE DECISIÓN MENTAL
PROCESO DE TOMA DE DECISIONES
CÓDIGOS REPTILIANOS
NEUROPIRAMIDE: DE LA ATENCIÓN A LA
ACCIÓN
MENSAJES
MOTIVACIONALES…..ACTIVACIONALES!!
NEUROMKT MOTIVACIONAL
NEUROMKT MOTIVACIONAL
NEUROMKT MOTIVACIONAL
NEUROMKT MOTIVACIONAL
MANEJO DE PTES COMPLEJOS:
ESTRATEGIA DE ESTRATIFICACIÓN DE GRUPOS DE
RIESGO

 Ha de estratificarse a la población para identificar a

pacientes pluripatológicos, frágiles o con
enfermedades avanzadas y desarrollar planes
específicos de atención continuada o gestión de casos.
 Denominamos a estos grupos “Grupos de Mayor
Riesgo”
MANEJO DE GRUPOS DE MAYOR RIESGO
PROCESO DE SEGMENTACION EN PROCESO DE
GRUPOS DE RIESGO M R?? ASIGNACION DE
PRESTADOR
Afeccione
s
C POBLACION
P L 1 Prestador 1 E
O A (grupo de MR 1) V
B S A
L I POBLACION 2 L
Prestador 2
A F (GMR 2) U
C I A
I C C
O A GMR 3 Prestador 3 I
N C O
I N
TOTAL O
GMR 4 Prestador 4
N

RESULTADO
S
RESUMEN
UNIDAD OPERATIVA WMC
 El Wellness Medical Center de Osfatun fue
creado con el objetivo de dar tratamiento
asistencial a las ECNT.
 Se trata de una unidad de gestión asistencial de
tipo programática (es decir que lleva adelante un
programa de actividades), a diferencia de un
centro de salud convencional donde se resuelve la
demanda espontánea. ( p ej: Bio centro médico)
OBJETIVO WELLNESS MEDICAL CENTER
 Promoción y prevención de ECNT en la
población de Osfatun (charlas, artículos en
revista de divulgación científica del WMC)
 Detección precoz de factores de riesgo para
ECNT.
 Organizar la asistencia integral a los
pacientes con factores de riesgo y ECNT
garantizando la continuidad en la asistencia
interdisciplinaria a estos pacientes y de esta
manera REDUCIR EL RIESGO de sufrir
complicaciones derivadas de los mismos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS A DESARROLLAR
POR EL GRUPO DE TRABAJO:
 1. Guías de manejo de pacientes con ECNT que dén
soporte a una asistencia y cuidados integrales a
través equipos multidisciplinares.
 2. Planes terapéuticos interdisciplinares para los
perfiles de pacientes con ECNT más prevalentes
encaminados al tratamiento y cuidado de sus
enfermedades.
 3. Reuniones periódicas, protocolos
compartidos y nuevos circuitos de manejo
interdisciplinario.
 4. Plasmar dichas experiencias en una revista
oficial del WMC, y difundirlas entre los
miembros de la Sociedad a través de su Revista
y página Web específicas.
INFORMACION ADICIONAL
 Web del Observatorio de Prácticas Innovadoras
en el Manejo de Enfermedades Crónicas
Complejas (OPIMEC)
 http://www.opimec.org