NORA ERNESTINA MARTINEZ AGUILAR

Estancia post-doc. S. Autoinflamatorios. Italia.

Doctorado en Investigación en Medicina.INMEGEN
Maestría en Investigación Clínica.CINVESTAV/IPN
Pediatría, Inmunología Clínica y Alergia.ISSSTE
Investigador colaborador del INMEGEN, INSP
Tutor de 10 Tesis de maestría y especialidad
25 publicaciones en artículos y 4 en libros
ExProfesor de pre y post-grado IPN/UNAM
Sociedades: CPDF/ FEPECE / CONAPEME / CMICA.
Expresidente del CPDF
Vocal del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría
1
 Asma

Dra. en C. Nora E. Martínez Aguilar

2
Pediatría, Inmunología, Alergia
¿Qué aspectos definen al asma?

1. Enfermedad heterogénea.
2. Inflamación crónica de la vía aérea.
3. Historia de síntomas respiratorios: sibilancias,
tos, dificultad respiratoria y opresión
torácica.
4. Variabilidad en intensidad en el tiempo.
5. Limitación variable del flujo aéreo espiratorio.
Prevalencia
300 millones / 7 millones / 7%

GINA (Global Initiative for Asthma), actualización 2016

Individuales

Virus
 ¿Cuál es la fisiopatología de la enfermedad?

Factores
genéticos

Remodelación

Factores Inflamación Hiperreactividad Limitación

Síntomas
de la vía al flujo
ambientales de vía aérea de asma
aéreo
aérea Tos
Broncoconstricción
Sibilancias
Hipersecreción
Prolongación del
Factores Edema
tiempo espiratorio
exacerbantes Disnea

Factores psicológicos

Hamasaki et al. Allergology International 2014;63:335-356

ASMA: ENFERMEDAD MULTIGÉNICA
 Exposición Ambiental pre y post natal,
interacción genética y riesgo de asma de
inicio temprano o tardío (Bioprogramación)
Exposición Ambiental

Modificación Epigenética

8
Choon-Sik Park, M.D. Limitation of Genetic variants in Asthma Genetics and Advance of Epigenetics. WAC2011.
Regulación Epigenética

Anillo externo:
Maquinaria Enzimatica
Rutas bioquímicas de
regulación epigenética

Anillo interno:
activación o
silenciamiento
de genes

Diferentes modificaciones epigenéticas y su maquinaria enzimática

9 Harb and Renz.J Allergy Clin Immunol. Update on epigentics in allergic diseases. 2015, 135(1): 15-24
10
Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
 Caso Clínico
Alan 10 años:

• Antecedentes: Cuadros repetitivos de rinorrea hialina, prurito nasal,estornudos

matutinos y congestión nasal desde los 3 años. Madre asmática

• PA: Hace 6 meses presenta tos no productiva y opresión torácica una a dos
veces por semana, y le falta el aire cuando hace ejercicio. Durante el año ha
presentado disnea en tres ocasiones, ameritando acudir a un servicio de urgencias.
• Tratamientos indicados: Loratadina por tres meses, lavado nasal, ambroxol, dos
ciclos de antibióticos y la combinación de salbutamol/bromuro de ipratropio inhalado.

• EF: FR 21x’, FC 76x’, TA: 100/60, Temp 36.7, satO2: 94%, IMC 23.8. Cornetes
violáceos que ocupan el 80% de la luz nasal. Sibilancias basales discretas a la
espiración. Resto sin alteraciones.
 ÍNDICE PREDICTIVO DEL ASMA

12
Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
¿Qué diagnóstico (s) considera en el paciente?

Asma:
1. Tos, disnea y
a) Rinitis alérgica opresión torácica.
2. Limitación en la
b) Rinofaringitis crónica actividad física.
3. Sibilancias
c) Asma con limitación fija al flujo aéreo espiratorias.
d) Asma alérgica no controlada Rinitis alérgica:
e) Cardiopatía congénita 1. Rinorrea, estornudos y
congestión.
2. Cornetes violáceos y
obstrucción bilateral
 ¿Qué cambios estructurales ocurren en la vía
aérea a largo plazo? (Remodelación)
Fibrosis subepitelial
Célula de Incremento en número
(depósito de
músculo liso de vasos
Cartílago colágeno)

Glándula
submucosa

Célula
caliciforme Hiperplasia de cél.
caliciformes

Célula
epitelial

Vaso
sanguíneo Hiperplasia e Incremento en volumen
hipertrofia de de glándulas
músculo liso subepiteliales

Fahy J. Nature Reviews Immunology 2015; 15:57-65

 ¿Qué opciones tenemos para diagnosticar asma?

1° 2° 3°
Diagnóstico Espirometría y Otros: Prueba
diagnóstica y
clínico flujometría Pruebas de reto
Sibilancias Apoyo diagnóstico Prueba terapéutica: ICS a
Disnea Valorar gravedad dosis alta por 4 a 12 semanas
Tos Flujometría: Automonitoreo o esteroide oral por 2 semanas
Opresión torácica y detección oportuna de falta
de control Prueba de reto: metacolina,
ejercicio y antígeno
1. Generalmente más de un Flujo
síntoma Normal
Asma
2. Variabilidad (post BD) Corroborar reversibilidad por
3. Empeoran por la noche y Asma espirometría o flujometria
durante infecciones (pre BD)
Caída del VEF1 posterior a la
4. Desencadenantes Volumen exposición

15
ICS: Corticosteroide inhalado Guía GINA Actualización 2016. Guía GEMA Actualización 2015
 Diagnóstico de Asma
1. Diagnóstico clínico: Tos, disnea, sibilancias
2. Función respiratoria: Espirometría, Flujometría (PEF), reactividad
y reversibilidad con b2.
3. Prueba de hiperreactividad/reto: con acetilcolina, histamina,
inhalación de antígeno y prueba de esfuerzo.
4. Datos que indican inflamación de las vías respiratorias:
eosinófilos, mastocitos (basófilos) en rinorrea/ esputo y
concentración de óxido nítrico (FeNO) en el aliento exhalado.
5. IgE: IgE sérica total, IgE específica, pruebas cutáneas
6. Historia de enfermedades alérgicas de la familia y los pacientes
16
 Fenotipos asmáticos según GINA
“Suma de las características observables de un individuo como consecuencia de la
interacción genotipo - ambiente”.
ALAN
Asma de Asma con
Asma Asma no Asma con
comienzo limitación fija
alérgico alérgico obesidad
tardío al flujo de aire
Inicio en edad adulta
Infancia Adultos
(habitualmente
mujeres) Múltiples síntomas
Larga evolución
respiratorios
Atopia No asociado a alergia

No atopia
Esputo eosinofílico,
Esputo eosinofílico neutrofílico o
paucigranular
Esputo eosinofílico o
Remodelación
Refractario al neutrofílico
Respondedor a ICS Menor respuesta a ICS tratamiento

1. GINA (Global Initiative for Asthma), actualización 2016

17
2. Gauthier et al. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192 (6): 660-8.
 ¿Qué estudio(s) solicitaría al paciente?

a) Rx de tórax Espirometría:
b) Espirometría con broncodilatador Apoyo
diagnóstico
c) Biometría hemática Valorar gravedad
Seguimiento
d) IgE
e) Electrocardiograma GINA 2016:
Diagnóstico, 3-6
f) Ecocardiograma meses y
periódicamente
 Reporte de la espirometría del paciente

• Patrón obstructivo Criterio de apoyo diagnóstico (Reversibilidad):

• Mejoría en FEV1 de 1090 ml y Mejoría de 12% y 200 ml en adolescentes y
30% posterior a SABA adultos post SABA
(en niños es suficiente una mejoría del 12%)
• FEV1 81% del predicho
¿Cuál es el nivel de control del asma del paciente?
Parcialmente
Característica Controlado Controlado Descontrolado
(1 ó 2 de ellos)
ALAN
Síntomas Diurnos ≤2 veces/ semana > 2 veces / semana

Despertares Nocturnos Ninguno Presente 3 ó más de los

síntomas
Necesidad de
≤2 veces/semana Mas de 2 veces/Semana anteriores
Tx de Rescate
Limitación de Actividad
Ninguno Presente
Física
Función Pulmonar < 80% predicho o mejor
Normal o casi normal
(FEM or VEF1) esfuerzo (si se conoce)

Exacerbaciones Ninguna 1 o mas/año 1/semana

20
Guía GINA Actualización 2016
21
 ¿Qué tratamiento le dejaría a este
paciente?
a) ICS
Asma:
b) ICS/LABA Después de una exacerbación,
iniciamos al menos en el paso
c) LTRA
3 (combinación de ICS/LABA a
d) Esteroide tópico nasal dosis baja).
e) Esteroides sistémicos
Rinitis alérgica:
f) SABA PRN Es muy importante tratar las
comorbilidades
g) SABA + OCS

ICS: esteroide inhalado, LABA: β2-agonista de acción larga, LTRA: antagonista de receptor de leucotrienos,
SABA: β2-agonista de acción corta, OCS: esteroide oral, PRN: por razón necesaria
¿Cuál es el PAPEL DEL MÉDICO para lograr el control de la enfermedad?

Diagnóstico
Control de síntomas
DIAGNÓSTICO y factores de riesgo
Técnica inhalación
Educación
correcto y adherencia
Preferencia del
Médica
paciente

Síntomas
Exacerbaciones
Efectos adversos
Satisfacción del paciente
Función pulmonar

AJUSTAR
Detección y TRATAMIENTO Medicamentos asma
Estrategias no farmacológicos Plan de
tratamiento de Factores de riesgo modificables
Comorbilidades Automanejo
23
GINA (Global Initiative for Asthma), actualización 2016
 Diagnóstico diferencial
Anomalías Infection
Malformación vascular torácica Nasopharyngitis, sinusitis
Enfermedades cardiacas congénitas Croop (acute laryngitis)
Anomalías de las vías respiratorias Bronchitis
Laringomalacia, Bronquomalacia Bronchiolitis
Traqueomalacia Pneumonia Bronchiectasis
Síndrome de cilios inmóviles Tuberculosis

Otros Disfunción de cuerdas vocales

Neumonitis Edema pulmonar
Cuerpo extraño Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Tos psicogénica Sarcoidosis
ERGE Embolia pulmonar
24
Fibrosis quística EPOC
 Pasos en el tratamiento de niños mayores de 5 años,
adolescentes y adultos: GINA 2015

ALAN
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5

Controlador
Controlador
ideal
ideal Dosis bajas ICS Dosis baja Dosis Referir para
ICS/LABA media-alta terapia
ICS/LABA adyuvante

Opción Considerar Antileucotrienos Dosis media-alta ICS Añadir tiotropio Añadir tiotropio
Dosis bajas ICS Teofilina dosis baja Dosis bajas Dosis altas Agregar OCS
ICS/LTRA ICS/LTRA dosis bajas
o o
ICS/Teofilina ICS/teofilina

Rescate Rescate con Salbutamol ICS/FORMOTEROL dosis baja

Rescate con Salbutamol o ICS/FORMOTEROL
PRN

ICS: Corticosteroide inhalado; LABA: β2 agonista de acción prolongada; LTRA: Antagonista del receptor de leucotrienos; OCS: Corticosteroides orales.
26
27
28
 Parámetros farmacodinámicos de las combinaciones fijas
ICS con LABA de inicio LABA con Tamaño de Depósito Dispositivos disponibles
esterificación rápido y duración flexibilidad de partícula aprox. pulmonar para inhalación
reversible prolongada dosis

Fluticasona/
Salmeterol No No No 3-5 µ 7.6% Polvo seco +
Dosis Medida

Budesonida/
Formoterol Hasta 38% Polvo seco +
Si Si Si 1-5 µ (Polvo seco) Dosis Medida

Mometasona/
Formoterol No 2- 2.2 µ No existen Dosis Medida
Si Si datos

Beclometasona/ Polvo seco

Formoterol No Hasta 56% Dosis Medida
Si Si 1.4- 1.5 µ (polvo seco) Metabolitos muy activos
con mayor riesgo

F. Fluticasona/ No Inicio intermedio/

Hasta 27% Polvo seco
Vilanterol Duración No 2- 4 µ Riesgo de Insuficiencia
prolongada Hepática
Uso de Corticoesteroides
31
32
33
 Tipos de dispositivos para
inhalación
1. Inhaladores de dosis medida (MDI)
– Solo
– Con cámara espaciadora
– Activado por la inspiración (Autohaler, Easy-Breath)
– Respimat Soft Mist Inhaler

2. Inhaladores de polvo seco (IPS)

– Unidosis: Handihaler, spinhaler, aerolizer
– Multidosis: Accuhaler, Turbuhaler, Easyhaler,
Genuair

3. Nebulizadores
35
 “Aquellos que hacen que
creas en absurdos, pueden
hacer que cometas
atrocidades”

Voltaire Homúnculo inmunológico

¡¡Gracias por su atención y
participación!!

noramar_dr@yahoo.com.mx