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ZIKA Y CHIKUNGUNYA
DENGUE
LEPTOSPIRA
EL DIAGNÓSTICO ES
CLÍNICO
Clasificación revisada del Dengue
DENGUE ± signos de alarma DENGUE
DENGUE GRAVE
SEVERO
INFγ
El exceso de citoquinas en la circulación parece
IL-6
ser el elemento principal que lleva al aumento
IL-8
de la permeabilidad capilar.
IL-10
“Tsunami de citoquinas”
TNF-α
“Tormenta perfecta”
TGF-β
Factor Citotóxico
T8
TNF
Dengue severo - Factores de Riesgo
Alta densidad del Vector
Intervalo entre dos
epidemias
Amplia circulación de
Factores varios serotipos
epidemiológicos
Epidemiológicos
DS
Factores Factores Edad
Serotipo Sexo
Infecciones Virales del Huésped Raza
Secundarias
Comorbilidad
Intensidad de la
respuesta
inmunológica
Fuente: Guzman G, Kouri, Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2008) 102, 522—523
Fases del dengue
SINTOMÁTICO (enfermedad clínica)
Período
Clínico
Wold Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.
Enfermedad sintomática
SINTOMÁTICO (enfermedad clínica)
Fase
Febril
Wold Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.
Otros síntomas de la Fase Febril
Recuperación
Fase
Crítica Empeoramiento
Incremento de la
permeabilidad capilar
Wold Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.
Otros síntomas de la Fase Crítica
Fase
Recuperación
Wold Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.
OPS/OMS: CRITERIOS ACTUALES
Clasificación del dengue: Historia
Clasificación revisada del Dengue
DENGUE ± signos de alarma DENGUE
DENGUE GRAVE
SEVERO
CASA
Unidad de Dengue
Hidratación Oral: SRO
Monitoreo continuo de la UCI
Paracetamol Manejo de paciente crítico
PAM, diuresis, etc.:
Educación sanitaria OBLIGATORIO muestra
TTO ENZIMATICO
Vigilar si aparece los para Dengue
Cristaloides
SIGNOS DE ALARMA Evitar IIH
Evitar que vayan a
Vigilancia comunitaria
SHOCK
ESTABLECIMIENTO
DE SALUD
(Sin Hospitalización)
• Dengue sin signos de Alarma
• Plan “A”
• Laboratorio: Hemograma,
Hto, Plaquetas • Dengue con signos de Alarma
• Muestra Dengue con llenado y con comorbilidad compleja
de Ficha Epidemiológica • Plan “B” (Tto: Enzimático)
• Educar en Signos de alarma • Laboratorio: Hemograma,
Hto, Plaquetas, TGO,TGP
otros
• Ecografía
• Muestra Dengue con llenado
de Ficha Epidemiológica
Dengue
ESTABLECIMIENTO
CONSULTORIO DE SALUD
DE FEBRILES (Con Hospitalización)
• Dengue con signos de
Alarma y sin Comorbilidad
compleja
• Plan “B” (Tto: Enzimático) • Dengue Grave
• Laboratorio: Hemograma, • Plan “C”
Laboratorio: Varios exámenes incluyendo
Hto, Plaquetas •
Hemograma, Hto, Plaquetas.
• Muestra Dengue con llenado • Ecografía
de Ficha Epidemiológica • Muestra obligatoria Dengue con llenado
de Ficha Epidemiológica
DIAGNÓSTICO DENGUE
IgG
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 2 meses
20 0.120
0.05%
18
16 0.100
LETALIDAD DENGUE
14 0.080
12 Muertos
LETALIDAD DG
12
10 0.060
8
0.88%
6 0.040
4 0.020 205 FHD /SSD
2
0 0.000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012*
LET DG 4.706 3.333 0.000 2.703 0.000 0.000 5.128 2.222 4.762 11.842 15.657 17.460
22.30%
LET DENGUE 0.017 0.012 0.000 0.011 0.000 0.0 0.032 0.007 0.007 0.049 0.104 0.094
76.77%
17,926 Infecciones por Dengue
Asintomáticos
• Género: Flavivirus
• Vector: mosquitos Aedes (que habitualmente pican
por la mañana y al atardecer/anochecer)
• Reservorio: desconocido
• Dos linajes:
• Africano
• Asiático
• En las Américas circula el linaje asiático
FUENTE: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp?pid=20487
FUENTE: Enfissi A, Codrington J, Roosblad J, Kazanji M, Rousset D. Zika virus genome from the Americas. Lancet .Vol 387 January 16, 2016.
VIRUS DE ZIKA
• Ciclo selvático: descrito en África, Selva Zika (Uganda) 1947.
• Epizootias que involucran primates no humanos y mosquitos
• Modo de Transmisión:
Vectorial: mosquitos del género Aedes
Otros modos infrecuentes / en estudio:
Transfusión sanguínea
Vía transplacentaria
Vía sexual
• Casos sintomáticos: Solo una de cada cuatro personas
infectadas desarrolla síntomas
Historia natural de la enfermedad
Infección por el virus de Zika
(~ 1 de cada 4 infectados)
• Especialmente en los
primeros 2 años de vida
Perímetro cefálico: Percentiles
Diferenciar de…
• Asimetrías craneofaciales transitorias
• Moldeo craneal
PC mejora al alta y la microcefalia a los 2 meses de vida
• Importancia de mediciones estandarizadas del PC. (Tsakiri
S. Tex. Med 2017)
Microcefalia
ETIOLOGIA
Causas de microcefalia
• MICROCEFALIA CONGENITA
Perímetro cefálico al nacer inferior al percentil 3 para la
edad gestacional y sexo
• MICROCEFALIA ADQUIRIDA
Perímetro cefálico en el lactante o niño con perímetro
cefálico normal al nacer y luego con PC por debajo del
3er percentil según la edad y sexo
Pan American Health Organization. Lineamientos preliminares de vigilancia de microcefalia en recién nacidos en entornos con riesgo de
circulación de virus Zika. Jan 22, 2016. Washington, DC: Pan American Health Organization, 2016
Causas de Microcefalia
Congénita
• Genéticos
• Teratogénicos
• Mecánicos
• Infecciosos
Microcefalia
por T.
cromosomicos
Trisomía 13
Trisomía 18
Síndrome Down
Microcefalia
por T.
Genéticos
Síndrome de Seckel
Síndrome de Angelman
Microcefalia
por T.
Toxicos
Radiaciones
Metales pesados: As, Hg
Alcohol, tabaco
Microcefalia
por Citomegalovirus: 13%
Infecciones Toxoplasma
Intrauterinas Rubeola: 38%-100%
Herpes
Parovirus B19: 10%
VIH
Sífilis
ZIKA: 1%. Epidemias 66%
Association between Zika virus and microcephaly in French Polynesia, 2013–15: a retrospective study
Simon Cauchemez et al
Toxoplamosis, CMV y ZIKV.
• Hallazgos de neuroimagen en las infecciones congénitas no son
patognomónicos pero en combinación con la historia puede
sugerir y guiar el manejo (Werner H. J Obstet Gynaecol Can 2017)
Zika
ZIKA
Causas de microcefalia adquirida
Cabalgamiento de suturas
Microcefalia
por Virus Zika
Microcefalia congénita
Virus Zika
• La relación temporal entre el brote de virus Zika y el
reporte de aumento en la prevalencia de microcefalia en
Brasil confirmado con laboratorio sugiere una relación
entre los 2 eventos epidemiológicos
Microcephaly in Brazil: how to interpret reported numbers? Published Online February 5, 2016
http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(16)00273-7
Síndrome del virus Zika congénito en Brasil:
Serie de casos de los primeros 1501 nacidos vivos
• 5 categorías basado en neuroimagen y laboratorio: 1501 casos
sospechosos
– 1 Definitivo: Pruebas de laboratorio positivas; 76
– 2. Altamente probables: Neuroimágenes especificas , negativo para otras
infecciones congénitas: 54
– 3. Moderadamente probables: Neuroimágenes especificas pero no se podían
descartar otras infecciones:181
– 4. Algo probables: Neuroimagenes sospechosas pero no fueron reportados: 291
– 5. Descartado: 899
• Muchos casos definitivos o probables tenían valores normales de
perímetro cefálico
• Un tercio de las madres no tuvieron erupción cutánea.
Proliferación neuronal
Migración neuronal
Organización
neuronal
Sinaptogenesis,
Alteraciones en el feto
INCREMENTO DE ANOMALÍAS CONGÉNITAS
En 2000, la prevalencia de la microcefalia al nacer
en Brasil fue de 5,5 casos/100.000 nacidos vivos y
en 2010 de 5,7 casos/100.000 nacidos vivos.
• TRASTORNOS DE LA
MIGRACION NEURONAL
– Lisencefalia
– Paquigiria
– Polimicrogiria
Microcefalia Congénita
por virus Zika
Microcefalia Congénita
por virus Zika
Anatomía Patológica
1. Calcificaciones
Cerebro y Placenta
2. Engrosamiento de
corteza
3. Malformación del
hipocampo
Mar 10 2016
Abril 2016
88 gestantes
Clínica
• Defectos congénitos y posnatales
• Disminución del volumen cerebral, lesiones cerebrales, desproporción
craneofacial, calcificaciones intracraneales, disfunción neurológica,
dilatación de ventrículos latreales, malformaciones de la corteza, perdida
de la audición (Van der Linden V. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016 Dec)
• 77 bebes
11% microcefalia al nacer
9% microcefalia postnatal
4% sin microcefalia
Mientras que el perimetro cefálico; para los mismos valores umbral; revela
una sensibilidad del 84%, 68% y 58% y una especificidad del 70%, 91% y
97%, respectivamente.
Por tanto; la ecografía fetal parece ser más eficaz para definir con
precisión la ausencia de microcefalia que su presencia.
Chibueze EC, Parsons AJ, da Silva Lopes K, Nagata C, Nobuyuki H, Swa T, et al. Accuracy of ultrasound scanning relative to reference tests for
prenatal diagnosis of microcephaly in the context of Zika virus infection: a systematic review of diagnostic test accuracy. Documento inédito, 2016.
Síndrome congénito por el virus del ZIKA
Síndrome
de Zika
Congenito
Artrogriposis
Síndrome de Zika Congénito
• Discapacidad intelectual
• Epilepsia
• Hipoacusia
• Déficit visual
• Retraso motor
• Problemas de aprendizaje
• Trastornos de conducta
Síndrome congénito por el virus del Zika
PCR puede detectarse dentro de los 7 días desde el inicio de los síntomas
Tampoco se sabe hasta qué punto las pruebas positivas son un factor predictivo de
malformación fetal.
• Tratamiento es sintomático
Recién nacido vivo que cumpla con los criterios de caso sospechoso de
infección del ZIKV por transmisión vertical y en cuya muestra de suero
haya sido detectada IgM anti- ZIKV por ELISA*.
* Cuando se disponga de un resultado positivo de ARN del virus por PCR, puede tratarse de una transmisión
perinatal y no vertical, y se recomienda un siguiente análisis por serología.
Organización Panamericana de la salud (OPS) Guía para la vigilancia de la enfermedad por el virus del Zika y sus complicaciones. Washington, D.C. 2016
FLUJOGRAMA DE
PROCEDIMIENTOS PARA LA
ATENCiÓN DE LAS MUJERES EN
EDAD FÉRTIL
FLUJOGRAMA PARA LA ATENCiÓN
A GESTANTES QUE ACUDEN A
SERVICIOS DE SALUD
FLUJOGRAMA PARA LA ATENCiÓN
A GESTANTES CON SOSPECHA DE
INFECCiÓN POR VIRUS ZIKA
FLUJOGRAMA PARA LA ATENCiÓN Y
SEGUIMIENTO A GESTANTES CON
DIAGNÓSTICO DE INFECCiÓN POR
VIRUS ZIKA
Adaptación de la vigilancia según escenarios
epidemiológicos
Se consideran cuatro panoramas epidemiológicos, adaptados de la
propuesta de la OMS:
• Zonas sin casos autóctonos y con presencia de vectores del virus del Zika
• Zonas sin casos autóctonos y sin presencia de vectores del virus del Zika.
Prevención de la transmisión sexual del virus de Zika
Actualización de las orientaciones provisionales
7 de junio de 2016
WHO/ZIKV/MOC/16.1 Rev.2
Recomendaciones provisionales
1. Introducción
Basándose en las pruebas cada vez más numerosas de que el virus
• 2.1.2Que
Modos delas parejas
transmisión sexual sexuales de embarazadas que
Foyresidan
et al. fueron los o
2
vuelvan
primeros en sugerir lade zonas
transmisión del donde se sepa que hay
de Zika se puede transmitir por 1.1
víaInformación
sexual, la OMS recomienda:
general
transmisión localel casodel
virus de Zika a través de las relaciones sexuales. En ese
virus tengan practicas
1. Que los programas de los países velen por que:
El presente documento actualiza las orientaciones publicadas
el 18 de febrero de 2016 acerca de la prevención de la
estudio,
infectado
publicado en 2011, se describía
sexuales seguras
en 2008 en el Senegal
de un varón
sudoriental y que o sea abstengan de tener
al volver
• Todas las personas (hombres o mujeres)
transmisión con
sexual del virus infección por el
de Zika. relaciones sexuales, al menos mientras dure el
los Estados Unidos de América (EE.UU.) había infectado a
virus de Zika y sus parejas La principal sexuales
vía de transmisión(sobre
de este virustodo
son los las embarazo.
su mujer por vía sexual. Desde entonces hasta el 19 de mayo
de 2016 se han descrito casos de transmisión sexual del virus
embarazadas) reciban información sobre los riesgos
mosquitos del género Aedes. Sin embargo, cada vez sondemás
de Zika en 10 países (EE.UU.,3 Francia,4 Italia,5 Argentina,7
numerosas las pruebas de que su transmisión sexual no solo
transmisión sexual del virus,es posible,
las medidas anticonceptivas y las Chile,8 Perú,9 Portugal,10 Nueva Zelandia,11 Canadá,12 y
prácticas sexuales seguras,apreocupante
y siempre
sino más frecuente de lo que se creía.1 Esto es
debido aque sea posible,
la asociación se por
entre la infección lesel • Que las parejas o las mujeres que tengan
Alemania13), en su mayoría por relaciones vaginales. El 2 de
proporcionen preservativos. virus de Zika y complicaciones como la microcefalia, el previsto un embarazo y vuelvan de zonas donde
febrero de 2016, los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades de los EE.UU. anunciaron el primer caso
•
síndrome de Guillain-Barré y otros trastornos neurológicos.
Las mujeres que tengan relaciones sexuales sin protección y no se sepa que hay transmisión local del virus
documentado de un hombre infectado por el virus de Zika
• A fin de evitar consecuencias negativas para el embarazo y el ampliará a 6 meses en caso de que el hombre de
febrero de 2016, había tenido contacto sexual con una
La fiebre de Chikungunya
(CHIK): Enfermedad arboviral
causada por el virus Chikungunya
CHIKV.
Rey Jorge R, Connelly C, Mores N, Smartt T, Tabachinick J. La Fiebre Chikungunya. ENY-736S (IN729),FAS. University of Florida Disponible
en: http://edis.ifas.ufl.edu/pdffiles/IN/IN72900.pdf [Consulta: 25/06/2012 ].
F Simon, collection personnelle
7
Fase aguda, manifestaciones cutáneas
10
1. Fase aguda, signos de las mucosas
“Enantema”
Conjuntivitis
11
Fase aguda, manifestaciones reumatológicas
•
Artralgias/artritis
Bilaterales, simétricas,
>10 grupos articulares
Manos & pies
Muy invalidantes
• Tenosinovitis
Muñecas, tobillos
Muy llamativas
• Bursitis
La ecografía puede diagnosticar el tipo
de daño : aqui sinovitis de la cadera
14
En ecografia
liquido y inflamacion de la
membrana sinovial
Dactilar inflamación
• 3 meses : 80 a 93%
• 15 meses : 57% Heterogeneidad
de los estudios sobre
criterios:
• Después de 2,5 años: 47% dolores, artralgias,
artritis…
• Asociado a la NO curación:
− Intensidad de la fase aguda: > 6 articulaciones, fiebre > 7d,
dolor > 30d
− Edad > 45 años, mujeres
− Problemas articulares pre existentes (artrosis,
traumatismo)
− Elevado anticuerpos IgG
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.
Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.
21
¿Inflamación poli articular crónica?
SI
• Artritis reumatoide
− IgM + IgG anti CHIKV y criterios EULAR o ACR (synovitis+++),
sin otra causa, evolución destructiva posible
• Pseudo-reumatismo psoriasis
− Antiguo o nuevo psoriasis, periostitis inicial, artitis en la
articulación interfalángica distal, entensopatía múltiple
(talagia), criterios espondilartropatía, evolución destructiva
posible
• Poliartritis inclasificable
− Inflamación activa en > 4 articulaciones
Bouquillard E, Combe F, Joint Bone Spine 2009; 76:654-7. ; Malvy D et coll., BMC Infect Dis 2009;9:200 ;
E Javelle, congrès chikungunya 2013, Malaysia
Reumatismo inflamatorio crónico post - Chikungunya
25
F Simon, collection personnelle
Edema CHIK+
662 gendarmes,
Rigidez art CHIK-
Île de la Réunion 2006
Dolor art CHIK-
2 años de seguimiento Edema CHIK-
404 respuesta
M : 95%, media : 43 años.
297 CHIK-
101 CHIK+
16% « no sé»
47% curado
37% no curado
33