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Definição

International Symposium: Atlanta - 1993

“Processo inflamatório agudo do pâncreas que


pode envolver também tecidos peripancreáticos
e/ou sistemas de órgãos remotos.”
Definição

Na prática clínica: Critérios clínicos

 Dor abdominal característica;


 Niveis séricos de amilase ou lipase  3 vezes limite superior
de normalidade;
 Alterações específicas na TC ou RMN
Definição

Na prática clínica: Critérios de gravidade

 FALÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS


Choque (PA < 90mmHg)
Insuficiência respiratória (PaO2< 60mmHg)
Insuficiência renal (creatinina sérica > 2mg/dL após reidratação)
Sangramento gastrointestinal (> 500mL/24h)
Definição

Na prática clínica: Critérios de gravidade

 COMPLICAÇÕES LOCAIS
Necrose pancreática ( > 30% do parênquima ou > 3 cm na TC abdome)
Abscesso pancreático
Pseudocisto pancreático

 SINAIS DE PROGNÓSTICO DESFAVORÁVEL


Critérios de Ranson ≥ 3 e/ou APACHE II ≥ 8
Definição (SEVERIDADE DA PA)
Classificação

Pancreatite
Aguda

Leve ou Grave ou
intersticial necrotizante
(80%) (15 a 20%)
Prevalência

EUA: 210.000 internações por ano e segunda causa de admissão hospitalar;

Mortalidade geral de 5%;

A epidemia da obesidade e doenças biliares tem  incidência de PA

Pancreatite intersticial – 80% dos casos:


• Mortalidade de 3%

Pancreatite necrotizante – 20% dos casos:


• Mortalidade de 17%
Patogenia

EVENTO Ação da catepsina Secreção de tripsina


INICIAL sobre o tripsinogênio

Quimiotaxia Liberação Ruptura dos


Ativação de
Liberação de adicional de vacúolos
sistemas
citocinas enzimas acinares

Auto
Lesões
digestão
microvasculares
pancreática
Etiologia

Mecânica Metabólica Infecciosa Vascular Genética

Cálculos biliares Hipertrigliceridemia Fibrose cística

Bactérias Vasculite

Obstrução do ducto Pancreatite


Drogas hereditária
pancreático

Vírus Embolias
Obstrução ampolar Deficiência de  - 1
Álcool
e periampolar antitripsina
Etiologia

Traumática Iatrogênica Autoimune Renal Idiopática

Pós - CPRE Isolada

Trauma IRC
abdominal

Pós -
Associada
operatório
Pancreatite biliar

Os cálculos biliares são responsáveis por 30 a 60% dos casos;

Mais frequentes em mulheres;

3 a 7% dos pacientes com colelitíase desenvolverão PA biliar;

Maior risco para os cálculos menores que 5 mm;

Mecanismo: obstrução da papila → ampola duodenal → refluxo biliar →


aumento pressão intraducal pancreática → pancreatite
Pancreatite alcóolica

Segunda causa mais comum de pancreatite aguda (30%);

Representa uma manifestação aguda da pancreatite crônica;

Surgem após ingesta prolongada por mais de 5 anos e ingesta > 50 g/dia;

Cerca de 5% a 10% dos alcoolistas desenvolverão pancreatite;

Fatores genéticos e ambientais podem estar envolvidos.

Mecanismo: Estimula atividade das células acinares e catepsina.


Hipertrigliceridemia
Ocorre em 1,3 a 3,8 % dos casos;

Valores acima de 1.000 mg/dL são de alto risco para pancreatite;

A presença de outras patologias influenciam na pancreatite;

Medicamentosa
Ocorre em 1,4 dos casos;

Mecanismo: Efeitos tóxicos direto e indireto, hipersensibilidade;

A suspensão da droga resolve os casos;


Pâncreas divisum
Anomalia pancreática congênita;

Falha na fusão do ducto dorsal e ventral durante segundo mês de gestação;

O tratamento endoscópico ou cirúrgico visa reduzir a obstrução do fluxo;

Disfunção do esfincter Oddi


Mecanismo: Diminuição do fluxo esfincteriano de bile

A manometria com pressão ≥ 40 mmHg;


Diagnóstico clínico

Sintoma mais frequente: dor abdominal “em cinta”, podendo irradiar-se para o
dorso;

Náuseas e vômitos – 90% dos casos;

Febre, leucocitose, taquicardia, hipocapnia ou taquipneia = características de


inflamação sistêmica;

Icterícia = pancreatite biliar;


Massa palpável = inflamação e coleção líquida peripancreática (pseudocistos)
Diagnóstico clínico

SINAL DE GRAY-TUNER E CULLEN;

PANICULITE ;

SINAL DE FOX;

RETINOPATIA DE PURTSCHER;
Diagnóstico

Sinal de Gray Turner

Sinal de Cullen

Paniculite
Diagnóstico

2 positivos = Pancreatite aguda

Amilase e lipase Achados


Dor abdominal
sérica > 3 vezes característicos
característica
o limite superior na tomografia
Diagnóstico

AMILASE
Produzida pelas glândulas salivares e pelo pâncreas

Amilase sérica > 3


Detectada 6 a 12 h
Permanece elevada vezes o limite
na pancreatite
por 3 a 5 dias superior
aguda
(sensibilidade 85%)
Diagnóstico

LIPASE

AMILASE e LIPASE 
Igual sensibilidade e Permanece alterada
3 vezes (VN)
maior especificidade por 7-10 dias
especificidade - 95%
Diagnóstico

MARCADORES BIOLÓGICOS

Baixa aplicabilidade Correlação clínica e


clínica Proteína C reativa avaliação prognóstica
Diagnóstico

EXAMES DE IMAGEM (TC/RMN)

DIAGNÓSTICO NÃO FALHA MELHORA PRESENÇA DE


CLARO CLÍNICA (48 A 72HS) COMPLICAÇÕES
CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS

Laboratorial Laboratorial Radiológico

CRITÉRIOS CRITÉRIOS
PROGNÓSTICOS Score APACHE-II RADIOLÓGICOS
DE RANSON DE BALTHAZAR
CRITÉRIOS
PROGNÓSTICOS
DE RANSON
PANCREATITE NÃO BILIAR PANCREATITE BILIAR

Na admissão: Na admissão:

Idade > 55 anos Idade > 70 anos

Leucócitos > 16.000/mm3 Leucócitos > 18.000/mm3

Glicemia > 200 mg/dL Glicemia > 220 mg/dL

DHL > 350 UI/L DHL > 400 UI/L

Nas 48 horas Nas 48 horas

Queda do hematócrito > 10% Queda do hematócrito > 10%

Aumento do nitrogênio uréico > 5mg/dL Aumento do nitrogênio uréico > 5mg/dL

Ca < 8mg/dL Ca < 8mg/dL

PaO2 < 60 mmHg -----------------------------

Déficit de base > 4 mEq/L Déficit de base > 5 mEq/L

Sequestro hídrico > 6L Sequestro hídrico > 4L


SCORES
APACHE II
CRITÉRIOS
RADIOLÓGICOS
BALTHAZAR
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE À TOMOGRAFIA
GRAU MORFOLOGIA PONTUAÇÃO EVOLUÇÃO

A NORMAL 0 EXCELENTE

B AUMENTO FOCAL OU DIFUSO 1 EXCELENTE

C INFLAMAÇÃO PERIPANCREÁTICA 2 RARAMENTE FATAL

D COLEÇÃO LÍQUIDA ÚNICA 3 MORTALIDADE > 15%

E DUAS OU MAIS COLEÇÕES 4 MORTALIDADE > 15%

ÍNDICE DE GRAVIDADE À TOMOGRAFIA


GRAU ESCORE NECROSE ESCORE
A 0 NÃO 0
B 1 ATÉ 33% 2
C 2 33% a 50% 4
D 3 >50% 6
E 4

ÍNDICE DE GRAVIDADE X MORBIDADE X MORTALIDADE


ESCORE TOTAL MORBIDADE (%) MORTALIDADE (%)
0-3 8 3
4-6 35 6
7-10 92 17
Internação do
paciente

Prescrever
cuidados
terapêuticos
iniciais

Investigar o fator
TRATAMENTO Conservador
etiológico

Caracterizar a
forma da
pancreatite aguda

Prevenir e tratar a
necrose
pancreática
Internação do
paciente

Caráter
Equipe médica imprevisível da Realização de Acompanhamento Ênfase nos casos
multidisciplinar patologia exames da evolução de necrose
(Complicações)

Prescrever cuidados
terapêuticos iniciais

NUTRIÇÃO ANALGESIA HIDRATAÇÃO ANTIBIÓTICO


Repouso
glandular
pancreático

BOA RESPOSTA: ALIMENTAÇÃO


PA LEVE DIETA BRANDA, PA GRAVE
ENTERAL
LÍQUIDO PASTOSA
ISENTA DE LIPÍDIOS

POSICIONAR
BOA RESPOSTA:
DIETA ZERO ORAL 40 A 60 cm do
DIETA COM
POR 4-7 DIAS ângulo de
LIQUIDOS CLAROS
Treitz

PA LEVE HIDRATAÇÃO PA GRAVE

Administração Administração
endovenosa endovenosa

250 A 350 Cristalóides 500 a 1000 Cristalóides


mL/hora (SF e/ou Ringer) mL/hora + colóides
ANALGESIA
VIA
ENDOVENOSA

Cloridrato de Dipirona
Derivados da
tramadol 100-150 Morfina 2mg EV
meperidina 10 mg 320 mg/h (10
mg EV 6/6h ou 4/4h ou 6/6h
EV 4/4h ou 6/6h opção)
8/8h
FORMAS EVOLUTIVAS

PANCREATITE
INÍCIO AGUDA

1o ao 4o dia NECROTIZANTE INTERSTICIAL

6o ao 21o dia NECROSE NÃO NECROSE NÃO


ORGANIZADA ORGANIZADA RESOLUÇÃO
ESTÉRIL INFECTADA
4o - 7o sem

NECROSE PSEUDOCISTO NECROSE PSEUDOCISTO


ORGANIZADA ABSCESSO ORGANIZADA ABSCESSO
ANTIBIOTICOTERAPIA

PANCREATITE
AGUDA

NECROTIZANTE INTERSTICIAL

EXTENSÃO DO
DURAÇÃO DA NÃO HÁ
TECIDO
DOENÇA NECESSIDADE
NECRÓTICO

IMIPENEM
< 50%–=CILASTINA
23% (TIENAN®)
> 50% =1000
83% mg 8/8 hTerceira semana =
CIPROFLOXACIN
(infecção) 400 mg 12/12h + METRONIDAZOL70500mg
(infecção) 12/12hs
% (infecção)