COLANGITIS AGUDA

INTRODUCCION

Síndrome clínico caracterizado por fiebre, ictericia y

dolor abdominal que se desarrolla como resultado de
DOLOR estasis e infección en el tracto biliar.
ICTERICIA
ABDOMINAL
La colangitis fue descrita por primera vez por Charcot
como una enfermedad grave y potencialmente mortal;
sin embargo, ahora se reconoce que la gravedad puede
variar de leve a potencialmente mortal
FIEBRE
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
CALCULOS BILIARES (28 - 70
COLANGITIS AGUDA SIN
Congénitas
%)

ESTENOSIS BILIAR BENIGNA ( Postinfecciosas

5 -28%) (Colangiopatía por SIDA)
STENT

Inflamatorias (Colangitis
esclerosante primaria).

Tumor en la vesícula biliar, el

MALIGNIDAD ( 10 - 57%) conducto biliar, la ampolla, el
duodeno o el páncreas
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
La colangitis aguda también puede ocurrir después de una
CPRE (0,5 a 1,7 %), particularmente CPRE terapéutica
después de la colocación del stent, o postoperatoriamente
debido a una lesión del conducto biliar, o una anastomosis
biliar entérica estenosante.
En raras ocasiones, el conducto biliar común distal puede
estar obstruido por alimentos, cálculos o residuos en
pacientes con una anastomosis bilio-entérica (síndrome de
Sump).
Otras causas raras de obstrucción que conducen a la
colangitis aguda incluyen compresión extrínseca del
conducto biliar debido a un divertículo periampular
duodenal (síndrome de Lemmel), inflamación secundaria a
pancreatitis aguda o una piedra impactada en el conducto
cístico o el cuello de la vesícula biliar (síndrome de Mirizzi) .
Las causas intrínsecas de obstrucción biliar incluyen
coágulos e infecciones parasitarias (principalmente
trematodos hepáticos y Ascaris).
 PATOGENIA
Causada principalmente por infección bacteriana en un paciente con obstrucción biliar.
Los mecanismos para evitar la entrada de bacterias en el tracto biliar incluyen:
 Esfínter de Oddi: que actúa como una barrera mecánica efectiva contra el reflujo duodenal y la infección bacteriana ascendente.
 Bilis: la acción continua de enjuague de la bilis, más la actividad bacteriostática de las sales biliares, ayuda a mantener la esterilidad biliar.
 IgA secretora y la mucosa biliar probablemente funcionen como factores antiadherentes, evitando la colonización bacteriana.

Las bacterias pueden entrar en el tracto biliar cuando se interrumpen los mecanismos de barrera
normales (esfinterotomía endoscópica, cirugía de colédoco o inserción de stent biliar).
La obstrucción biliar aumenta la presión intrabiliar y conduce a una mayor permeabilidad de los
conductos biliares, lo que permite la translocación de bacterias y toxinas de la circulación portal en el
tracto biliar. La presión elevada también favorece la migración de bacterias de la bilis a la circulación
sistémica, lo que aumenta el riesgo de septicemia.
La presencia de un cuerpo extraño, como una piedra o un stent, puede actuar como un nido para la
colonización bacteriana. La bilis tomada de pacientes sin obstrucción es estéril o casi estéril. En
comparación, aproximadamente el 70% de todos los pacientes con cálculos biliares tienen evidencia
de bacterias en la bilis.
 MICROBIOLOGIA
El cultivo de bilis, cálculos ductales y stents es positivo en más del 90
por ciento de los casos de colangitis aguda.
crecimiento mixto de bacterias gram-negativas y gram-positivas.
Las bacterias aisladas más comunes son de origen colónico.
E. coli es la principal bacteria gramnegativa aislada (25 a 50 por ciento),
seguida de Klebsiella (15 a 20 por ciento) y especies de Enterobacter (5
a 10 por ciento).
Las bacterias grampositivas más comunes son especies
de Enterococcus (10 a 20 por ciento). Anaerobios, como Bacteroides y
Clostridium, generalmente están presentes como parte de una
infección mixta, pero su frecuencia está subestimada por las técnicas
de cultivo estándar.
La recuperación de anaerobios parece ser más común después de
infecciones repetidas o cirugía en el árbol biliar.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
TRIADA DE CHARCOT: solo del 50 al 75 por ciento de los pacientes con colangitis aguda tienen
los tres hallazgos.
◦ Los síntomas más comunes de la colangitis aguda son la fiebre y el dolor abdominal, que se observan en
aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes.
◦ La ictericia se observa en 60 a 70 por ciento de los pacientes.

PENTADA DE REYNOLDS: en colangitis severa (supurativa).

◦ Hipotensión
◦ Cambios en el estado mental
La hipotensión puede ser el único síntoma de presentación en pacientes ancianos o en
glucocorticoides.
Los pacientes con colangitis aguda también pueden presentar complicaciones por bacteriemia,
incluidos abscesos hepáticos, sepsis, disfunción del sistema orgánico múltiple y shock.
 ENFOQUE DIAGNOSTICO
En pacientes con fiebre, dolor abdominal, ictericia (tríada de Charcot) y pruebas hepáticas
anormales, procedemos directamente CPRE para confirmar el diagnóstico y proporcionar drenaje
biliar.
En todos los demás pacientes con sospecha de colangitis aguda, realizamos una ecografía
transabdominal para buscar dilatación de los conductos biliares o cálculos. Se realiza una tomografía
computarizada (TC) abdominal en pacientes con dolor abdominal y en pacientes con sospecha de
colangitis aguda que tienen una ecografía abdominal normal.
Si la ecografía transabdominal y la TC son normales en un paciente con sospecha de colangitis
aguda, realizamos una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
Para pacientes que no pueden someterse a CPRM pero que tienen hiperbilirrubinemia conjugada
sugestiva de obstrucción biliar, procedemos con CPRE.
Si las pruebas hepáticas son normales o si la paciente está embarazada o con un alto riesgo de
complicaciones por CPRE, realizamos una ecografía endoscópica para buscar evidencia de cálculos u
obstrucción del conducto biliar. Si los resultados de la CPRE o la USE son negativos para la
enfermedad del tracto biliar, se deben considerar etiologías alternativas.
 LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio en pacientes con colangitis generalmente revelan un recuento
elevado de glóbulos blancos con predominio de neutrófilos y un patrón colestático en las
pruebas hepática, con elevaciones en la fosfatasa alcalina sérica, gamma-glutamil
transpeptidasa y concentración de bilirrubina (predominantemente conjugada).
Sin embargo, se puede observar un patrón de necrosis aguda de hepatocitos en el que las
aminotransferasas pueden llegar a alcanzar hasta 2000 IU / L.
 IMAGENES
Ecografía abdominal : las características que sugieren una colangitis aguda incluyen dilatación biliar o
evidencia de la etiología subyacente. La ecografía abdominal tiene una alta especificidad para la
dilatación del conducto biliar y los cálculos del conducto biliar (94 a 100 %), pero la sensibilidad para
la detección de conductos biliares dilatados y obstrucción biliar varía del 38 al 91 %. El ultrasonido
tiene la ventaja de ser una prueba no invasiva que se puede realizar al lado de la cama en pacientes
críticamente enfermos. Sin embargo, es dependiente del operador y puede ser negativa cuando solo
hay cálculos pequeños en los conductos biliares (que ocurre en 10 a 20 por ciento de los casos) o con
obstrucción aguda cuando el conducto biliar aún no ha tenido tiempo de dilatarse.
Tomografía computarizada abdominal : las imágenes por TC tienen una alta sensibilidad para
identificar la dilatación de los conductos biliares y pueden identificar estenosis biliar (p. Ej., Carcinoma
biliar, cáncer de páncreas o colangitis esclerosante), pero la TC convencional es poco sensible a
cálculos biliares (del 25 al 90 %) ). La TC helicoidal ha mostrado un mejor rendimiento que la TC
convencional para la coledocolitiasis, con una sensibilidad de 65 a 88 y una especificidad del 73 al
97. Las desventajas de una tomografía computarizada incluyen un costo mayor en comparación con el
ultrasonido abdominal y la exposición a la radiación.
 IMAGENES
Imagen de resonancia magnética
/ colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRI
/ MRCP) : se usa MRI / MRCP para obtener imágenes
cuando el diagnóstico no está claro a pesar de la ecografía
abdominal o la TC. La MRCP puede delinear claramente el
conducto biliar sin el uso de contraste y tiene una mayor
precisión diagnóstica para identificar la causa de la
obstrucción biliar en comparación con la TC y la ecografía
abdominal. Los hallazgos por imágenes en la colangitis
aguda incluyen un aumento en la intensidad de la señal
alrededor del conducto biliar en las imágenes potenciadas
en T2 y una mejora heterogénea de la pared del conducto
biliar en las imágenes potenciadas en T1 con contraste .
 DIAGNOSTICO
Se realiza un diagnóstico de colangitis aguda si un paciente tiene
evidencia de inflamación sistémica con uno de los siguientes:
●Fiebre y / o escalofríos.
●Evidencia de laboratorio de una respuesta inflamatoria (recuento
anormal de glóbulos blancos, aumento de la proteína C-reactiva
en suero u otros cambios que sugieran inflamación).
y ambos de los siguientes:
●Evidencia de colestasis: Bilirrubina ≥2 mg / dL o química hepática
anormal (fosfatasa alcalina elevada, gamma-glutamil
transpeptidasa, alanina aminotransferasa o aspartato
aminotransferasa, hasta> 1.5 veces el límite superior de lo
normal).
Imágenes con dilatación biliar o evidencia de la etiología
subyacente (p. Ej., Estenosis, cálculos o stent).
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la colangitis aguda incluye otras etiologías de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho y fiebre. La
colangitis aguda se puede distinguir de la mayoría de estos según la historia clínica (p. Ej., Se debe considerar una fuga biliar después de la
colecistectomía laparoscópica), el examen físico, los estudios de laboratorio, las imágenes abdominales y la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica.
●Colecistitis aguda : los pacientes con colecistitis aguda pueden presentar fiebre y dolor abdominal. Sin embargo, los pacientes con
colecistitis aguda no deben tener una bilirrubina o fosfatasa alcalina significativamente elevada a menos que haya un proceso secundario
que cause colestasis. Además, las imágenes abdominales en la colecistitis aguda generalmente revelan un conducto biliar común normal,
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y un signo ecográfico de Murphy.
●Fuga biliar: las fugas biliares son una complicación de la lesión del conducto biliar, generalmente como una complicación de la
colecistectomía laparoscópica. Los pacientes se presentan con fiebre y dolor abdominal y / o ascitis biliosa. En las imágenes abdominales,
los pacientes generalmente tienen colecciones loculadas contenidas en la fosa de la vesícula biliar o alrededor del hígado, o pueden
presentar una peritonitis biliar difusa franca.
●Pancreatitis: Los pacientes con pancreatitis generalmente se presentan con inicio agudo de dolor abdominal epigástrico. En algunos
pacientes, el dolor puede estar en el cuadrante superior derecho. Los pacientes con pancreatitis aguda tienen elevación en la lipasa o
amilasa sérica hasta tres veces o más que el límite superior de la normalidad, y agrandamiento focal o difuso del páncreas en la
tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste o la resonancia magnética.
●Absceso hepático : los pacientes con un absceso hepático pueden presentar dolor en el cuadrante superior derecho, transaminitis o
hiperbilirrubinemia. La ecografía y la TC pueden diferenciar entre un absceso hepático y una colangitis aguda.
 GRAVEDAD
Grave (supurativa): si se asocia con la aparición de Moderada: si se asocia con Leve: no cumple con
disfunción en al menos uno cualquiera de los dos de los siguientes: los criterios para la
siguientes organos / sistemas: colangitis moderada
●Conteo de WBC anormal (> o grave en el
●Disfunción cardiovascular : hipotensión que requiere 12,000 / mm3, <4,000 / mm3) diagnóstico inicial.
dopamina ≥5 microgramos / kg por minuto o cualquier
dosis de norepinefrina. ●Fiebre 39 ° C (102.2 ° F)

●Disfunción neurológica: alteración de la conciencia ●Edad (≥75 años)

●Disfunción respiratoria : relación PaO2 / FiO2 <300 ●Hiperbilirrubinemia

(bilirrubina total ≥5 mg / dl)
●Disfunción renal : oliguria, creatinina sérica> 2,0 mg / dl
●Hipoalbuminemia
●Disfunción hepática : proporción normalizada de tiempo
de protrombina internacional> 1,5.
●Disfunción hematológica : recuento de
plaquetas <100.000 / mm
 MEDIDAS GENERALES
Atención de apoyo : Hospitalización, hidratación intravenosa, corrección de trastornos electrolíticos
asociados y analgésicos para controlar el dolor.
Además, los pacientes requieren una estrecha vigilancia de la disfunción orgánica y el shock séptico.
Antibióticos : empíricos para infecciones intraabdominales.
incluyen antimicrobianos con actividad contra estreptococos entéricos, coliformes y anaerobios.
Los agentes antimicrobianos elegidos se deben adaptar posteriormente a los resultados de cultivo y
susceptibilidad cuando estén disponibles.
La duración de los antibióticos depende de la adecuación del control de la infección y la estabilidad
clínica del paciente.
Una vez que se controla la fuente de infección, se continúa la terapia antimicrobiana para pacientes
con colangitis aguda durante un período adicional de cuatro a cinco días.
 DRENAJE BILIAR
Tiempo basado en la gravedad de la
enfermedad
● Del 70 al 80 % de los pacientes con colangitis
aguda responden al tratamiento inicial con
antibioticoterapia.
En pacientes con colangitis leve a moderada, el
drenaje biliar debe realizarse dentro de las 24 a
48 horas.
●Los pacientes con colangitis leve a moderada
que no responden al tratamiento conservador
durante 24 horas, y los pacientes con colangitis
severa (supurativa) requieren una
descompresión biliar urgente (dentro de las 24
horas).
 ELECCION DEL
PROCEDIMIENTO
La esfinterotomía endoscópica con
extracción de cálculos y / o inserción de stent
(según la causa de la obstrucción) es el
tratamiento de elección para establecer el
drenaje biliar en la colangitis aguda.
Sin embargo, ocasionalmente la
colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) no es técnicamente
factible o no logra establecer el drenaje
biliar. En tales casos, el drenaje biliar a
menudo se puede lograr mediante
colangiografía transhepática percutánea o
descompresión quirúrgica.
 DRENAJE ENDOSCOPICO
Los cálculos del conducto biliar común se pueden
extirpar con éxito en 90 a 95 % de los pacientes
después de la esfinterotomía.
El drenaje endoscópico se asocia con tasas
significativamente más bajas de mortalidad y
morbilidad en comparación con la descompresión
quirúrgica (tasas de mortalidad del 4,7 al 10 por
ciento frente al 10 al 50 por ciento)
La colocación de un stent dentro del conducto
biliar sin realizar primero una esfinterotomía
parece permitir un drenaje adecuado y puede ser
otra opción para los pacientes con coagulopatías.
.
 DRENAJE PERCUTANEO
Cuando CPRE no está disponible o no tiene éxito.
La colangiografía transhepática percutánea (PTC) consiste en la inserción transhepática de una
aguja en un conducto biliar, seguida de la inyección de material de contraste para opacificar los
conductos biliares.
El PTC permite una serie de intervenciones terapéuticas, que incluyen el drenaje de la bilis
infectada, la extracción de cálculos del tracto biliar, la dilatación de las estenosis biliares
benignas o la colocación de un stent a través de una estenosis maligna.
Sin embargo, el drenaje biliar transhepático percutáneo requiere un sistema biliar dilatado y es
más invasivo en comparación con la CPRE.
Otra alternativa a la ERCP para el drenaje biliar es la colocación de un tubo de colecistostomía
percutánea en pacientes con vesícula biliar intacta.
 DRENAJE QUIRURGICO
Se reserva para pacientes en los que otros métodos de drenaje biliar no se puede realizar o han
fracasado.
Para los pacientes que tienen colangitis aguda debido a la obstrucción de cálculos, la
descompresión biliar se puede lograr con la exploración del conducto biliar común abierta o
laparoscópica, con remoción de coledocolitiasis, con o sin colocación de un tubo en T.
En pacientes hemodinámicamente estables con cálculos biliares, se puede realizar una
colecistectomía al mismo tiempo.
Para los pacientes que tienen colangitis aguda debido a una obstrucción biliar maligna, las
opciones quirúrgicas incluyen resección, derivación y drenaje de tubo en T
Para pacientes con lesión / obstrucción del conducto biliar iatrogénico , está indicada la
reparación quirúrgica.
 ABORDAR LA CAUSA PREDISPONENTE
El manejo de la causa subyacente está garantizado para prevenir la recurrencia.
●En pacientes con cálculos biliares, se recomienda una colecistectomía electiva después de la
resolución de la colangitis para prevenir futuros ataques de cólico biliar y complicaciones de la
enfermedad de cálculos biliares. Las tasas de colangitis recurrente son altas incluso después de
que se haya realizado una esfinterotomía.
●En pacientes con estenosis biliar benigna, como consecuencia de lesiones del conducto biliar,
se puede requerir una terapia endoscópica o una reparación quirúrgica.
●En pacientes con colangitis piógena recurrente, se puede requerir una vigilancia endoscópica
regular para eliminar la mayor cantidad de cálculos posible y / o la resección quirúrgica del
segmento hepatobiliar con una anastomosis bilioentérica.
●En pacientes con estenosis maligna, el manejo generalmente es con la colocación del stent en
el momento del drenaje biliar endoscópico.
 PRONOSTICO
MORTALIDAD:
Muy variable.
Entre el 2 y el 65 %.
Los estudios de pacientes con colangitis severa que fueron tratados en la década de 1970
encontraron tasas de mortalidad que excedieron el 50 %-.
Con los avances en el tratamiento, la tasa de mortalidad por colangitis ha disminuido, con tasas
de mortalidad en estudios más recientes del 11 % o menos.
Sin embargo, aunque mejoró, las tasas de mortalidad para los pacientes con colangitis aguda
severa siguen siendo altas (20 a 30%).