Universidad Autónoma del estado de

Hidalgo
Área académica de medicina
Oncología
Cáncer de Próstata
Próstata: Recordatorio Anatómico y Funcional
• Glándula sexual ubicada
debajo de la vejiga y
enfrente del recto.
• Órgano retroperitoneal
que rodea el cuello
vesical y la uretra.
• Tamaño y forma de una
nuez.
• 20 gramos.
• Produce componentes
del semen.
• Dimensiones: 3x4x2 cm.
• Formación ovoide.
• Base: relación con base
vesical.
• Apéx: músculo transverso
profundo del abdomen
• Cara anterior
• Cara posterior
• Dos caras laterales.
 Etiología

• Desde el punto de vista etiológico, se

considera que el cáncer de próstata
es una enfermedad multifactorial, en
la que participan principalmente
factores hormonales, además de los
relacionados con la raza, la dieta y
una historia familiar de cáncer
prostático.
• La unidad funcional de la
próstata es el acino.
• El compartimiento epitelial está
conformado por células
glandulares epiteliales, células
basales, neuroendocrinas,
linfocitos y macrófagos.
• En el acino prostático
predominan las células
glandulares y son el sitio donde
se producen y secretan el PSA y
la fosfatasa ácida, los cuales son
excretados con el líquido de la
eyaculación. Estás células
dependen de la acción
androgénica.
• Dentro de la célula prostática,
la dihidrotestosterona
se liga al receptor de
andrógeno y forma un
complejo
(dihidrotestosterona-receptor
androgénico) que interactúa
con secuencias específicas de
ADN, alterando la
regulación celular.
• El cáncer prostático se origina por el crecimiento clonal de una célula
epitelial alterada en su genoma; no obstante, se han identificado
múltiples clonas malignas dentro de la misma glándula, como
consecuencia de la inestabilidad genética de la próstata.
Factores de Riesgo

Individuos
Herencia
afroamericanos
 Ocupa el cuarto lugar de
El cáncer de próstata es
todas las enfermedades
la causa más frecuente
cancerígenas y es el
de mortalidad por
segundo más común
tumores malignos
entre hombres

Epidemiología
El 70% de los casos de
cáncer de próstata se
presentan en hombres
de países desarrollados
 Aproximadamente 1 de
cada 7 hombres será
diagnosticado con cáncer
de próstata en el
transcurso de su vida

Se estima que 6 de cada 10

La edad promedio en casos, se diagnostican en
la que se diagnóstica, hombres de 65 años o más.
es de 67 años En pocas ocasiones se
presenta antes de los 40
• Tasas de incidencia más altas se presentan en Austria y América del
Norte (111.6 y 97.2 casos por cada 100,000 hombres,
respectivamente).
• Tasas más bajas se presentan en los países asiáticos (4.5 a 10.5 casos
por 100,000 hombres)
• En África del Sur y el Caribe, las tasas de mortalidad son más altas en
poblaciones afrodescendientes (19 a 24 muertes por cada 100,000
hombres)
• El cáncer de próstata es la causa más frecuente de mortalidad por tumores
malignos con un 16% de incidencia en México
• Los datos más recientes publicados por el Instituto Nacional de Cancerología
(INCan) indican una tasa de mortalidad de 13 defunciones por cada 100,000
hombres
Configuración interna: Modelo zonal de
McNeal
• 968-1978
• Modelo histológico zonal
• Aplicación ecográfica
• Diferenciación zonal:
• Estructura microanatómica glandular
• Drenaje glandular
• Inclusión de estructuras estromales
Configuración interna: Modelo zonal de
McNeal
• Zona de transición (5-10%).
• Porción más distal de uretral preprostática
• Dos lóbulos laterales
• Craneal y adyacente al verumontanum.
• Origen en el senourogenital
• Drenaje glandular a nivel de angulación
uretral (20-25%) Ca. Próstata.
• Zona central (25%).
• Relación con uretra preprostática
• Trayecto de conductos eyaculadores
• Origen en el conducto de Wolff.
• Drenaje glandular a
ambos lados del verumontanum
• 1-5% de Ca. Próstata.
• Zona de periférica (70%)
• Apéx prostático (casi su totalidad).
• Porción posterior y lateral de la próstata
• Segmento prostático accesible al tacto rectal
• Origen en el seno urogenital
• Drenaje glandular a nivel de
los senos prostáticos
• 70-75% Ca. Próstata.
• Zona fibromuscular anterior.
• Carece de glándulas
• Contacto con cara anterior
de uretra preprostática y prostática
Anatomía histológica
Signos y síntomas
• Los síntomas son parecidos a los pacientes con hipertrofia
prostática.
• El 85% de los tumores se inician en la zona periférica.
• Por ende los síntomas se prestaran cuando exista una progresión hasta el
cuello vesical o uretra
• Solo el 60% presenta: frecuencia, nocturia, disuria y retención
urinaria
• La hematuria es un síntoma poco frecuente.
Otros signos y síntomas importantes
• Crecimiento ganglionar supraclavicular
• Edema de miembros inferiores y área genital
• Signos de compresión radicular
• Obstrucción rectal
• Dolor abdominal, constipación y sangrado
• Hemospermia
• Fracturas en terreno patológico o dolor oseo
Diagnostico
Estudios generales
• Biometría hemática
• Química sanguínea
• Examen general de orina y urocultivo
• Pruebas de coagulación (TP TPT y plaquetas)
• Pruebas de función hepática
• Testosterona sérica
• ANTIGENO PRODTATICO ESPECIFICO (PSA)
Tacto rectal
• Por si solo no demostró
incrementar el índice de
detección de cáncer de próstata
en estadios tempranos.
• Propósito: definir el tamaño en
gramos, consistencia,
uniformidad, movilidad y limites
prostáticos con especial énfasis
en las vesículas seminales y la
integridad de la capsula
prostática
PSA
• Antígeno prostático
• Como marcador tumoral,
demostró ser muy útil para el
diagnostico temprano
• Su utilidad incrementa cuando
se unas además el tacto rectal y
el ultrasonido transrectal
• En general se considera que el valor normal es de 4ng/mL
• En pacientes con elevación del antígeno, el valor predictivo positivo
aumenta en relación directa al nivel sérico del marcador.
• PSA de 10 ng/mL el valor predictivo positivo es de 51.4%
• PSA de 20 ng/mL el valor aumenta hasta 88.2%
 Valores normales por rango de edad

Hombres menores de 50 años: nivel de PSA menor a 2.5 ng/mL

Hombres de 50 a 59 años: nivel de PSA menor a 3.5 ng/mL

Hombres de 60 a 69 años: nivel de PSA menor a 4.5 ng/mL

Hombres mayores de 70 años: nivel de PSA menor a 6.5 ng/mL

• En pacientes con PSA elevado, se
sugiere toma de biopsia
transrectal.
• La mayoría se originan en la
zona periférica de la glándula.
• Tomar un mínimo de seis
biopsias, incluyendo el ápex, la
porción media y la base.
Otros factores elevan los valores de PSA
• Hombres con una próstata más grande
• Hombres que eyacularon en las 48 horas antes hacerse el examen de
sangre
• Infección de la próstata (prostatitis)
• Infección urinaria
• Exámenes recientes en la vejiga (cistoscopía) o próstata (biopsia)
• Sonda vesical recientemente puesta en la vejiga para drenar orina
Grado histológico de Gleason
Se basa en la medida en la que el cáncer se asemeja a tejido sano cuando se
visualiza bajo microscopio.
La escala va de 1 a 5
• Patrón 1: una lesión nodular bien circunscrita compuesta por
glándulas bien diferenciadas de tamaño moderado, compactas y
discretas. Este patrón es extremadamente raro, si no inexistente.
Patrón 2: puede mostrar variaciones en el tamaño de las glándulas
neoplásicas, con un incremento ligero del estroma entre las glándulas
y leve irregularidad en la periferia del nódulo. También es muy raro.
• Patrón 3: el más común, representado por glándulas neoplásicas
discretas y distintas, agrupadas o individuales, típicamente pequeñas
o de tamaños variables e infiltren en el estroma entre las glándulas
benignas.
• Patrón 4: glándulas fusionadas, que ya no se encuentran de manera
individual o distintiva, sino que forman un patrón cribiforme,
fusionado e irregular.
• Patrón 5: cuando la necrosis se involucra en el contexto de estas
estructuras (tipo comedocarcinoma), que también involucra
crecimiento sólido o infiltración por células individuales del tumor
con cualquier trazo de formación glandular
Estatificación
AJCC-TNM
T= tumor
N= nódulos o ganglios linfáticos
M= metástasis
Tumor primario (T)
Tx: El tumor primario no puede ser
evaluado.
T0: No existe evidencia de tumor primario.
T1: Tumor no aparente clínicamente, no
palpable ni visible por imagen.
T1a: Hallazgo histológico incidental de
tumor en a 5% del tejido resecado.
T1b: Hallazgo histológico incidental de
tumor en > 5% del tejido resecado.
T1c: Tumor identificado por biopsia con
aguja, debido a elevación del PSA.
T2: Tumor confinado a la próstata.*
T2b: El tumor involucra > 50% de un lóbulo,
pero no ambos lóbulos.
T2c: El tumor involucra ambos lóbulos.
T3: El tumor se extiende a través de la
cápsula prostática.**
T3a: Extensión extracapsular (unilateral o
bilateral).
T3b: El tumor invade vesícula(s)
seminal(es).
T4: Tumor fijo, o que invade estructuras
adyacentes diferentes a las vesículas
seminales: Cuello vesical, esfínter externo,
recto, músculos elevadores y/o pared
pélvica.
T4a: Involucro del cuello vesical, esfínter
externo o recto.
 Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: Los ganglios linfáticos regionales no son evaluables.
N0: No evidencia de metástasis en los ganglios regionales.
N1: Metástasis en los ganglios regionales.
 Metástasis distantes (M)
MX: Metástasis distantes no evaluables. (No valorables por ninguna modalidad)
M0: No evidencia de metástasis distantes.
M1: Metástasis distantes.
M1a: Metástasis ganglionares no regionales.
M1b: Metástasis ósea(s).
M1c: Otro(s) sitio(s) con o sin metástasis óseas.
 Grado histopatológico (G)

GX: El grado no puede ser avaluado.

G1: Bien diferenciado (ligera anaplasia) (Gleason 2-4).

G2: Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (Gleason 5-6).

G3-4: Poco diferenciado o desdiferenciado (marcada anaplasia) (Gleason 7-10).

 T N M G
Etapa I: T1a N0 M0 G1
G2, Gleason 3-
Etapa II: T1a N0 M0
4
T1b N0 M0 cualquier G
cualquier G
T1c N0 M0

T1 N0 M0 cualquier G
T2 N0 M0 cualquier G
Etapa III: T3 N0 M0 cualquier G
Etapa IV: T4 N0 M0 cualquier G
Cualquier T N1 M0 cualquier G
Cualquier T cualquier N M1 cualquier G
 ETAPIFICACIÓN DE JEWETT
Cuatro etapas A, B,C y D
Etapa A
• Tumor no detectable clínicamente, confinado a la próstata como
hallazgo incidental en una cirugía prostática.
• Subetapa A1: Bien diferenciado, con compromiso focal, usualmente dejado
sin tratamiento.
• Subetapa A2: Moderadamente o poco diferenciado o involucro multifocal
dentro de la glándula.
Etapa B
• Tumor confinado a la glándula prostática.
• Subetapa B0: No palpable, detectado por elevación del PSA
• Subetapa B1: Un solo nódulo en un lóbulo de la próstata
• Subetapa B2: Compromiso extenso de un lóbulo o involucro de ambos lóbulos
Etapa C
• Tumor clínicamente localizado al área periprostática, con extensión a
través de la cápsula prostática. Las vesículas seminales pueden estar
involucradas.
• Subetapa C1: Clínicamente extensión extracapsular
• Subetapa C2: Tumor extracapsular que origina dificultad para la salida de
orina u obstrucción ureteral
Etapa D
• La etapa D es enfermedad metastásica.
• Subetapa D0: Enfermedad clínicamente confinada a la próstata; pero con
títulos persistentemente elevados de la enzima fosfatasa ácida sérica.
• Subetapa D1: Involucro de ganglios linfáticos regionales únicamente.
• Subetapa D2: Metástasis a ganglios linfáticos distantes, hueso y/o víscera(s).
• Subetapa D3: Pacientes con cáncer de próstata quienes han recaído después
de una terapia endocrina adecuada
Tratamiento
Clasificación TNM
T1, T2 , bien o moderadamente
diferenciados (Gleason < 7), sin metástasis
ganglionares y con nivel sérico de PSA
menor de 15 ng/mL.
•Radioterapia
•Vigilancia
•Prostatectomía radical
Curable
T4 y etapa D no hay cura
Terapia hormonal
Radioterapia externa (a veces combinada con
T3 braquiterapia)
Radiación externa más terapia hormonal Prostatectomía radical en pacientes
Radiación externa más braquiterapia, con un Cirugía (TURP) para aliviar los síntomas tales
ciclo corto de terapia hormonal como sangrado u obstrucción urinaria
Prostatectomía radical en casos Tratamientos dirigidos a las metástasis en los
seleccionados huesos, tal como denosumab (Xgeva)
 Whitmore Pacientes en quienes se reporta
ETAPA A adenocarcinoma en <5% del material
histológico y la suma de Gleason no es
10% de los pacientes con >7
material histopatológico por
rtu de próstata por
obst.urinaria benigna son
reportados por el patólogo
como carcinomas.

70 años se dejaran
en vigilancia
estrecha A1 Se maneja con vigilancia
y no se recomienda
ningún tratamiento .

Varones <60 años se

someterán a una
prostatectomía radical o
radioterapia radical
ETAPA A
Seguimiento :
cada 6 meses/2 primeros años
por exploración rectal y PSA ,
cada año se solicita un
gamagrama ósea
Internamiento:
Paciente sometido a rtu ,
deberá ser ingresado el día
previo a su cx y la preparación
en piso incluirá a partir de las
22 hrs de la noche previa de la
cx
A1
El paciente programado para
prostatectomía radical , debe
ser ingresado 2 días antes de
la cx , preparación intestinal
con enemas evacuantes el día
anterior cda 8 hrs
Programación :
Riesgos y beneficios de la
cirugía.
Exámenes preoperatorios.
Solicitud de cruce de 4
paquetes globulares.
500 mgs. De metronidazol y
1gr. de neomicina desde las 48
hrs previas
ETAPA A Hallazgo de neoplasia en > 5% del
material estudiado o bien etapa
A1 con Gleason >7

2 formas de terapia :
Radioterapia externa
sobrevida a 5años “” ,
10 años 50% A2 radioterapia radical de
forma externa
prostatectomía radical
,

Prostatectomía radial ,
sobrevida en 5 años 85-100% ,
10 años 65%
ETAPA A
Seguimiento :
Si se demuestra recurrencia local se
Sometidos a prostatectomía radical
enviara al paciente a radioterapia . En
se efectuara cda 4 meses con PSA ,
caso de demostrase recurrencia , se
cda 8 meses se efectuara tacto rectal
ultrasonido con biopsia transrectal
A2 tratara como D2

Los pacientes que dentro del primer

año de vigilancia muestren elevación Programación “
de psa se citara cada 2 meses con
nuevo psa , en caso de mostrar Internamiento “
progresión en 3 determinaciones se
someterá a biopsia
ETAPA B
Se define como etapas B aquellos tumores prostáticos detectados
clínicamente .

La etapa B1 incluye a los pacientes con nódulos no >1.5 cm confinado a un

lóbulo y rodeado de tejido sano .

La etapa B2 es la que involucra a todo lóbulo pero intraprostático.

El tx , seguimiento y manejo de la persistencia o progresión se efectuara

como en la etapa A 2
ETAPA C
• Aquella etapa que existe extensión a las vesículas seminales o
mas allá de la capsula prostática.
• 38% de posibilidad de encontrar ganglios positivos en la pelvis
en esta etapa hace de la linfadenectomia pélvica un
procedimiento casi imprescindible para diferenciar las etapas C
de las D1
• Glándulas con Gleason 8, 9 y 10 = 93% posib. Ganglios
nefasticos .
• ↑Gleason y glándula grande , posibilidad de encontrar ganglios
metastasicos con tac y biopsia con aguja es elevada , y puede
obviar la linfadenectomia .
ETAPA C
Tx con radioterapia en
etapa s/linfadenectomia : Tratamiento en etapa C2 :
Tratamiento en etapa C1 :
>70 años o en malas Radioterapia con manejo
Prostatectomía radical
condiciones generales que hormonal adyuvante.
seguida de rt adyuvante.
tengan próstatas Representa el riesgo de
pequeñas , gleason <4 y progresión de la
psa < 10 ng/ml enfermedad.

Seguimiento
Radioterapia:
•C1: cda 4 meses con psa y tacto rectal , cda 8
45 Gy en 20 fracciones con
meses se solicita tac y gamagrama óseo .
incremento de 20 Gy al
>70 años o mala condicion general se enviaran a rt
lecho quirúrgico.
y se efectuara orquiectomia simple bilateral .
ETAPA C

Seguimiento
•C2 : orquiectomia simple bilateral y se enviaran a rt radical .
Si muestra progresión durante su vigilancia en la biopsia se le agregara 750 mgs diarios de
flutamida
ETAPA D
• Comprenden aquellas en las que hay metástasis a distancia ya sea
ganglionares o parenquimatosas; excepto vejiga , ureteros en su
unión vesical , recto y pelvis , ya que se consideran invasión local y
estan comprendidas en la etapa C2
ETAPA D1

Seguimiento :
Tratamiento :
Cda 4 meses con
Prostatectomía psa y cada 8 meses
radical seguida con tacto rectar y
Incluye a los Después de 2
Tomografía para de tratamiento gamagrama .
pacientes que años las citas
ganglios hormonal en
tienen En caso de seran cda 6
tumores
metástasis Gamagrama progresion se le meses con psa ,
diploides.
ganglionar óseo para agregara flutamida. tacto rectal y
dentro de la hueso Gran cantidad gamagrama
pelvis osea de ganglios Después de 2 años , oseo
positivos se citas cada 6 meses
tratara como con psa, tacto
etapa D2. rectal y gamagama
oseo.
ETAPA D2

Estrógenos:
Supresión de niveles séricos
Orquiectomía simple bilateral Dietiletilbestrol
de testosterona (deprivacion
, empleo de estrógenos
hormonal )

inhiben direct. La producción ↑concentración de Proteína

de LH al bloquear lugares de plasmática transportadora de
recepción hipotalámica para testosterona , ↓la cantidad
la testosterona y logra ↓de de testosterona libre
factores LH circulante
ETAPA D2
Nilutamida
Bloquean la proteína
transportadora para Flutamida
Antiandrógenos deshidrotestosterona en Casodex
el citoplasma de la cel. Ciproterona
Prostática
Acetato de Megestrol

Análogos LH-RH:
Desensibilización de
Leuproloide gonadotropinas
Goserelin hipofisarias y ↓ de los
Buserelin recep LH y RH en las
gónadas
Triptorelin
QUIMIOTERAPIA
• En pacientes con cáncer de próstata avanzado, su evolución la enfermedad
llega a ser resistente a la terapia hormonal.

• Durante muchos años se intentó mejorar la supervivencia y calidad de vida

de estos pacientes utilizando quimioterapia paliativa.

• Fue hasta 1996 en que se demostró un beneficio con esta modalidad

terapéutica, utilizando la combinación de mitoxantrona-prednisona.

• Ésta fue considerada como la primera línea de quimioterapia para cáncer de

próstata avanzado refractario a terapia hormonal.

• Recientemente, se han mejorado los resultados utilizando docetaxel

combinado con prednisona o con fosfato de estramustina y se ha
propuesto como primera línea una combinación que contenga docetaxel