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ANOTAÇÕES DE

ENFERMAGEM
Profª JOICE SILVA
2017
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
 É todo acervo documental padronizado,
organizado e conciso, referente ao registro dos
cuidados prestados ao paciente por todos os
profissionais envolvidos na assistência.

 Para uma assistência de qualidade,


o profissional de saúde precisa de
acesso a informações:
 Corretas;
 Organizadas;
 Seguras;
 Completas;
 Disponíveis.
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
 Objetivos:
• Atender às Legislações
vigentes;
• Garantir a
continuidade da
assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança dos
profissionais;
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria.
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
FINALIDADES

 Fornecer informações sobre a assistência prestada,


 Assegurar comunicação entre os membros da equipe de
saúde,
 Garantir continuidade das informações nas 24 horas,
 Condição indispensável para compreensão do paciente de
modo global.
FUNDAMENTOS LEGAIS DAS ANOTAÇÕES
DE ENFERMAGEM:

 Documento legal de defesa dos profissionais


(autenticidade e significado legal)
 Refletem todo o empenho e força de trabalho da
equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas
ações.
Responsabilidades e deveres

PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
RESOLUÇÃO COFEN 311/07 – 

(...)
Art. 25 - Registrar no Prontuário do
CÓDIGO DE ÉTICA DOS
Paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de
cuidar.
(...)
Art. 41 - Prestar informações,
escritas e verbais, completas e
fidedignas necessárias para
assegurar a continuidade da
assistência.
(...)
Art. 54 - Apor o número e categoria
de inscrição no Conselho Regional
de Enfermagem em assinatura,
quando no exercício profissional.
Responsabilidades e deveres

PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
RESOLUÇÃO COFEN 311/07 – 

(...)
Art. 72 - Registrar as
CÓDIGO DE ÉTICA DOS
informações inerentes e
indispensáveis ao processo de
cuidar de forma clara, objetiva e
completa.

 Proibições
( ...)
Art. 42 - Assinar as ações de
enfermagem que não executou,
bem como permitir que suas
ações sejam assinadas por outro.
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe de
Elaborada apenas pelo
enfermagem (enfermeira, técnico
enfermeiro
e auxiliar de enfermagem)
Referente a um momento Referente ao período de 24h
Dados processados e
Dados pontuais
contextualizados
Registra a reflexão e análise de
Registra uma observação
dados
 Os principais problemas encontrados foram:
 as anotações são realizadas por turno e não por horário;
 rasuras nas escritas;
 espaços em branco ao longo do impresso;
 falta de carimbo e de assinatura.
 checagem de prescrições não ocorre ou é realizada de forma incorreta;
 anotação incompleta de sinais vitais.

Intensificação de educação continuada


sobre registros de enfermagem e novos
estudos que identifiquem os valores
econômicos perdidos, por glosas em contas
hospitalares.
REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS AE
 Certifique se o nome do paciente está correto;
 Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno);
 Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,
pontuais e cronológicas;

 Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre


aspas ou usar o termo SIC;
 JAMAIS relatar o que você não fez;
 Documentar notificações ao médico com o motivo e as
orientações fornecidas por ele;
REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS AE

 Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e


identificação do profissional ao final de cada registro;
 Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou
espaços;
 Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam
eles os já padronizados, de rotina e específicos;
 Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais
e sintomas observados;
 O profissional de Enfermagem não deve confiar na
memória ao registrar a informação e os acontecimentos
ocorridos com o paciente, devendo anotar-se os mesmos
imediatamente;
REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS AE
 Devem priorizar a descrição de características,
como tamanho mensurado (cm, mm, etc.),
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
 Relatar em ordem cronológica,na ordem dos
acontecimentos;
 Conter apenas abreviaturas previstas em
literatura;
REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS AE

 Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal,


bem, bom, aparenta estar, parece estar, pouco,
muito, “sem queixas”;
 Devem ser referentes aos dados simples, que não
requeiram maior aprofundamento científico.
 Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de
enfermagem anotar dados referentes ao exame físico
do paciente, como abdome distendido, timpânico;
pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção
destes dados, é necessário ter realizado o exame físico
prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS AE
 Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço ao
longo do espaço que sobrou;
 Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou
chequem coisas que não fizeram;
 Quando errar,sublinhe e coloque entre parênteses, escreva
ERRO imediatamente após , e escreva o certo em seguida;
O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para
obliterar o registro não é aceito;
EM RESUMO, AS ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM SÃO OS REGISTROS DE:

 Todos os cuidados prestados


 incluem as prescrições de enfermagem e médicas
cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de
segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências
de setor, entre outros;
 Sinais e sintomas
 incluem os identificados através da simples observação e os
referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais
vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou
seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso,
normocárdico, etc;
 Intercorrências
 incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas
adotadas;
 Respostas dos pacientes às ações realizadas.
Relatam que as anotações
expressam, principalmente, o
cumprimento das prescrições
médicas e a execução das
atividades de rotina do serviço,
com conteúdos simples,
incompletos, fragmentados e
repetitivos
ATENÇÃO:
O enfermeiro deve adotar estratégias para
desenvolver, na equipe, habilidades que
garantam excelência das Anotações de
Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz
e isenta de riscos e danos ao paciente.
A anotação deve servir como instrumento no processo de
tomada de decisão e esta pode surgir a partir da análise
das condições do paciente.

IMPLANTAÇÃO DE
ROTEIRO NORTEADOR E
TREINAMENTO
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
ADMISSÃO:
 Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

 Condições de chegada (deambulando, em maca,


cadeira de rodas, etc.);
 Presença de acompanhante ou responsável;

 Condições de higiene;

 Queixas relacionadas ao motivo da internação;

 Procedimentos/cuidados realizados, conforme


prescrição ou rotina institucional (mensuração de
sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de
exames, elevação de grades, etc.);
 Orientações prestadas.
EXEMPLOS
 Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado
da mãe, para tratamento clínico de amigdalite,
apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta",
dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e
"dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38º. Relata
apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso
de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser
tabagista, nem estilista, apresentar evacuação e diurese
diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção
urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico.
Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII,
solução de continuidade nos lábios, presença de placas na
garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e
tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso
da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em
repouso no leito. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO---------------
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
PRÉ-OPERATÓRIO:
 Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme
prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral,
mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de
próteses, roupas íntimas, presença e local de
dispositivos – acesso venoso, sondas, local de
tricotomia, condições de pele, etc.);
 Tempo de jejum;
 Orientações prestadas;
 Esvaziamento de bexiga;
 Administração de pré-anestésico;
 Encaminhamento/transferência para o Centro
Cirúrgico.
EXEMPLOS

 Encontra-se em jejum desde as 22:00h, ansiosa,


preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de
aspersão, seguido de higiene oral. Oferecido
roupas próprias do centro cirúrgico. Orientada
quanto a retirada de prótese, jóias, esmalte e
roupa íntimas. Realizado tricotomia na região
pubiana perineal, perianal, clister e administrado
pré-anestésico. Relata ser alérgica a esparadrapo
e iodo. Encaminhada ao banheiro para
esvaziamento de bexiga. Deixa o setor as 10:00hs
em maca, em soroterapia no dorso da mão direita.
SSVV: P.A.=130x80mmhg, P=76 bcpm, T=36,2ºC,
R=20 mrpm. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO------
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
PÓS-OPERATÓRIO:
 Posicionamento no leito e instalação de equipamentos
(monitores, grades no leito, etc.);
 Sinais e sintomas observados (cianose, palidez
cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão,
etc.);
 Características e local do curativo cirúrgico, conforme
prescrição ou rotina institucional;
 Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme
prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso
venoso, etc.);
 Orientações prestadas;
 Encaminhamento/transferência de unidade ou alta
hospitalar.
EXEMPLOS

 10:55h retornou ao setor em maca, sonolenta,


respondendo verbalmente as perguntas feitas,
incisão cirúrgica supra-púbica com micropore,
apresentando pequena quantidade de secreção
sanguinolenta em 2 pontos na lateral direita,
SSVV: P.A.=110x70mmhg, T=36,8º,P=96 bcpm,
R=23 mrpm, soroterapia no dorso da mão direita,
sem queixa de sensibilidade dolorosa.
Posicionada em DD sem travesseiro e aquecida
com cobertores devido aos tremores. Orientada e
mantida em jejum, apresentou vômitos bilioso em
grande quantidade, odor característico, sendo
lateralizada a cabeça. Fulano – Ac. Enf.
UNICENTRO-------------------------------------------------
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR:
 Motivo da transferência;

 Data e horário;

 Setor de destino e forma de transporte;

 Procedimentos/cuidados realizados ( punção de


acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais
vitais, etc.);
 Condições (maca, cadeira de rodas);

 Queixas.
EXEMPLOS
 9:30hs - apresentou P.A.=250x180mmhg, P=100
bcpm, R=40 mrpm, T=37,5º, com queixa de cefaléia.
Comunicado médico assistente, sendo administrado as
9h40min, 5 gts de adalat sublingual. Após 30
minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo comunicado
médico assistente, que solicitou transferência para
UTI as 10:30, foi encaminhado em maca, pela
enfermagem, com soroterapia no dorso da mão
esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado
200 ml de diurese clara com depósito, apresentando
P.A.=220x120mmhg, P=80 bcpm, T=37º, R=32 mrpm.
Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO--------------------------------------
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
ALTA:
 Data e horário;

 Condições de saída (deambulando, maca ou


cadeira de rodas);
 Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração de
sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
 Orientações prestadas.

 Obs.: Importante o registro real do horário de


saída do paciente e se saiu acompanhado.
EXEMPLOS
 Recebeu alta hospitalar as 10:30 hs. deixou o
setor as 11:00h consciente, deambulando,
acompanhado da mãe, SSVV: T=36º; R=15 mrpm;
P.A.=110x70 mmhg e P=80 bcpm. Sendo
fornecidas orientações quanto a troca diária do
curativo oclusivo, localizado na região dorsal do
pé MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar
atividades físicas e exercícios excessivos, fazer
uso correto das medicações prescritas, sendo
prescrito inclusive os horários das doses e
retornar ao médico em sete dias para nova
avaliação. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO----------
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
ÓBITO:
 Assistência prestada durante a constatação;

 Data e horário;

 Identificação do médico que constatou;

 Comunicação do óbito ao setor responsável,


conforme rotina institucional;
 Procedimentos pós-morte (higiene,
tamponamento, etc.);
 Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).
EXEMPLOS
 16h - apresentou P.A. inaudível, pulso periférico
não palpável, momentos de apnéia. Comunicado
médico plantonista, sendo feito manobras de
ressuscitação cardio-respiratória e administrado
adrenalina EV, sem efeito satisfatório. Foi a óbito
as 16:20h sendo constatado pelo médico
plantonista. Realizado preparo do corpo e
encaminhado ao necrotério. Fulano – Ac. Enf.
UNICENTRO-------------------------------------------------
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
DIURESE:
 Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço
hídrico, medir em ml);
 Características (coloração, odor);
 Presença de anormalidades (hematúria, piúria,
disúria, etc.);
 Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda
vesical de demora/ostomias urinárias)

EXEMPLO:
 Apresentou um episódio de micção espontânea, 400ml
de diurese amarelo escuro, com depósito, odor fétido,
queixando dor ao urinar.
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
EVACUAÇÃO:
 Episódios (nos respectivos horários);
 Quantidade (pequena, média, grande);
 Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
 Via de eliminação (reto, ostomias);
 Características (coloração, odor, consistência,
quantidade);
 Queixas

EXEMPLO
 Apresentou dois episódios de evacuação em média
quantidade, odor característico, semi-pastosa,
castanho claro.
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
DIETA:
 Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
 Aceitação da dieta (total ou parcial);
 Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação,
presença de refluxo gástrico);
 Dieta zero (cirurgia ou exames);
 Necessidade de auxílio ou não;
 Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação
dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);
 Sinais e sintomas apresentados.

 Obs.: No caso de dietas administradas via sonda,


importante citar os cuidados prestados antes e após a
administração, conforme prescrição (decúbito elevado,
lavagem após administração da dieta, etc.)
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
MUDANÇA DE DECÚBITO:
 Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);

 Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);

 Horário;

 Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas,


etc.).

INTERCORRÊNCIAS:
 Descrição do fato;

 Sinais e sintomas observados;

 Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).


EXEMPLOS
DIETA
 Auxiliado no desjejum com pouca aceitação,
apenas tomou parte do café com leite, não comeu
as bolachas. no almoço, aceitou algumas
colheradas de sopa. Refere boca amarga, "língua
grossa".

MUDANÇA DE DECÚBITO
 Feita mudança de decúbito para lateral direita às
8:00h, sendo protegidas regiões dorsal dos joelhos
e calcâneos com travesseiros. As 12:00h foi
lateralizado para a esquerda.
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
HIGIENIZAÇÃO:
 Tipo de banho (imersão, aspersão, e leito);
 Data e horário;
 Tempo de permanência no anho de imersão,
tolerância e resistência do paciente;
 Aspersão (deambulando, cadeira de banho,
auxílio);
 No leito, verificar a ocorrência de irritação da
pele, alergia ao sabão, hiperemia nas
proeminências ósseas, realização de massagem de
conforto, movimentação das articulações,
aplicação de solução para prevenção de úlceras.
Anotar os locais.
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
CUIDADOS COM O COURO CABELUDO:
 Horário do xampu ou tratamento realizado;
 Condições do couro cabeludo e dos cabelos;
 Material utilizado.

HIGIENE ÍNTIMA:
 Motivo da higiene íntima;
 Aspecto do aparelho genital;
 Presença de secreção, edema, hiperemia.

HIGIENE ORAL:
 Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua
retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou
do hospital);
 Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo
profissional);
 Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição
da arcada dentária, etc.).
EXEMPLO DE RELATÓRIO DE HIGIENIZAÇÃO
 Realizado banho de leito , com água e sabonete; aplicado
solução para prevenção de escaras na região dorsal e de
atrito ósseo; realizado exercícios passivos de flexão e
extensão dos joelhos, falanges das mãos, cotovelos; rotação,
pronação e supinação das articulações das mãos e dos pés;
massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII.
Apresentou alergia, com irritação da pele, na região interna
das coxas, passado pasta d'água. Feita higiene íntima,
lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se seborréico e
cabelos ressecados, usado xampu e água, sendo secos e
penteados; higiene oral com solução de bicarbonato de
sódio, encontra-se com mucosa oral ressecada, sangramento
gengival, língua saburrosa e halitose; retirada prótese
dentária superior sendo feita limpeza com bicarbonato de
sódio, empacotada e entregue a sua esposa; lubrificação dos
lábios com soro fisiológico. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
CURATIVO:
 Local da lesão;
 Data e horário;
 Sinais e sintomas observados (presença de secreção,
coloração, odor, quantidade, etc.);
 Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples,
compressivo, presença de dreno, etc.);
 Material prescrito e utilizado.

DRENO:
 Local e tipo;
 Aspecto e quantidade de líquido drenado;
 Sinais e sintomas observados.
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:
 Local da inserção;
 Data e horário;
 Dispositivo utilizado;
 Motivos de troca ou retirada;
 Sinais e sintomas observados e possíveis
intercorrências (transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia etc.).

DOR:
 Localização e características;
 Intensidade (contínua ou intermitente);
 Providências adotadas (comunicado à enfermeira,
etc.)
EXEMPLOS
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
 Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda,
com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e
instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Fulano –
Ac. Enf. UNICENTRO---------------------------------------------------

DOR
 Refere dor intensa na região supra púbica que se
irradia para a região do hipocôndrio direito. Realizada
medidas de conforto, mudança de decúbito, diálogo
com o paciente, não havendo melhora, foi comunicado
o médico plantonista e administrado medicação
analgésica prescrita do item 5 às 14:00h. Fulano – Ac.
Enf. UNICENTRO---------------------------------------------------------
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:
 Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);
 Se injetável, também registrar o local onde foi administrado. Não esquecer
de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;
 Anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;
 No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.
RELATÓRIO DE FINAL DE PLANTÃO
EXEMPLOS
 7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com
solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e
entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea
hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas
regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às
8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na
subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter
nasal a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo
na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas
hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de
vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade
de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza.
Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco
comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio
psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese
alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não
houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão
de plasma. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------
CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os Registros de Enfermagem são itens


fundamentais para a comprovação da
aplicação de uma assistência baseada em
princípios técnicos científicos, sem os quais
a enfermagem deixaria de ser uma ciência,
passando ao simples cuidar prestado sem
qualquer direcionamento, gerando
resultados imprevistos e, possivelmente,
nocivos ao paciente.