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A infecção hospitalar

O papel do meio ambiente em sua


cadeia epidemiológica
Lição dos pioneiros
Pioneiros Principais medidas Mortalidade

Simpson Cirurgias domiciliares Hospitalares: 41,0%


Domiciliares: 11,0%

Semmelweis Lavagem das mãos Abril / 1847: 18,27%


Investigação epidemiológica Julho / 1847: 1,20%

Lister Anti-sepsia cirúrgica Antes: 35,0%


Depois: 15,0%

Nightingale Humanização Antes: 42,0%


Higiene hospitalar Depois: 2,2%
Enfermagem
Infecção hospitalar
 Desequilíbrio: paciente X microbiota
• Patologia de base
• Procedimentos invasivos
• Microbiota hospitalar (antibióticos)
 Infecção cruzada (mãos)
• Sangue, secreções e excretas
 Equipe, artigos, insumos e medicamentos
 Meio ambiente
Infecção hospitalar:
meio ambiente
 Doença dos legionários
• Legionella sp
 Aspergilose
• Aspergillus sp
 Colite pseudomembranosa
• Clostridium difficile
 Tuberculose
• Mycobacterium tuberculosis
Legionella sp
 Bacilo Gram negativo
 Saprófita
• sobrevive em ambientes úmidos e quentes
• interage com amebas de vida livre (proteção)
 Acima de 34 espécies (20 infecção)
• L. pneumophila : cerca de 90% dos casos
 Patógeno oportunista (intracelular)
 Infecção
• inalação de aerossóis (água contaminada)
Doença dos legionários (1976)
 Incubação: 2 a 10 dias ( 5 a 6)
 Principais formas clínicas
• Pneumonia
• Febre de Pontiac (IVAS)
• Septicemia (neonatal)
 Fatores de risco:
• imunossupressão
• alcoolismo
• tabagismo
• ventilação mecânica
Doença dos legionários:
aquisição hospitalar (1)
 0 a 14% das pneumonias hospitalares
 Fontes:
• sistemas de distribuição de água
– chuveiros, encanamentos e torneiras
• sistemas de água destilada ou potável
• ar condicionado
• torres de resfriamento
• circuito respiratório
– condensadores, nebulizadores, umidificadores
Doença dos legionários:
aquisição hospitalar (2)
 Diagnóstico
• isolamento
– Imunofluorescência, PCR, hibridização
• cultura
– Legionellabac
• antígenos urinários
– radioimunoensaio
 Tratamento
• macrolídeos
Doença dos legionários:
aquisição hospitalar (3)
 Profilaxia
• Culturas do sistema de distribuição de água
• limpeza e remoção do sedimento (amebas)
• Desinfecção geral do sistema de água
– superaquecimento (65 gruas; 30 min; 10 dias)
– hipercloronização (2 mg por litro)
• Desinfecção local do sistema de água
– ultravioleta
– ozônio
– metais pesados: prata ou cobre
• Antiobioticoprofilaxia (pacientes de risco)
Aspergillus sp
 Fungo do solo, água e matéria orgânica em
decomposição
 Baixo requerimento metabólico

 Cresce em amplo espectro de temperatura

 Esporos viáveis acima de 6 meses

 Infecção
• Inalação de esporos
• Traumas
Aspergilose
 Incubação: dias a semanas
 Principais formas clínicas
• Imunocompetente
– Sinusite, pneumonia, formas alérgicas
• Imunodeficiente
– disseminação
 Fatores de risco
• Imunodeficiência (granulocitopenia)
• DPOC, fibrose cística, tuberculose inativa
Aspergilose hospitalar (1)

 Dobrou incidência em 20 anos


 Fontes:
• contaminação aérea em reformas / construções
• sistema de ar contaminado
– excretas de pássaros
• depósito em instrumentais, lesões de pele
• flores ornamentais
• alimentos crus
Aspergilose hospitalar (2)

 Diagnóstico

• microscopia
• cultura
• sorologia (aglutinação)

 Tratamento

• anfotericina B
Aspergilose hospitalar (3)
 Profilaxia
• isolar áreas de reformas / construções
• sistema de ventilação adequado
– pressão positiva, filtros HEPA, fluxo laminar
• evitar plantas ornamentais
• evitar alimentos crus não sanitizados
• antibioticoprofilaxia (anfotericina B)
– tópica ou sistêmica
• fatores estimulantes de granulócitos
Clostridium difficile
 Bacilo Gram positivo, anaeróbio, esporulado
 Microbiota humana intestinal
 Esporo sobrevive no meio ambiente
• Instrumental
• Mãos da equipe
• Superfícies fixas
 Antibióticos mais envolvidos
• Clindamicina, ampicilina, cefalosporinas
– Reduz inóculo
– Pressão seletiva
Colite pseudomembranosa:
aquisição hospitalar (1)
 Principal causa em adultos hospitalizados
 Hospitalização favorece colonização
• de 3% saudáveis para 20% hospitalizados
 Idade
• Neonatos colonização até 60% (assintomáticos)
• Acima de 50 anos mais susceptíveis (causa ?)
 Produção de toxinas
• A (enterotóxica), B (citotóxica)
Colite pseudomembranosa:
aquisição hospitalar (2)
 Principais sintomas
• diarréia, dor abdominal, febre, leucocitose
 Principais complicações
• megacolon tóxico, perfuração, hipoalbuminemia
 Diagnóstico
• Coprocultura, PCR, detecção de toxinas, endoscopia
 Tratamento
• vancomicina (VO) ou metronidazol (VO)
• colestiramina
Colite pseudomembranosa:
aquisição hospitalar (3)
 Profilaxia
• precauções de contato: (luvas, lavar mãos)
• desinfecção ambiental
– glutaraldeído (0,04%) + formaldeído (0,03%)
• desinfecção do instrumental
– glutaraldeído (2,0%)
• vancomicina VO para colonizados (surtos)
• pacientes com antibióticos
– iogurte, colostro de gado imunizado
• restrição dos antibióticos
Mycobacterium tuberculosis
 1/3 da população infectada
• Brasil 80.000 casos novos anuais
 Reemergência relacionada à AIDS
 Cepas multi-resistentes
 Transmissão
• formas pulmonares e laríngeas
• Tosse até 3.000 partículas infectantes
– aerossóis primários (Flügger)
– aerossóis secundários (Wells)
Tuberculose hospitalar (1)
 Incubação 4 a 12 semanas (PPD)
• infecção ativa 10% (toda vida)
• pacientes aidéticos 15% ao ano
 Transmissão
• tratamento efetivo 15 dias
• multi-resistentes meses
 Fatores que contribuem com epidemias
• diagnóstico e isolamento tardios (AIDS)
• formação de aerossóis
– broncoscopia, intubação, aspiração, autópsia, drenagem
cirúrgica, inalação de pentamidina, debridamento ou
irrigação de lesão cutânea
Tuberculose hospitalar (2)
 Profilaxia
• medidas individuais
– teste de tuberculina (efeito “booster”)
– quimioprofilaxia nas viragens recentes
– vacinação com BCG se alta viragem (MS todos)
• diagnóstico e tratamento precoce
• desinfecção de endoscópios
– glutaraldeído 2% por 30 minutos
• desinfecção ambiental com micobactericidas
Tuberculose hospitalar (3)
 Profilaxia
• precauções contra aerossóis
– avental, luvas
– máscara especial
– capacidade filtrante acima de 95% ( < 1 micra; 85 l/mim)
– vazamento lateral < 10%
• medidas ambientais
– quarto com pressão negativa e ante câmara
– evitar recirculação do ar
– filtros HEPA ou ultravioleta no ar exaurido
Reservatórios em surtos no
ambiente hospitalar (1)
Reservatório Agentes Transmissão Significância Prevenção e controle
Água potável Pseudomonas, micoba ctérias, Contato Moderada Controle sanitário
flavobactérias, Serratia,
Acinetobacter, Legionella,
Água de diálise Bacilos gram negativos Contato Moderado Seguir o guia: o dialisado até 2000
ufc/ml e água até 200 ufc/ml
Aspirador Klebsiella, Salmonella, Contato/respingo Baixa Evitar refluxo e aerolização;
Pseudomonas, Proteus desinfetar entre pa cientes
Alimentos Salmonella, S. aureus, Ingestão Alta Controle sanitário
Clostridium, vibri ões, hepatite A,
vírus de Norwalk
Animais de Salmonella - Nenhuma Evitar em hospitais
estimação
Reservatórios em surtos no
ambiente hospitalar (2)
Reservatório Agentes Transmissão Significância Prevenção e controle
Balão aórtico Pseudomonas Contato Baixa Adicionar germicida no reservatório
de água
Bandagens Zygomicetos Contato Moderada Evitar em pacientes
imunodeprimidos ou em pacientes
com pele não íntegra
Broncoscópios Serratia, Pseudomonas, Contato Moderada Pseudoepidemias comuns;
micobactérias desinfecção
Bombas de Pseudomonas, Klebsiella, Ingestão Moderada Seguir orientações
aspiração de leite Serratia
materno
Chutes Pseudomonas, estafilococos Aéreo Baixa projeto adequado
Reservatórios em surtos no
ambiente hospitalar (3)
Reservatório Agentes Transmissão Significância Prevenção e controle
Construções/reformas Aspergillus, Rhizopus Aéreo Alta Usar filtros com pelo menos 95% de
eficiência; filtrar todo o ar hospitalar
com ventilação inadequada
Chuveiros Legionella Inalação Baixa Proibido para imunodeprimidos
Colchões Pseudomonas, Acinetobacter Contato Moderada Cobrir com plástico e desinfetar entre
pacientes
Dieta enteral Bacilos gram negativos Ingestão Baixa Preparados comerciais estéreis ou
manipulados assepticamente;
refrigeração; minimizar manipulação
usar sistemas fechados para
administração
Dispositivos Serratia Contato Moderada Lavagem das mãos e desinfecção entre
medidores de urina pacientes
Reservatórios em surtos no
ambiente hospitalar (4)

Reservatório Agentes Transmissão Significância Prevenção e controle


Eletrodos de ECG S. aureus, bacilos gram negativos Contato Nenhuma Uso de descartáveis ou desinfecção
após uso
Endoscópios Salmonella, Pseudomonas Contato Alta Desinfecção
Emplasto/gesso Pseudomonas, Bacillus, Contato Moderada Restrição em pacientes
Cunninghamella, Clostridium imunodeprimidos ou com pele não
integra
Estetoscópios Estafilococos - Nenhuma Prudente desinfetar com álcool
Flores Bacilos gram negativos - Nenhuma Evitar nos quartos de
imunodeprimidos e UTI
Filtros de ar Aspergillus Aéreo Moderada Trocar filtros periodicamente
Reservatórios em surtos no
ambiente hospitalar (5)
Reservatório Agentes Transmissão Significância Prevenção e controle
Gelo em recipientes Estafilococos, Ewingella Contato Moderada Evitar contato do gelo com soluções
ou seringas resfriadas; uso de sistema
fechado para termodiluição
Germicidas Pseudomonas Contato Alta Evitar contaminação extrínseca;
contaminados seleção rigorosa dos fornecedores
Locais com pombos Aspergillus Aéreo Baixa Filtros eficientes em todo o hospital
Medicações Pseudomonas, Klebsiella, Inalação Moderada Preparação estéril pela farmácia
inaladas Serratia
Materiais à prova de Aspergillus Aéreo Baixa Adicionar fungicida no material
fogo úmido
Máquinas de gelo Legionella, Enterobacter, Ingestão/contato Moderada Limpeza periódica, uso de
Pseudomonas, Salmonella, dispensador automático
Cryptosporidium
Reservatórios em surtos no
ambiente hospitalar (6)

Reservatório Agentes Transmissão Significância Prevenção e controle


Pias Pseudomonas Contato, respingos Baixa Usar pias distintas para lavagem
das mãos e para desprezar fluídos
contaminados
Teto falso Rhizopus Aéreo Baixa Proteção de barreira durante
reconstrução
Termômetros C. difficile Contato Baixa Cobrir a sonda; desinfecção diária e
eletrônicos quando visivelmente contaminada
Transdutores de Pseudomonas, Enterobacter, Contato Moderada Desinfecção entre pacientes e trocar
pressão Serratia a cúpula descartável; técnica
asséptica
Termômetros Salmonella Contato Moderada somente Desinfecção entre uso
para retais
Reservatórios em surtos no
ambiente hospitalar (7)

Reservatório Agentes Transmissão Significância Prevenção e controle


Tubos de imersão Pseudomonas Contato Moderada Adicionar germicida à água;
drenagem e desinfecção após uso
Umidificadores e Acinetobacter, Legionella Aéreo, partículas Alta Evitar quando possível; uso de água
nebulizadores grandes não estéril; desinfecção entre
pacientes
Ventiladores Pseudomonas Inalação Moderada Seguir orientações
Vegetais frescos Bacilos gram negativos - Nenhuma Prudente evitar pacientes
aeróbicos e Listeria imunodeprimidos e queimados
Reformas X
surtos de IH
Agente etiológico Hospital Grupo de risco Atividade Contaminação Total de casos Total de óbitos
Aspergillus flavus Militar Neoplasias Reforma Ambiente interno 11 11
A. fumigatus Corticoterapia
A. niger
A. fumigatus Veteranos Transplante renal Reforma Fundo falso no teto 3 1
Aspergillus sp Pediátrico Neoplasias Construção e Ambiente demolido 5 5
Zigomicetos reforma Sistema de ar
condicionado
Tráfego
Aspergillus sp UTI Neonatal Prematuridade Reforma Fundo falso no teto 2 2
Zigomicetos
Rhizopus indicus
Aspergillus flavus Universitário Neoplasias Construção Sistema de ar 22 1
Pneumopatas condicionado
Legionella sp Veteranos Imunocomprometid Construção Ambiente externo 49 15
os Água potável
Neoplasias
Transplante renal
Legionella sp Psiquiátrico Enfermaria com Construção Aérea 81 12
janela aberta nas Manutenção do
proximidades do gramado
jardim
Legionella sp Universitário Neoplasias Construção Água potável 2 2
Corticoterapia
Prevenção de IH em reformas (1)
 Planejamento
 Planta física e estrutura
• fluxo de pessoal
• ventilação
• suprimento de água
• lavatórios
• fluxo de resíduos
• sala de utilidades
 Isolar demolições
 Tipo e extensão da construção
Prevenção de IH em reformas (2)

 Remoção de escombros

• prévia ou fluxo adequado

 Sistema de barreira

• plástico impermeável (curta duração)


• portas seladas com ante-sala (longa duração)

 Controle de tráfego
Prevenção de IH em reformas (3)

 Demolições

• fluxo de remoção dos resíduos (rota e período)


• minimizar uso de elevadores
• chutes com barreira
 Fechar janelas externas

 Monitorização visual

 Higienizar área antes de remover barreiras


Prevenção de IH em reformas (4)

 Sistema de fluxo de ar

• filtros quando recirculação de ar

• área limpa para área suja

• pressão negativa

• monitorar isolamento da área

 Ruídos, vibrações, temperatura


Prevenção de IH em reformas (5)
 Contaminação de unidades de atendimento,
suprimentos, setores de apoio e equipamentos
• limpeza prévia do que for ser retirado da área
• cobertura protetora
• manter portas fechadas
• evitar gerar pó durante higienização
 Treinamento especial
 Vistoriar e medir impacto
 Evitar proximidades de pacientes sob
ventilação mecânica
Prevenção de IH em reformas (6)
 Rever fluxo de pacientes, pessoal e material
 minimizar espera próxima as áreas de
construção
 EPI para pacientes
• máscara e cobrir áreas expostas
 Treinamento da equipe de atendimento
 Documentar intercorrências e medidas
profiláticas e corretivas
 Checagem antes de liberar área