HISTORIA CLÍNICA DEL

PACIENTE NEUMOLÓGICO

Dr. Rolando Guerrero Medina

Médico-Neumólogo
Hospital Nacional Hipólito Unanue
PREMISA
 Cuando evaluamos inicialmente a un
paciente tenemos que desarrollar la Historia
Clínica: ectoscopía, anamnesis (filiación,
enfermedad actual, antecedentes), examen
físico, dx presuntivo, plan de trabajo, dx
definitivo, pronóstico, tratamiento, evolución.
ECTOSCOPÍA
DEFINICIÓN
 Es la primera observación del paciente.
 Recoge rápidamente algunas características
saltantes.
 Puede dar alguna información de la
enfermedad.
 Puede servir para orientar el desarrollo del
interrogatorio.
EN RESUMEN
 Estado de gravedad del paciente.
 La edad aproximada del paciente.

 Un signo destacado.

 Ej: Paciente grave, de aparentemente 50 años,

en ortopnea.
ANAMNESIS
COMPRENDE
 Filiación
 Enfermedad actual

 Antecedentes
FILIACIÓN
 Nombre del establecimiento
 Número de Historia Clínica
 Nombres y apellidos del paciente
 Lugar de nacimiento.
 Fecha de nacimiento.
 Edad.
 Sexo.
 Procedencia.
 Domicilio actual.
 Teléfono.
 Documento de identificación (DNI, Carné de
extranjería).
 N° de seguro social, SIS, SOAT
 Estado civil
 Grado de instrucción.
 Ocupación.
 Religión.
 Nombre de la persona acompañante o responsable.
 DNI de la persona acompañante o responsable.
 Domicilio de la persona acompañante o responsable.
 Parentesco de la persona acompañante o
responsable.
 Teléfono de la persona acompañante o responsable.
ENFERMEDAD ACTUAL
DEFINICIÓN

 LA ENFERMEDAD ACTUAL es una síntesis que

describe en la historia clínica los principales
síntomas, trastornos o preocupación principal
expresada por el paciente en el momento que
solicite atención médica.
CARACTERÍSTICAS
 Debe ser clara y detallista.
 Destacando el o los síntomas principales.

 Usar criterio descriptivo.

 Debe tener un orden cronológico.

 En algunos casos hay que anotar “las propias

palabras” del paciente.
 El orden cómo se va recogiendo la
información podrá variar de una persona a
otra, de cómo surgen las oportunidades de
hacer una u otra pregunta, pero al final, lo
importante, es captar lo que a la persona le
está ocurriendo.
 Al momento de presentar o escribir la
información se ordena de acuerdo a un
esquema previamente establecido.
 Si el paciente es incapaz de expresarse, el
profesional médico suele anotar información
dada por los familiares y/o personas
encargadas de su cuidado.
 Con estos datos el médico suele asociar un
posible diagnóstico.
RESUMEN INICIAL
 Tiempo de enfermedad y/o episodio actual.
 Forma de inicio (insidioso o brusco).

 Curso de la enfermedad.

 Síntomas principales.
CUERPO O RELATO
 Se escucha al paciente sin interrumpir, a
menos que sea necesario.
 Descripción semiológica de cada uno de los
síntomas.
 Obtener la forma de inicio de la enfermedad, el
curso, termino o continuación de los síntomas.
 Establecer cronológicamente la interrelación o
concomitancia de los síntomas.
 Síntomas generales:
Fiebre.
Baja de peso.
Astenia.
Anorexia.
Malestar general.
 Síntomas respiratorios:
Tos.
Expectoración.
Hemoptisis.
Vómica.
Dolor torácico.
Disnea.
Cambio de la voz.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Apetito
 Sed

 Deposiciones

 Orina

 Peso

 Sueño
ANTECEDENTES
CLASES

 PERSONALES
 GENERALES
 FISIOLÓGICOS
 PATOLÓGICOS

 FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES
 GENERALES
 Residencias anteriores
 Viajes
 Vivienda
 Grado de instrucción
 Ocupaciones anteriores
 Vestido
 Alimentación
 Hábitos nocivos
ANTECEDENTES PERSONALES
 FISIOLÓGICOS
 Tipo de nacimiento
 Lactancia

 Desarrollo psicomotor

 Menarquia, régimen catamenial, fecha de última

regla, gestaciones, partos
 Climaterio

 Inicio de RS

 Parejas sexuales.
ANTECEDENTES PERSONALES
 PATOLÓGICOS
 Enfermedades de la infancia
 Enfermedades en otras etapas de la vida

 Enfermedades propias de la mujer y el hombre

 ETS

 Hospitalizaciones, operaciones, accidentes

 Transfusiones
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Enfermedades congénitas
 Enfermedades infectocontagiosas

 Enfermedades crónicas

 Enfermedades oncológicas
TOS

 Seca o húmeda (productiva).

 Su frecuencia:
 Contínua.
 Aislada.
 Periodo del día.
Bronquiectasias.
 Sacudidas o quintas. Cavidades.
 Su relación con la posición: Abscesos.
 Decúbito dorsal o ventral. Hernia diafragmática
 Sentado.
 Decúbito lateral.
TOS

 Causas:
Respiratorias.
Cardiaca: Insuficiencia Cardiaca Izq.
De otros órganos y aparatos.
Histérica.
EXPECTORACIÓN

 Momento del día:

 Matutina.

 Todo el día.
 Ocasional pero brusca (vómica).

 Volumen diario: Si este es mayor a 250cc y de

aspecto purulento…

Bronquiectasias
Absceso
pulmonar
Bronquitis crónica
EXPECTORACIÓN
 Aspecto Físico.
Seroso.
Espumoso.
Mucoso.
Mucopurulento.
Fibrinoso.
Hemoptoíco.
Achocolatada.
Con membranas…
EXPECTORACIÓN

 Olor.
 Nulo.

 Fétido.
VÓMICA

Es la expulsión brusca por el árbol bronquial

de una colección purulenta, como en el
absceso pulmonar, o del contenido de un
quiste hidatídico.
HEMOPTISIS

 Es la expulsión, con la tos, de sangre

procedente de la porción del árbol
respiratorio situada por debajo de la glotis.
 De acuerdo a su volumen en 24 horas se
clasifica en:
 Leve < 100 cc.
 Moderada 100 – 250 cc.

 Severa > 250 cc.

HEMOPTISIS

 Se produce en:
 Enf.bronquiales (bronquiectasias, neo…)
 Afecciones pulmonares (TBC, neumonías,
abscesos, hidatidosis, infarto…)
 Cardiacas (estenosis aórtica, hipertensión
pulmonar, embolia pulmonar)
 Generales (diátesis hemorrágicas)
 Parietales (piel, De la columna Neurológicos
DOLOR TORÁCICO
articulaciones vertebral
(discopatías,
(lesiones de
costoesternales la médula,
costillas, pleura espóndiloartro del fascículo
sis…)
El pulmón y la pleura visceral no son sensibles
parietal). espinotalá-
mico…)
al dolor, en cambio lo es la pleura parietal.
Cardiovascula
Enfs del
Los
res orígenes del
(isquemia dolor
esófago y
torácico pueden estar en
Abdominales
miocárdica, (hernia del hiato,
procesos:
aneurisma
mediastino úlcera gástrica…)
(esofagitis,
disecante…)
perforación
del esófago,
enfisema
mediastinal..
)
Psicógeno
30%
DOLOR TORÁCICO

Características:
Aparición.
Localización.
Intensidad.
Propagación.
Carácter.
Duración.
Horario.
Periodicidad.
Modificaciones.
DISNEA

 “Sensación consciente y desagradable del

esfuerzo respiratorio…”
Matkins
 Y en ella hay una participación activa de los
músculos accesorios de la respiración.
DISNEA
0.Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio
intenso.
1.Disnea al andar de prisa o al subir una cuesta poco
pronunciada.
2.Incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad, caminando en llano,
debido a la dificultad respiratoria, o tener que
parar a descansar al andar en llano al propio paso.
3.Tener que parar a descansar al andar unos 100 m
o a los pocos minutos de andar en llano.
4.La disnea impide al paciente salir de casa o
aparece con actividades como vestirse o
desvertirse.
Modificada del Medical Research Council
DISNEA

 Según el momento y forma de presentación:

 De esfuerzo (marcha, trabajo) y que calma con
el reposo.
 De decúbito o permanente, que aparece o se
acentúa en posición horizontal y se alivia al
levantarse.
 Paroxística, de aparición brusca, sin esfuerzo
previo, intensa, generalmente nocturna
(insuficiencia cardiaca, asma bronquial).
DISNEA

 Según el momento y forma de presentación:

 Ortopneica, cuando obliga al enfermo a estar
sentado.
 Plegaria mahometana, en los casos de pericarditis
con derrame.
 Nerviosa o suspirosa, en los casos de ansiedad.
DISNEA
 De acuerdo al ritmo:
 Disnea de Cheyne Stokes: es una ciclópnea, con un
periodo de apnea y luego respiraciones de
amplitud creciente hasta ser hiperpneica, que
después se hace decreciente hasta llegar al
periodo de apnea. Se encuentra en lesiones del
SNC (isquemias, tumores, traumatismos…) y en
insuficiencia cardiaca.
DISNEA
 De acuerdo al ritmo:
 Disnea de Biot: Llamada también meníngica, es
de ritmo irregular, equivalente a la fibrilación
auricular.
DISNEA

 Disnea de Kussmaul: Inspiración amplia, profunda

y ruidosa, seguida de una ligera pausa y luego de
una espiración corta y quejumbrosa. Transcurrida
otra pequeña pausa, se produce una nueva
inspiración. Frecuente en la acidosis, en
intoxicación por salicilatos…
CAMBIOS DE LA VOZ

 Voz ronca.
 Voz nasal.
 Voz bitonal: por parálisis del nervio recurrente
laríngeo, debido a…
 Compresión por adenopatías (Ca bronquial
izquierdo, Ca esofágico y tiroideo).
 Bocio.

 Afecciones cardiovasculares (pericarditis)

 ASMA-EPOC-EPID
LAB. DE FISIOLOGÍA
RESPIRATORIA

ASMA-EPOC-ENF. PULMONAR INTERSTICIAL

LABORATORIO DE FISIOLOGIA RESPIRATORIA