LAPORAN KASUS

KEDOKTERAN KELUARGA

Anisa Fitria Dewi

130112160559
UPT Puskesmas Kopo
Preseptor Lapangan: H. Ade Hidayat, dr.
Preseptor KK: Dani Ferdian, dr., MKM
IDENTITAS PASIEN
◉ Nama : An. A
◉ Usia : 12 thn 6 bln
◉ Alamat : Jl. Cibaduyut Dalam I, RT 4 RW 10
◉ Pendidikan : SD
◉ Pekerjaan : Pelajar
◉ Agama : Islam
◉ Tanggal Pemeriksaan : 18 Januari 2018
◉ Tanggal Kunjungan : 20 Januari 2018
IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Ibu
◉ Nama: Tn. Q ◉ Nama: Ny. E
◉ Usia: 37 thn ◉ Usia: 43 thn
◉ Pendidikan: Tidak tamat SD ◉ Pendidikan: Tidak tamat SD
◉ Pekerjaan:Karyawan pabrik ◉ Pekerjaan: IRT
sepatu ◉ Agama: Islam
◉ Agama: Islam ◉ Status pernikahan: Menikah
◉ Status pernikahan: Menikah
ANAMNESIS
Anamnesis : Autoanamnesis dan alloanamnesis dari ibu pasien
Keluhan utama : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 2 hari sebelum ke PKM.
Dahak berwarna bening, tidak disertai darah, Batuk bersifat hilang timbul,
tidak ada waktu tertentu, tidak bertambah parah dari pertama kali muncul
dan pasien merasa lebih baik bila minum air hangat. Batuk disertai dengan
nyeri menelan.
Keluhan disertai demam sejak 3 hari sebelum ke PKM. Demam
dirasakan tiba-tiba, dirasakan setiap hari dengan pola hilang timbul, demam
dirasakan lebih panas saat sore dan malam hari. Demam mereda setelah
diberikan obat penurun panas. Demam tidak pernah diukur suhunya.
Keluhan pilek, suara serak, nyeri atau penuh pada telinga disangkal.
Keluhan nyeri pada sendi, nyeri kepala, mimisan, gusi berdarah disangkal.
Keluhan ruam kemerahan di badan, gangguan BAK dan BAB, penurunan
kesadaran disangkal
ANAMNESIS
Lima hari sebelum ke PKM, pasien kehujanan, merasa
lemas dan tidak enak badan. Pasien mengaku sering jajan
jajanan pinggir jalan, makan gorengan, dan sering lupa mencuci
tangan sebelum makan. Ayah pasien adalah perokok yang biasa
merokok diluar rumah. Riwayat keluhan yang sama di keluarga
disangkal. Riwayat kontak dengan penderita sakit batuk pilek
dan sakit tenggorokan disangkal.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit dan Pengobatan Terdahulu
Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien. Riwayat
batuk lama, penurunan berat badan, keringat malam, dan
penurunan nafsu makan disangkal.
Untuk keluhan sekarang pasien telah meminum obat Panadol 1
tablet setiap kali tubuhnya panas, dan merasa lebih baik. Pasien
belum meminum obat untuk keluhan batuknya. Pasien tidak
pernah dirawat di rumah sakit ataupun menjalani prosedur
operasi. Riwayat bersin di pagi hari atau saat terkena debu
disangkal. Riwayat gatal seluruh tubuh disangkal. Riwayat asma di
keluarga disangkal.
Pasien lahir dari kehamilan kedua dengan usia cukup bulan.
Lahir spontan dengan 2700gram. Pasien diberikan ASI eksklusif
selama 6 bulan, dan telah diimunisasi lengkap. Selama ini
pertumbuhan dan perkembangan pasien baik.
 5 hari lalu:
2 hari lalu: pasien
kehujanan, merasa
batuk berdahak
lemas

SAAT
TIMELINE INI

3 hari lalu: demam,

diberi obat penurun
demam Keluhan saat ini:
batuk
Genogram Keluarga Tn. Q
20 Januari 2018
KELUARGA
◉ Bentuk keluarga: Keluarga ◉ Tahapan siklus hidup
inti keluarga: Masa remaja

◉ Family Map:
A tinggal bersama orang tua dan adik kandung. Kegiatan sehari-hari
bersekolah dan mengikuti kegiatan SSB 5 kali seminggu. Sehari-hari A
mengaji di rumah guru ngaji yang dapat ditempuh dengan jalan kaki 5
menit. Kakak terbesar A tinggal di rumah nenek dan hanya sesekali
berkunjung ke rumah. Adik A seudah bersekoolah kelas 1 SD. Ibu A
adalah Ibu Rumah Tangga, sehari-hari mengurus rumah tangga dan
mengantar sekolah. Ayah A bekerja sepanjang hari sebagai karyawan
pabrik sepatu waktu, untuk bermain bersama keluarga sesekali
dihabiskan di hari Minggu.
 FAKTOR RISIKO

• Usia anak- • Kurang • Cuaca

Klien

Lingkungan
Keluarga
anak privasi di • Makanan
• Kebiasaan rumah kurang sehat
memakan • Ayah di lingkungan
gorengan merupakan rumah dan
• Kebiasaan perokok sekolah
tidak • Adik • Lingkungan
mencuci memiliki rumah padat
tangan riwayat penduduk
sebelum tonsilitis • Tempat
makan tinggal
lembab dan
kurang
pencahayaan
No. Pernyataan Selalu Kadang Tidak pernah

Saya puas karena saya dapat kembali pada keluarga saya jika saya
1 V
menghadapi masalah
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas serta membagi masalah
2 V
dengan saya
Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya
3 V
melaksanakan kegiatan dan ataupun arah hidup yang baru
Saya puas dengan cara-cara keluarga saya menyatakan rasa kasih sayang
4 V
dan menanggapi emosi.
5 Saya puas dengan cara-cara keluarga saya membagi waktu bersama V

SKOR APGAR: 6 (Moderately Functional Family)

APGAR
 Aspek Keterangan

Keluarga mengenal baik tetangga di sekitar lingkungan rumah dan saling

Social membantu apabila dalam masalah
Keluarga bersuku Sunda, terdapat kebiasaan mengonsumsi makanan kaya akan
Culture goring-gorengan, jajanan seperti seblak
Keluarga beragama Islam, taat beribadah dan rajin melakukan kegiatan
Religion keagamaan.
Sumber penghasilan keluarga berasal dari kepala keluarga. Pemasukan bulanan
Economy sekitar 3 juta rupiah untuk membiayai 4 orang anggota yang dirasa masih
mencukupi.
Pendidikan terakhir di keluarga pada umumnya tidak tamat SD, namun keluarga
Education terbuka pada pengetahuan baru.
Akses menuju puskesmas dapat ditempuh dengan kendaraan bermotor dengan
Medical pelayanan kesehatan memuaskan

SCREEM
PEMERIKSAAN FISIK

KESAN UMUM TANDA-TANDA VITAL

◉ Kesan sakit : ringan ◉ Tekanan darah: tidak diperiksa
◉ Kesadaran : compos mentis ◉ Nadi : 80 x/menit
◉ Gizi : BB 50 kg TB 150cm ◉ Pernapasan : 20 x/menit
BMI : 22.2 kg/m ◉ Suhu : 36.7 C
BMI berd usia 1 SD s/d 2 SD (gemuk)
 STATUS GENERALIS

• Thorax
• Kepala
• Bentuk/Gerak simetris, retraksi (-)
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik • Pulmo
• Telinga : secret (-) • VF ki=ka, VBS ka=ki
• Hidung : PCH (-), sekret hidung (-) • Cor
• Mulut Mukosa : Tenang • Kardiomegali (-)
• Lidah : kotor (-) tremor (-) • Bunyi jantung S1 S2 murni reguler,
murmur(-)
• Tonsil : T1 – T1 tenang, kripta -/-,
detritus (-) • Abdomen
• Faring : hiperemis • Datar, lembut
• Maxillofacial : Simetris • Hepar/Lien tidak teraba, massa (-)
• Leher • Nyeri tekan (-)
• KGB tidak teraba membesar • Bising usus (+) N
• Ekstremitas
• CRT < 2 detik, akral hangat
DIAGNOSIS BANDING

◉ ISPA e.c faringitis virus

◉ ISPA e.c faringitis bakterialis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

◉ Pemeriksaan dahak: gram stain

 DIAGNOSIS HOLISTIK

Personal Klinik Risiko Internal Risiko Eksternal

• Alasan kedatangan: • ISPA e.c faringitis • Usia anak-anak • Cuaca

batuk virus + overweight • Sering jajan jajanan • Lingkungan rumah
• Harapan: ingin batuk pinggir jalan padat penduduk
sembuh • Sering lupa mencuci • Rumah dalam
• Kekhawatiran: batuk tangan sebelum kondisi lembab &
tidak sembuh, makan kurang bersih
menularkan • Makanan tidak sehat
di lingkungan rumah
dan sekolah
PENATALAKSANAAN

NON-FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS
 Edukasi penyebab batuk pilek, ■ Ambroxol 3 x ½ tab
komplikasi, pencegahan ■ Parasetamol 3 x ½ tab
 Edukasi etika batuk agar tidak
menular ke orang lain
 Makan makanan bergizi
 Hindari jajan sembarangan,
konsumsi gorengan, minuman
dingin
■ Istirahat cukup
Rencana Pemeliharaan
Kesehatan
Keluarga Tn. Q
 Status
No. Nama Skrining Konseling Imunisasi Profilaksis
Kesehatan
1 Tn. Q Perokok BMI, TD, Gula darah, PHBS, Nutrisi seimbang, - Multivitamin
Profil lipid, penglihatan, Aktivitas fisik, Smoking
pendengaran, status Cessation, pola asuh anak
mental

2 Ny. E Gastritis BMI, TD, Gula darah, PHBS, Nutrisi seimbang, - Multivitamin
Profil lipid, penglihatan, Aktivitas fisik, KB, pola
pendengaran, status asuh, diet porsi sedikit
mental, SADARI, IVA test frekuensi banyak
3 An. A Faringitis BMI, penglihatan, PHBS, Nutrisi seimbang, Td Multivitamin,
pendengaran Aktivitas fisik, kesehatan ORI Difteri susu kalsium
gigi dan mulut, etika
batuk, kesehatan
reproduksi, kenakalan
remaja, hindari merokok
4 An. R Tonsilitis BMI, penglihatan, gigi PHBS, Nutrisi seimbang, Td Multivitamin,
Aktivitas fisik, kesehatan ORI Difteri susu kalsium
gigi dan mulut
Penatalaksanaan Gizi
& Olahraga
 ANALISIS GIZI
• Riwayat penyakit yang berhubungan
dengan masalah gizi: tidak ada
• Obat-obatan yang biasa dikonsumsi:
tidak ada
• Riwayat penyakit di keluarga: penyakit
riwayat hipertensi pada kakek
• Perubahan berat badan: tidak ada
• Keluhan pencernaan yang menetap
lebih dari 2 minggu: tidak ada
• Kapasitas fungsional: tidak ada disfungsi
• Aktivitas fisik: ringan
• Analisis asupan makan:
perubahan asupan makanan: tidak
konsistensi: makanan biasa
• Pemeriksaan fisik:
Kehilangan massa lemak (-)
Kehilangan massa otot (-)
Edema (-)
 24–HOUR RECALL
WAKTU MAKANAN JUMLAH URT/ BERAT TOTAL KALORI (KKAL)

06.00 Bubur ayam 1 mangkok 372

(17/01)
09.00 Kue 5 keping 200
13.00 Nasi + telor 1 piring + 1 buah 204 + 93
goreng
15.00 Jeruk ½ buah 31
Lengkeng 10 buah 20
06.00 Bubur ayam 1 mangkok 372
(18/01)
TOTAL 1292 kkal
Intervensi Gizi

◉ Diagnosis status gizi: overweight

◉ Intervensi gizi:
• BBI: ((usia x 7)-5) :2 = 39.5 kg
• Kebutuhan kalori: BBI x (50-70)kkal/kgBB = 1975-2765 kkal
 ◉ Komposisi: Karbohidrat 65 %, Protein 20%, Lemak 10%
• Jenis nutrient spesifik: vitamin dan mineral
◉ Jenis makanan yang dianjurkan
• Nutrien anjuran : kandungan makronutrien dan mikronutrien
lengkap, kalori cukup
◉ Jenis makanan yang tidak dianjurkan
• Makanan instan yang banyak MSG dan pengawet
◉ Konsistensi anjuran : biasa/padat
◉ Pengolahan anjuran : direbus/ dikukus/ digoreng
◉ Cara pemberian : oral
◉ Frekuensi anjuran : 3 kali makan berat dan 2 kali cemilan
 MEAL PLANNING
WAKTU MAKANAN JUMLAH URT/ BERAT TOTAL KALORI (KKAL)
Pagi Nasi + telor dadar + 1 piring + 1 butir + 1 potong 204+93+34+56=387
tempe + sayur sop + 1 mangkok
Susu 1 gelas 122
Snack Jeruk 1 buah 62
pagi
Siang Nasi + sosis ayam + tahu 1 gelas + 2 ikat + 1 buah + 1 204+100+35+162=501
+ sayur lodeh mangkok
Snack Pisang 1 buah 105
siang Biskuit 2 buah 80
Malam Nasi + ikan lele + sayur 1 gelas + 1 potong + 1 204+204+74=482
bayam mangkok
Susu 1 gelas 122
TOTAL 1861kkal
 OLAHRAGA

No Nama Kedudukan Umur Jenis Olah Raga Frekuensi

1 Tn. Q Kepala 37thn Jalan santai Minimal 3x/mgg, intens

keluarga ringan-sedang, 20-60
menit

2 Ny. E Istri 43thn Jalan santai Minimal 3x/mgg, intens

ringan-sedang, 20-60
menit

3 An. A Kakak 12thn Joging, sepak bola Minimal 3x/mgg, intens

sedang-berat, 20-60
menit
4 An. R Adik 7thn Joging, sepak bola Minimal 3x/mgg, intens
sedang-berat, 20-60
menit
Kunjungan Rumah
Tanggal: 20 Januari 2018
Alasan Kunjungan Rumah

◉ Membangun hubungan dengan pasien dan

keluarganya
◉ Follow up kondisi kesehatan
◉ Mengumpulkan data mengenai latar belakang, status
kesehatan dan psikodinamika keluarga pasien
◉ Mengenal lingkungan tempat tinggal pasien dan
keluarganya
 Data Demografi Keluarga

Kedudukan
Masalah medis dan
No. Nama dalam JK Umur Pekerjaan Pendidikan
biopsikososial
keluarga
1 Tn. Q Kepala L 37th Karyawan Tidak tamat Perokok
Keluarga pabrik SD
sepatu
2 Ny. E Istri P 43th Ibu Rumah Tidak tamat Gastritis
Tangga SD

3 An. A Anak L 12th Pelajar SD Faringitis

4 An. R Anak L 7th Pelajar SD Tonsilitis

 Lingkungan Tempat Tinggal

Karakteristik Keterangan
Kepemilikan rumah Menumpang
Daerah perumahan Kumuh
Lantai rumah Keramik
Atap rumah Genteng
Dinding rumah Plester/batu
Cat dinding rumah Cat
Luas tanah 23m2
Luas bangunan 23m2
Jumlah kamar 1 kamar
 Lingkungan Tempat Tinggal

Karakteristik Keterangan
Adakah dapur Ada
Adakah cerobong asap Tidak ada
Adakah jendela terbuka Tidak ada
Jumlah jendela sebagai ventilasi -
Jumlah jendela sebagai pencahayaan -
Sumber air bersih Air ledeng
Adakah di sekitar sumber air dalam radius <10 meter terdapat Ya
sumber pencemaran (air limbah/cubluk/ tangki septik/ sampah)
Apakah air untuk semua kebutuhan rumah tangga diperoleh Ya
dengan mudah sepanjang tahun?
Bagaimana kualitas fisik air minum Baik, tidak berwarna, tidak
keruh, tidak berbau, tidak
berbusa
 Lingkungan Tempat Tinggal

Karakteristik Keterangan
Bagaimana pengolahan air minum sebelum diminum/ digunakan? Dimasak
Tempat penampungan air minum sebelum dimasak Wadah/ tendon tertutup
Dimana tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/ tempat Langsung ke got/sungai
cuci/ dapur?
Bagaimana saluran pembuangan air limbah dari kamar mandi/ Saluran terbuka
dapur/ tempat cuci?
Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di luar rumah? Ya, tempat sampah terbuka
Bahan bakar apa yang untuk memasak sehari-hari? Gas LPG
Apakah anda memelihara ternak di rumah? Tidak
 Akses dan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

Karakteristik Keterangan
Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan UPT Puskesmas Kopo
Berapa jarak dan waktu yang harus ditempuh ke sarana 1 km
pelayanan kesehatan terdekat? 10 menit dengan berjalan
Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayanan Ya
kesehatan terdekat?
Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau
Pelayanan yang diberikan Memuaskan
 Lingkungan Pekerjaan
Karakteristik Keterangan

Adakah anggota keluarga yang bekerja Ya, Tn. Q

Risiko Tn. Q
Faktor fisik Bekerja di ruang tertutup, kurang sinar matahari
Faktor kimia Menghirup lem terlalu banyak
Faktor biologis Risiko tertular infeksi dari rekan kerja
Ergonomis Posisi duduk terlalu lama
Psikologis Kelelahan
Interpretasi Hasil Kunjungan Rumah

◉ Tempat tinggal sempit untuk ditinggali 4 orang, bila ada

yang menderita penyakt akan mudah ditularkan
◉ Ventilasi dan pencahayaan masih kurang hingga kuman
penyakit sulit mati
◉ Rumah dalam kondisi lembab
◉ Lingkungan rumah berada dalam kondisi padat
penduduk dan kumuh
◉ Air bersih mudah diperoleh
◉ Pengelolaan sampah kurang baik
◉ Akses terhadap sarana kesehatan mudah
PROGNOSIS

◉ Quo ad vitam : ad bonam

◉ Quo ad functionam : ad bonam
◉ Quo ad sanationam : dubia ad bonam
PEMBAHASAN
Infeksi Saluran Pernapasan Akut yang
meliputi saluran pernapasan bagian
atas dan saluran pernapasan bagian
bawah berlangsung sampai 14 hari.

“
 Faringitis
◉ Peradangan akut pada mukosa faring dan jaringan
limfoid faring disebabkan oleh virus (paling sering),
bakteri, fungal, alergi, trauma, atau lainnya.

Etiologi Manifestasi klinis

Faringitis Viral Rhinovirus, influenza virus, Konjungtivitis, demam subfebris, pilek, rinorea, batuk,
parainfluenza virus, adenovirus diare, suara serak, nyeri tenggorok
Faringitis Grup A Streptokokus beta Rinorea, batuk, konjungtivitis, Onset tiba-tiba, sakit
Bakteri hemolitikus (GABHS) kepala, mual, muntah, nyeri tenggorok, demam >38
derajat celcius, ditemukan tanda inflamasi
tonsilofaringeal
Faringitis Jamur Candida Sp. Gejala sama namun nyeri tenggorok dan nyeri menelan
lebih menonjol. Pada pemfis tampak plak putih di
daerah orofaring, faring hiperemis
 Etiologi

Faktor Predisposisi Umum

◉ Eksogen musim, cuaca, temperatur, polusi, debu, pemakaian AC
◉ Endogen anemia, kurang zat besi, avitaminosis A,agranulositosis, alergi,
◉ hipotiroid, imunodefisiensi, sarkoidosis, diabetes
Faktor Predisposisi Lokal
◉ Bahan iritan, pernafasan melalui mulut, refluks esofagus, paparan rokok,
◉ voice abuse
Penyebab
◉ Virus Adenovirus, Para-influenza, Influenza, Ebstein-Barr, Eksantema
◉ Bakteri Streptokokus grup A,B,C,G, Streptokokus pneumonia, C.difteri,
◉ H.influenzae, M.tuberkulosis, T.pallidum, Actinomyses sp.
◉ Peptococcus, mikoplasma, klamidia, rickettsia
◉ Non infeksi Bahan kimia, luka bakar, benda asing
Patomekanisme
Diagnosis

Manifestasi Klinis
Infeksi Bakteri: pilek, hidung gatal, bersin, hidung tersumbat, iritasi
tenggorokkan dapat disertai demam.

Infeksi virus: myalgia, malaise, irritable

Pemeriksaan fisik: Tidak menunjukkan tanda yang khas, dapat

ditemukan edema dan eritema mukosa hidung serta limfadenopati
servikalis anterior.
 Penatalaksanaan
- Umumnya dapat sembuh sendiri (self limiting dis.) dan tidak perlu obat anti-virus.
- Obat simtomatis : analgetik-antipiretik (misalnya paracetamol 3x500mg/hari)
- Istirahat dan minum yang cukup.
- Kumur dengan air hangat.
- Antibiotik : bila ada komplikasi infeksi bakteri
- Amoksisilin 3x500mg/hari selama 6-10 hari atau eritromisin 4x500mg/hari.
- Antitusif

Komplikasi
- Lokal : sinusitis, otitis media, laringitis, trakeo bronkitis, pneumonia
- General : meningitis, ensefalitis, miokarditis
Relevansi bagi dokter umum

◉ Batuk dan gejala ISPA merupakan gejala yang biasanya

ditemui pada pelayanan kesehatan primer
◉ Batuk dapat berarti masalah akut dan serius / non akut tapi
serius / akut dan dapat sembuh sendiri / persisten atau
rekuren.
◉ Ketika seorang pasien memiliki keluhan batuk yang tidak
membaik dalam 3 minggu, maka pemeriksaan X-ray harus
disarankan untuk mengetahui penyebab sebenarnya.
Terima kasih