Nursing

Process
(As a nursing methodology)

Ns. Asrijal Bakri, S.Kep.,M.Kes.

Ns. Muhammad Basir, S.Kep.
 Tujuan Pembelajaran
Setelah pembelajaran, mahsw dapat :
 Mendiskusikan riwayat
perkembangan proses kep.
 Mendiskusikan ciri2 proses kep.
 Menjelaskan proses kep.
 Mendiskusikan makna proses kep.
Thd praktik kep.
 Menggambarkan tahapan proses
kep.
 Mendiskusikan tujuan menggunakan
proses kep.
 Praktik kep. askep yang
komprehensif yg didasarkan pada
pengetahuan dari ilmu biologis, ilmu
fisika, dan ilmu2 sosial.
 Integrasi praktik kep Nursing
Process kegiatan yg memfasilitasi
interaksi nurse dg client membantu
klien mempertahankan dan
memperbaiki status kesehatan.
Mell. NP Ns mengkaji status
kes.klien, mengidentifikasi NDx yg
relevan dan msl.kes klien yang lain,
merencanakan intervensi kep.yg
tepat atau berkolaborasi dengan tim
kes.lain, mengimplementasikan
rencana kep, dan mengevaluasi hasil
askep.
Metodologi Keperawatan

 Dalam menyelesaikan msl kep.

klien perawat menggunakan
Nursing Process sebagai metodologi
penyelesaian msl secara ilmiah.
 Langkah2 dlm proses kep.
memberikan acuan dan struktur u/
melaksanakan praktik keperawatan.
Tujuan utama proses keperawatan :
 memberikan metodologi yang sistematik pada
praktik keperawatan :
menyatu, terstandar dan mengarahkan praktik
keperawatan.

Beberapa manfaat dari proses keperawatan :

 memfasilitasi dokumentasi data, diagnosa,
rencana, respon klien, dan penilaian.
 Mengevaluasi asuhan keperawatan secara efisien
dan efektif
 Memberikan asuhan keperawatan secara
berkesinambungan
 Klien berpartisipasi dalam asuhan keperawatan
 Meningkatkan kreatifitas dan fleksibilitas dalam
praktik keperawatan.
Tahapan : proses keperawatan

assessing

diagnosing

planning

implementating

evaluating
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
 Apa tujuan utama
dari pengkajian???
Aktifitas Tahapan
Assessing

 Mengumpulkan data
 Mengorganisasi data

 Validasi data (Analisa Data)

 Mendokumentasi data
Pengkajian Keperawatan

Assessing
Collecting data
Organize data
Validate data
Document data
evaluating
diagnosing

implementating
planning
Pengkajian Keperawatan

 Pengumpulan data secara sistematis

dan kontinu, diorganisasikan,
divalidasi dan didokumentasian.
 Bersifat kontinu  seluruh tahapan
dalam proses kep.
 Pengkajian kep. berfokus pada
respon klien terhadap masalah kes.
Pengkajian kep. meliputi :
 Kebutuhan klien, masalah kes.berhub.dg
pengalamannya, kebiasaan, nilai2, dan
pola hidup.
 Yang diperlukan ad/ data yang relevan

Pengumpulan data
 Proses pengumpulan info ttg status
kes.klien.
 Data dasar semua info tentang klien,
termasuk nursing health history,
pem.fisik,, riwayat medikal, hasil
pem.laboratorium/tes diagnostik
Jenis data secara Umum
 Data subjektif symptom : diketahui
hanya oleh klien, dirasakan dan
digambarkan oleh klien ataupun orang
lain/keluarga (Significant Others)
terutama bagi klien anak dan tidak sadar
 Data objektif sign : yang dapat
dideteksi/observasi, dapat diukur atau
dapat dilihat, didengar, dirasa (felt), atau
dicium (smelled). Juga termasuk data dari
file/catatan2 pasien serta data hasil
pemeriksaan fisik.
Jenis Data mnrt Sumber Data
 Data primer (data langsung) : klien.
 Data sekunder (data tidak langsung):
anggota kel,berasal dari orang
lain,dokumentasi, analisa laboratoirum
dan test diagnostik dll.
Metoda pengumpulan data
 Metoda utama yg digunakan 
Wawancara (Autoanamnesa atau
Alloanamnesa), observasi / melihat
catatan-catatan dan pemeriksaan
langsung.
 Ns menggunakan 3 metoda secara
simultan dalam mengkaji klien.
 Pengorganisasian data

Gordon (2000) 11 pola

kes. Fungsional
Orem self-care model

Roy adaptation model

11 Pola Kes. Fungsional (Gordon)

 Pola persepsi kes./penanganan

kes. klien merasakan kondisi kes
dan bgm menangani
 Pola nutrisi/metabolikgambaran
pola makan dan kebut.cairan b/d
kebutuhan metabolik dan suplai
nutrisi
 Pola eliminasi gambaran pola
fungsi pembuangan (bab, bak,
mel.kulit)
 Pola aktifitas/olah raga gambaran
pola aktifitas, olahraga, santai,
rekreasi
 Pola tidur-istirahat  gambaran pola
tidur, istirahat, dan relaksasi
 Pola kognitif dan perceptual 
gambaran pola konsep diri klien dan
persepsi thd dirinya
 Pola peran/hubungan  gambaran
pola peran dalam
berpartisipasi/berhubungan dg orang
lain
 Pola seksualitas/reproduksi
gambaran pola kenyamanan/tidak
nyaman dg pola seksualitas dan
gambaran pola reproduksi
 Pola koping/toleransi stress
gambaran pola koping klien secara
umum dan efektifitas dalam
toleransi thd stress
 Pola nilai/keyakinan  gambaran
pola nilai2, keyakinan2 9termasuk
asfek spiritual), dan tujuan yg dapat
mengarahkan menentukan
pilihan/keputusan.
Pengorganisasian data berdasarkan
Gordon
1. Health perception/health mng

 Sadar dan tahu tentang peny.nya

 Menceriterikan riwayat peny

 Bersemangat menceriterakan peny.

 Dia mengharapkan pengobatan

antibiotik
 Makan 3 kali sehari
2.nutritional/metabolic
 TB : 158 cm, BB : 56 kg.

 Biasanya makan 3 kali/hari

 Tidak ada nafsu makan sejak sakit

 Tidak makan hari ini, terakhir minum

siang tadi
 Mual

 Temp. oral

 Penurunan tuorgor kulit

3. Eliminasi
 Biasanya tidak ada masalah

 Bak 2x/hari, frekuensi dan jlm

berkurang
 Terakhir bab kemarin, bentuk normal

4. Activity/exercise
 tidak ada gg pada sistem
muskuloskeletal
 Kesulitan tidur sebab batuk
 sukar bernafas bila tidur terlentang
 Ungkapan : saya merasa lemas
 Sesak nafas bila beraktifitas
 Olahraga setiap hari

5. congnitive/perceptual
 Tidak ada gg sensorik
 Pupil : 3mm,reaksi baik.
 Tidak ada gg orientasi (time, place,
person)
 Berespon dg baik thd stimulus verbal
dan fisik.
 Sesak nafas bila beraktifitas
 Melaporkan nyeri pada dada,
terutama bila batuk
 Menggigil
 Melaporkan bahwa nausea

6. Role/relationships
 tinggal bersama dg suami, dg anak
wanita usia 3 tahun
 Suami keluar kota, dan akan kembali
besok siang
 Anaknya dititip tetangga hingga
suami datang
 Hubungan baik dg teman2 dan orang
lain
 Bekerja sebagai pengacara

7. self-perception/self-concept
 Mengekspresikan kekuatirannya
pada anaknya yang dititip pada
tetangga sampai suami datang
 Menggunakan pakaian dg rapih,
merasa capek bila make-up
8. Coping/stress
 Cemas : Saya tidak bisa bernafas dg baik

 Otot wajah tegang

 Mengungkapkan perasaannya s/d

pekerjaannya: saya tidak dapat
melakukan pekerjaan saya lagi.

9. Value/belief
 Islam/Kristen/Katolik

 Kelompok menengah,orientasi profesional

 Tidak ada keinginan untuk berdoa
bersama pendeta

10. medication/history
 Paracethamol 3 x 1

 Ada riwayat pembedahan

appendectomy, partial
thyroidectomy
11. Pemeriksaan fisik
 Umur 28 tahun

 TB 158 cm, BB 56 kg

 TPR : 39.4 C,92,28

 Denyut nadi radiallemah,teratur

 BP 122/80 posisi duduk

 Kulit hangat dan pucat

 Membran mukosa kering dan pucat

 Pernafasan dangkal
 Batuk produktif, sedikit sputum
berwarna pink
 Bunyi nafascrackles pada bagian
kanan atas dan bawah.
 Bunyi nafas berkurang pada sisi
kanan thoraks
 Abdomen lembut, tidak ada distensi

 Nampak bekas pembedahan : bagian

depan leher, RLQ abdomen
 Berkeringat banyak
Pengorganisasian data termasuk mengelompokkan data
subjektif dan data objektif.

DATASUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Validasi data
 Info yang dikumpulkan lengkap, faktual, dan akurat
krn diagnosa kep. Dan intervensi didasarkan pada
informasi yg terkumpul.
 Validasikegiatan double-checking atau verifikasi
data agar akurat dan faktual.
Mel. Validasi data akan membantu :
 Menjamin info pengkajian lengkap

 Menjamin keselarasan DO dan DS

 Mendapatkan info tambahan yang mungkin
terabaikan.
 Membedakan antara cues dan inferences
(kesimpulan perawat)
 Mencegah keputusan yang salah dalam
mengidentifikasi masalah.
 Kegiatan terakhir validasi data meliputi
Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: BAGAN MSLH KEP.

DO: PATOFIS. (NANDA)
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
 Diagnosing
 analisa data

 Prioritas masalah

 Membuat pernyataan diagnosis

 Jenis diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan
Diagnosing
Analyze data
Identify health
problem, risks, and
assessing strengths
Formulate diagnostic
statement

evaluating planning

implementing
 Ndx tahap kedua proses kep.
 Perawat memiliki keterampilan
berfikir kritis untuk
menginterpretasikan data,
mengidentifikasi kekuatan2 klien dan
masalah2nya.
 Semua kegiatan pengkajian
digunakan digunakan untuk
memformulasi NDx.
 Semua renpra berdasarkan NDx.
 Diagnosis  pernyataan atau
keputusan yang berhub.dg. Suatu
phenomena.
 NDX  pernyataan masalah klien yg
ditetapkan dalam label
diagnostik+etiologi.
 NDx (NANDA) suatu keputusan
klinik tentang tentang respon
individu, keluarga atau msy baik
masalah kes. Aktual atau potensial
dalam proses kehidupannya.
 Perawat profesional (perawat
teregister) bertj membuat NDx
 NDx dibuat setelah setelah data
dikumpul secara sistematis
 NDx menggambarkan kondisi
kesehatan secara kontinum :
kesenjangan dari kondisi sehat,
adanya faktor risiko,dan area
peningkatan pertumbuhan individu.
Jenis NDx
 Actual diagnosis masalah klein yg
terjadi pada saat pengkajian contoh :
ineffective breathing pattern, anxiety.
NDx aktual  didasarkan pada kejadian
yg b/d signs and symptoms
 Risk nursing diagnosiskeputusan klinik
bahwa masalah tidak nampak/tdk terjadi,
tetapi adanya faktor risiko berindikasi
bahwa nampak akan terjadi tbila perawat
tidak menangani.Contoh : risiko
terjadinya infeksi
 Wellness diagnosis
menggambarkan respon seseorang
terhadap tingkat kesejahteraan
individu, keluarga atau komunitas
yang siap ditingkatkan.Contoh:
readdiness for enhanced spritual
well-being, Readness for enhanced
family coping.
 Possible nursing diagnosis  salah
satu penilaian ttg masalah kes. Yg
tidak lengkap atau tidak jelas.
 contoh :janda hidup sendiri dan
kemudian masuk RS. Perawat
mencatat bahwa klien tidak punyai
pengunjung lain yg dapat
diwawancarai oleh perawat. Setelah
data terkumpul, perawat mungkin
menulis possible social isolation,
sehubungan dg tidak diketahui
penyebabnya.
 Syndrome diagnosis diagnosis
yang berhubungan dg seklp
diagnosis lain.
Contoh ; Risk for diuse syndrome (yg
biasanya dialami seseorang yang
lama baring). Kelompok diagnosis yg
berhub. Dengan syndroma tsb ad/
hambatan mobilitas fisik, risiko
kerusakan integritas kulit, risiko
intoleransi aktifitas, risiko terjadinya
injury,hambatan pertukaran gas, dst.
Komponen Dx Kep. (NANDA)
1. Problem dan definisi
2. Etiologi
3. Penjelasan karakteristik/data
pendukung (Symptom)
Beberapa kata yang digunakan oleh
NANDA untuk memberikan arti
dalam penyataan diagnosis, yaitu:
 Deficientinadequate in
amount,quality,or degreenot
sufficient(tdk cukup),incomplete
 Impaired make worse, weakened,
damaged, reduced,
deteriorated(memburuk)
 Decreased  lesser in size, amount, or
degree
 Ineffective  not producing the desire
effect(timbulnya efek yg tdk diinginkan)
 Compromised(membahayakan)  to
make vulnerable to threat
Etiology(b/d faktor dan faktor risiko)
 Komponene etiologi mengidentifikasi
satu atau lebih kemungkinan penyebab
msl kes
 Memberikan arahan untuk
menentukan tindakan kep.

Defining characteristics
 Sekelompok tanda (sign) atau gejala
(symptom) yg menunjukkan adanya
problem tsb.
 Untuk diagnosis risikotidak ada
DO/DS
Proses penyusunan NDx, 3 tahap
1. Analisa data
- bandingkan data dg standar yg
ada
- kelompokkan tanda2
- identifikasi kesenjangan,
perubahan2.
2. Identifikasi masalah kes, risiko,
dan kekuatan2nya
3. Formulasi pernyataan diagnosis
Formulasi NDx
 Basic two-part statement Problem
(P)pernyataan respon klien,
Etiology (E)faktor yang
menkonstribusi terjadinya suatu
respon
 Basic three-part statementsformat
PES : problem(P), Etiology (E), Signs
and Symptoms (S)
 Decision tree(Ndx,msl kolaborasi,Dx)
Identifikasi
Klp data yg signifikan

Dapatkah Ns melakukan tindk mandiri

Guna mencegah atau menyelesaikan masalah?

ya tdk

Apakah intervensi apakah tindk.medik dan

Diperlukan u/ mencapai kep.mencegah atau menye
Tujuan? saikan masalah?

ya tdk ya tdk

NDx Persoalan diagnosis

kolaborasi medik
PERENCANAAN
KEPERAWATAN
 Planning
 Prioritasmasalah/diagnosis
 Menentukan tujuan dan
kriteria evaluasi
 Menentukan Rencana
Tindakan Kep dan rasinoal
tindakan
Perencana kep. (renpra/NCP)

diagnosing

Planning
assessing Prioritize problems/
diagnoses
Formulate goals/desired
outcomes
Select nursing
evaluating
interventions

implementing
 Perencanaanmembuat keputusan
dan menyelesaikan masalah.
 Perawat merujuk pada hasil
pengkajian klien dan NDx--.
Membuat tujuan dan intervensi--.
Mencegah, mengurangi atau
mengeliminasi masalah kes. Klien.
 Intervensi kep tindakan yang
didasarkan pada keputusan klinik
dan pengetahuan yg perawat
lakukan untuk mencapai tujuan.
Student care plans
 Mahasiswa dalam proses belajar
harus memehami secara detail dan
tindakan harus beralasan. Perlu tulis
rasional
 Rasional  prinsip ilmiah yg
dijadikan alasan memilih bagian dari
intervensi kep.
 Mapping konsep info/ide dibuat
secara diagram/tabel Saling
keterkaitan satu dg yg lain
Pedoman penulisan renpra
 Tgl saat membuat renpra dan tanda
tangan ybs.
 tuliskan judul/topik
NDx,Tujuan,Intervensi kep, evaluasi.
 Gunakan simbol2 medik/kep 
ADL,BP,NPO,bid,VS,TPR,IV,c/o, I &
O,po,#
 Bersifat spesifik

 Gunakan text book/info lain

 Yakinkan bahwa rencana kep telah
mempertimbangkan unsur2
pencegahan,, mempertahankan kes.
Dan restorasi.
 Yakinkan bahwa renpra mengandung
intervensi pengkajian klien
 Memuat tindakan kolaborasi

 Memuat rencana pasien pulang dan

kebutuhan home care.
Proses perencanaan
1. Setting prioritas

2. Menetapkan tujuan/hasil yg dicapai

3. Pilih intervensi kep yg tepat

4. Tulis nursing orders

 Rencana Keperawatan
NDx Tujuan nursing order evaluasi
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
 Implementing
 Mengkaji ulang klien

 Menentukan kebutuhan perawat

untuk memberikan bantuan
 Mengimplementasikan intervensi
kep.
 Pengawasan thd kasus2 yang perlu
didelegasikan
 Mendokumentasikan aktifitas kep.
Implementasi Kep.

assessing
diagnosing

evaluating

planning
Implementing
Reassessing the client
Determining the nurse’s
need for assistance
Implementing the nur-
sing interventions
Supervising the
delegated care
Documenting
nursing activities
 Implementasi adalah suatu tahap dimana
perawat menerapkan rencana kep/intervensi kep.
Yang telah di buat.
 Menggunakan kata berimbuhan, kecuali
kolaborasi
 Jam/waktu
 Hasil tindakan/ nama tind/obat
 Jumlah tdk harus sama dgn intervensi
 Urutan pelaksanaan tdk harus = intervensi.

Keterampilan mengimplementasikan renpra

 Agar dg baik dilaksanakan perawat
membutuhkan keterampilan kognitif,
keterampilan interpersonal dan keterampilan
tehnis.
 Keterampilan kognitif (intelectual
skills Termasuk problem
solving,decision making,, critical
thinking, dan kreatifitas.
 Interpersonal skills semua aktifitas
verbal dan non verbal yang digunakan
saat interaksi dg klien/keluarga. Efektif
tindakan kepbergantung kemampuan
berkomunikasi dengan orang lain.
Perawat harus menggunakan
komunikasi terapetik untuk saling
memahami.
 Interpersonal skills termasuk ,
pengetahuan, sikap,
perasaan,perhatian,, perhatian thd
nilai budaya dan keyakinan.
 Sebelum hub. perawat harus self-
awareness dan memiliki sensitifitas.

Proses implementasi keperawatan

 Mengkaji kembali klien
 Menetapkan kebut.perawat guna
membantu klien
 Mengimplementasikan intervens kep.
 Supervisi bila kegiatan didelegasikan
pada orang lain/perawat lain
 Mendokumentasikan aktifitas
tindakan.
 EVALUASI
KEPERAWATAN
 Evaluating
 Mengumpulkan data berhub.dg hasil

 Membandingkan data dg hasil

 Berhub.dg tindakan kep u/ mencapai

tujuan/hasil
 Membuat keputusan tentang status
masalah
 Melanjutkan/Pertahankan,
memodifikasi, atau memutuskan
renpra klien.
Evaluasi Keperawatan
Evaluating
Collecting data r/t
Outcomes assessing
Coparing data with
Outcomes
Relating nursing to
outcomes activities
Drawing conclutions about
problem status diagnosing
Continuing modifying, or ter-
minating the nursing care
plan

planning
implementing
Evaluasi
 Direncanakan, terus menerus (on
going),aktifitas yg
bertujuan,dimana klien dan
perawat menentukan :
a. perkembangan klien dalam
mencapai tujuan, b. efektifitas
renpra.
 Penting evaluasi guna menentukan
apakah tindakan dilanjutkan,
dihentikan atau dirobah.
Terima kasih
 Berfikir Kritikal

Assessing :
 melakukan observasi yang benar

 Membedakan data yg relevan dan tidak

 Membedakan data yg diperlukan dan tidak

 Validasi data

 Pengorganisasian data

 Kategori data

 Mengenal berbagai asumsi

Diagnosing :
 Menemukan pola dan hub. Antar tanda2
 Mengidentifikasi kesenjangan data
 Membuat kesimpulan
 Menunda kpts bila data tidak
memungkinkan
 Menghubungkan dg ilmu2 lain
 Menetapkan masalah
 Menguji asumsi
 Membandingkan pola2 dg norma2
 Mengidentifikasi faktor2 yg
memungkinkan masalah terjadi
Planning :
 Membentuk validasi sec. umum

 Menggunakan pengeth. Dari satu

situasi ke situasi lain
 Menentukan tujuan dan kriteria
evaluasi
 Menentukan Rencana Tindakan Kep

 Hipotesa

 Menghubungkan dengan ilmu2 lain

 mengeneralisasikan dari berbagai

ilmu
Implementing :
 Menerapkan pengetahuan untuk
dilaksanakan
 Intervensi
 Menguji hipotesa

Evaluating :
 Menemukan yg mana hipotesa yang
benar
 Membuat kriteria berdasarkan
penilaian
Bising usus/ peristaltik/bowel motilitas (sound)
- Merupakan gerakan cairan dan udara dalam GI

- Bunyi seperti gelembung biasanya terdengar keras

setiap 5-15 detik
- Biasanya terdengar setiap 10-30 detik

- Seharusnya didengarkan minimal 5 menit

- Peristaltik nada tinggi: pada diare,gastroenteritis

dan obstruksi
- Peristaltik tidak terdengar: pada peritonitis/ileus
paralitik
- Ileus: kehilangan peristaltik

- Ileus paralitik: ileus yg disebabkan oleh paralisis

saraf. Dapat terjadi saat usus terisi penuh oleh feces
dan motilitas lambat.
- Ileus obstruktif: disebabkan oleh obstruksi
Hiperaktif bowel sound : disebabkan oleh
obstruksi usus halus atau juga oleh
inflamasi usus
Suara berkelik (klik) : disebabkan oleh
karena lapar atau juga oleh aktiiftas
peristaltik yang meningkat
Range frekuensi normal bising
usus/peristaltik : 5-35x/mnt
Nadanya dapat meninggi dan dengan
intensitas yang bervariasi