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PRINCIPIOS Y BASES

DEL MANEJO
QUIRURGICO DE LAS
FRACTURAS

José Luis Rivas Cárdenas


Hasta antes de 1958, los tratamientos de las
fracturas se realizaba en una gran mayoría
de las veces mediante inmovilizaciones con
aparatos de yeso, siguiendo las enseñanzas
de la escuela vienesa encabezada por el
Profesor Lorenz Böhler. El tratamiento
quirúrgico tenía una gran cantidad de fallas,
básicamente por la falta de estandarización
de los equipos e implantes y por un
desconocimiento de la Biomecánica de las
fracturas.
El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico
de las fracturas es restaurar completamente la
función del miembro lesionado. de mejorar el
pronóstico del paciente traumatizado del aparato
locomotor a través de un procedimiento quirúrgico
con instrumental, equipo e implantes
estandarizados para poder llevar a cabo una
movilización precoz e indolora en el postoperatorio
inmediato, eliminado la necesidad de yesos y
lograr que el paciente tuviera el mínimo de
secuelas postraumáticas, reintegrándose lo más
rápidamente posible a sus actividades habituales.

AO, Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen


Asociación Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas.
GENERALIDADES
 El aporte vascular al hueso es la base de
la consolidación de la fractura
 El objetivo del Tx es lograr la
consolidación de la fractura en la posición
mas anatómica posible compatible con
una recuperación funcional máxima
 La técnica elegida debe reducir al mínimo
la lesión adicional sobre los tejidos
blandos y el hueso
Los objetivos para curar una fractura
son:
• Reducción, que debe completa, o suficiente
para que exista una correcta alineación de
los fragmentos
• Inmovilización para permitir la
consolidación
• Recuperación de la función
REDUCCIÓN
Los desplazamientos se producen por la tracción muscular
al perder continuidad el hueso a nivel de la fractura. El
traumatismo primero rompe el hueso y después lo desvía.
La reducción es una maniobra manual o mecánica que
permite colocar los fragmentos desplazados en una
posición de total contacto, o en alineación, del segmento
fracturado. De una manera muy simple, pero efectiva para
reducir, primero se observan los desplazamientos y
después se debe llevar
el fragmento distan hacia el fragmento proximal encajando
o alineando los fragmentos. En las luxaciones se busca la
congruencia articular
El tono muscular lleva siempre el acortamiento de las fracturas,
tenemos que luchar contra el tono muscular para corregirlo. Por lo
tanto se trata de corregir los desplazamientos en:
1. Acortamiento: tracción en el eje. En estos casos lo primero que
tenemos que hacer es tirar del fragmento distal sujetando el
proximal.
2. Traslación lateral: por presión lateral. Para corregirlo debemos
empujar (generalmente sobre el fragmento distal) para
afrontar los dos fragmentos.
3. Angulación
4. Desplazamiento rotatorio: es el más difícil de corregir, sobre
todo en el brazo. Las mal rotaciones son muy mal toleradas y
no se corrigen con el crecimiento. Son visibles por referencias
proximales y distales. Es lo último que se corrige.
El tratamiento local de las fracturas se basa en la reducción,
la inmovilización y posteriormente la recuperación. La
reducción e inmovilización, realizada por el especialista,
puede hacerse mediante tratamiento quirúrgico (material de
osteosíntesis) o conservador (inmovilización con yeso, por
ejemplo).

En fisioterapia se debe tener muy claro que no es la


fractura lo que se ha de tratar (la lesión ósea ya estará
tratada por el traumatólogo) sino todo lo que está
relacionado, lesión de partes blandas y sobre las posibles
complicaciones. También habrá que prever las derivadas de
la misma inmovilización (rigidez articular, atrofia muscular,
consideración, dolor, edema). Podemos
 Clasificacion
de las
Fracturas
OTA
CLASIFICACIÓN FRACTURA
METAFISIARIA SUD

 Estable (S)
 Inestable (U)
 Trazo diaficiario (D)
 Tres subtipos
 0 extraarticular
1 desplazamiento
CLASIFICACION DE LAS LESIONES
DE PARTES BLANDAS
 Clasificacion fractura expuesta de Gustilo
 I.Herida limpia de menos de 1 cm de longitud
 II.Herida mayor de 1 cm de longitud no se acompaña de
lesiones extensas de partes blandas, colgajos cutáneos ni
avulciones.
 IIIA. Presenta extensas laceraciones o colgajos pero
mantiene una cobertura adecuada del hueso o traumatismo
de alta energía independiente del tamaño de la herida
(fracturas segmentaría o con gran conminucion incluso con
laceraciones de 1 cm)
 IIIB. Perdida extensa de partes blandas con
desprendimiento periostico y exposición del hueso por lo
general muestran conminucion masiva.
 IIIC. Fracturas expuestas asociadas con lesión arterial sin
importar el alcance de la lesión de partes blandas
CLASIFICACION DE LESIONES DE
PARTES BLANDAS EN LAS
FRACTURAS CERRADAS
 A.grado 0: lesión de
partes blandas pequeña
o nula
 B.grado 1: abrasión
superficial con contusión
local de piel y músculo
 C.grado 2: abrasión
profunda con contusión
local de la piel y músculo
 D. grado 3: contusión
extensa o aplastamiento
de la piel o destrucción
muscular
Clasificación de Tscherne de las
Fracturas Abiertas
Clasificacion de la Lesion del
Tejido Blando AO/ASIF
PRINCIPIOS DE
TRAUMATOLOGIA
 El mejor tratamiento del paciente
politraumatizado en términos de calidad
de asistencia y económicos es el traslado
inmediato a un centro asistencial
especializado
 A partir de la década de los 90 la atención
se a centrado en el tratamiento temprano
que incluye la estabilización inmediata de
la fractura
EL SISTEMA ADVANCED TRAUMA
LIFE SUPORT (ATLS)
 A vía aérea
 B respiración
 C circulación
 D incapacidad funcional
 E ambiente
FRACTURAS
ABIERTAS
 Emergencia Quirúrgica
 Tscherne describe 4 etapas en el tx de
una fx abierta.
 Conservación de la vida
 Conservación de la
extremidad
 Profilaxis antibiótica
 Conservación de la función
 Fracturas Abiertas por Arma de Fuego
 Estudios Radiológicos
• A/P y Lateral de la región
• Articulación proximal y distal
• Artrografía si proyectil intraarticular
• TC para evaluar pelvis y columna
 En el ámbito civil las heridas por arma de fuego
son de tres tipos:
 Heridas por pistola o escopeta de baja velocidad:
lesiones de tejido blando mínimas, no necesita
debridamiento amplio no necesitan cierre
 Heridas por escopeta de alta velocidad: lesión de
tejidos y hueso son masivas y necrosis tisual extensa,
es necesario dejarlas abiertas para realizar un cierre
primario diferido o segundario
 Heridas por disparo a corta distancia: lesión de los
tejidos y el hueso es extensa
Escala de Gravedad de la
Extremidad Mutilada MESS
 Tratamiento Antibiótico
 Cefalosporina de primera
 generación Aminoglicosido
 Penicilina (si hay riesgo de infección por
anaerobios como los clostridios)
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
DE TEJIDOS BLANDOS
 Tratamiento inicial durante el traslado:
 Compresión sobre la herida
 Inmovilizar fractura
 Colocación de apositos estériles
 Tratamiento en sala de urgencias
 Tratar fractura abierta como emergencia
 Evaluación inicial completa
 Tratamiento antibiótico y mantenerlo por 2 a 3 dias
 Lavado y debridamiento inmediato
 Estabilizar fractura
 Dejar la herida abierta (discutible)
 Realizar injerto de hueso esponjoso autologo
temprano
 Rehabilitación
 Debridamiento
 Piel y tejido celular subcutáneo: hasta que exista un
borde sangrante
 Músculo: consistencia, color, contractibilidad y
circulación
 Lavado con suero fisiológico (6 a 10 Lts)
TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES OSEAS
 Se extirpa los fragmentos óseos que
estén completamente separados de
inserciones a tejidos blandos.
 Los fragmentos de hueso con periostio y
tejido blando intactos deben conservarse.
ESTABILIZACIÓN DE LA
FRACTURA
 Tipo I: técnica apropiada para el
tratamiento de una fractura cerrada.
 Tipo II y IIIA: tracción esquelética, fijación
externa, enclavado intramedular sin
fresado y placa (se prefiere fijación
externa en lesiones metafiso-diafisiaria)
 Tipo IIIB y IIIC: fijador externo

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