ANTIKOAGULAN PADA

HEMODIALYSIS
Dr.Kusmardi Sumarjo,SpPD
Pembimbing: Prof.DR.Dr.Endang Susalit,SpPD-KGH
 Pendahuluan
Gangguan Hemostasis pada pasien Uremia:
1. Hipofibrinolisis, disebabkan oleh :
- ⇧PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibition type1)
- ⇧ f.VII dan f.VIII
- ⇩ Protein C, Antitrombin & Plasminogen
2. Defisiensi t-PA (Plasminogen tissue activator) &
u-PA (urokinase/aktifator asal dari ginjal)
3. ⇧kerusakan sel endotelial
4. ⇧prevalensi Ab Antifosfolipid (Lupus antikoagulan &
Antikardiolipin Ab)
 Gangguan Koagulasi pada
Pasien ESRD dengan HD

Status Hiperkoagulabilitas
Trombosis akses vaskular maupun di tempat lain:
A.Coronaria, pemb.darah Serebral, V.Subklavia,
V.Retina, & Priapismus
⇩
Meningkatkan angka kejadian masuk RS
+ biaya kesehatan
 Pembekuan Darah
dalam Sirkuit Ekstrakorporeal
• Darah pasien yang mendapat HD terpapar oleh
berbagai alat seperti kanul iv, tubing, drip chambers
, headers, potting compound dan membran dialisis
• Permukaan alat-alat ini menghambat berbagai
derajat trombogenisitas dan mudah menginisiasi
pembekuan darah, khususnya dalam hubungan
dengan paparan darah ke udara di drip chambers
• Pembentukan trombus secara significan cukup
untuk menyebabkan oklusi dan malfungsi sirkuit
 Pembentukan Bekuan
dalam Sirkuit Ekstrakorporeal

Pelapisan permukaan device oleh protein plasma

⇩
Adhesi dan Agregasi Trombosit - Pembentukan
TromboxanA2 & Aktivasi Kaskade Koagulasi Intrinsik
⇩
Terbentuk trombin dan deposisi fibrin
 Faktor-faktor yang memudahkan
pembekuan sirkuit ekstrakorporeal
• Aliran darah lambat
• Hematokrit meningkat
• Laju ultrafiltrasi tinggi
• Akses dialisis resirkulasi
• Transfusi darah dan komponen darah intradialitik
• Infus lemak intradialitik
• Penggunaan drip chambers (paparan udara,
pembentukan busa, dan turbulensi)
 Pengkajian Koagulasi selama Dialisis
1. INSPEKSI VISUAL
Tanda bekuan darah dalam sirkuit ekstrakorporeal:
- Warna darah merah sangat gelap
- Bercak bayangan/gelap dalam dializer
- Busa diikuti formasi bekuan dalam drip chambers
dan venous trap
- Pengisian cepat monitor transducer oleh darah
- Adanya bekuan pada arterial-side header darah di
jalur vena pasca dialisis yang tidak melanjut ke
venous chamber tapi membuat aliran balik
 Pengkajian Koagulasi selama Dialisis
2. Tekanan Sirkuit Ekstrakorporeal
Pembacaan tekanan arteri dan vena akan mengubah
hasil pembekuan dalam sirkuit tergantung lokasi
pembentukan trombus.
Keuntungan penggunaan monitor ‘post-pump arterial
pressure’ pada aliran darah dapat membedakan
antara pembacaan tekanan post-pump dan vena
dalam penentuan lokasi bekuan.
- Bekuan di dializer : tekanan post-pump ⇧, vena ⇩
- Bekuan pada & sesudah R.darah vena : tekanan ⇧
bersamaan
 Pengkajian Koagulasi selama Dialisis
3. Gambaran Dializer setelah Dialisis
- Adanya sedikit serat bekuan tidak biasa terjadi
- Pada bagian Header sering terkumpul sedikit
bekuan darah atau whitish deposit (khususnya pada
pasien dyslipidemia)
- Bekuan yang banyak/bermakna harus dicatat
sebagai parameter klinik pelayanan & kebijakan
pemberian dosis Heparin. Klasifikasi jumlah bekuan
didasarkan pada perkiraan persentase serat bekuan
(mis: Grade 1 untuk serat bekuan <10%, Gr.2 jika
<50%, Gr.3 jika >50%)
 Pengkajian Koagulasi selama Dialisis

• Pengukuran Volume Residu Dializer : pada

penggunaan reuse Dializer, metoda otomasi atau
manual digunakan untuk menentukan pembekuan
karena kehilangan serat dializer selama tiap kali HD
(dibandingkan sebelum dan sesudahnya).
CASCADE KOAGULASI
 Antikoagulan selama Dialisis
• Saat antikoagulan tidak digunakan,laju pembekuan
darah selama 3-4jam dialisis berlangsung sangat
bermakna (5-10%)
• Jika koagulasi terjadi akan menghasilkan:
- Hilangnya dializer dan blood tubing
- Hilangnya 100-150mL darah;
Di luar kondisi pasien yang berisiko moderat – tinggi
untuk timbulnya perdarahan peri-HD sehingga harus
anticoagulant-free dialysis ; umumnya pasien HD dapat
diberikan antikoagulan dalam beberapa jenis pemberian.
Di USA paling sering digunakan UFH (Heparin) sedangkan
di Eropa lebih sering LMWH.
Pengukuran Hemostasis selama Dialisis
• Di USA, pada kondisi yang risiko rendah perdarahan,
penggunaan Heparin tidak rutin diikuti dengan
monitoring status hemostasis
• Pada kondisi risiko tinggi perdarahan, diperlukan
monitor hemostasis disertai penggunaan heparin-
free dialysis
• Darah untuk pemeriksaan hemostasis seharusnya
diambil dari jalur darah arteri proksimal dari tempat
infus Heparin
Tes Hemostasis untuk Monitor Heparinisasi
• aPTT (activated Partial Thromboplastin Time),
hanya untuk monitor UFH di RS, memanjang karena
LA. Status resistensi Heparin bisa karena ⇧[f.VIII]
• WBPTT (Whole Blood Partial Tromboplastin Time),
hanya untuk monitor UFH RS bisa bedside
• aCT (activated Clothing Time),juga hanya untuk
monitor UFH
• LWCT (Lee-White Clotting Time), jarang digunakan
• Factor Xa-activated ACT, lebih sensitif untuk
monitoring antikoagulan LMWH
 Teknik Pemakaian Antikoagulan
• UFH (Heparin)
1. Mekanisme Aksi :
Heparin mengubah ikatan dengan Antitrombin
menyebabkan inaktivasi cepat faktor-faktor koagulasi
khususnya f.Xa, sayangnya tidak menstimulasi
agregasi dan aktivasi trombosit tapi punya efek tak
diinginkan yaitu counterbalance oleh keterkaitan
antara ikatan dan aktivasi faktor koagulasi pada
membran trombosit
• Target Masa Pembekuan (CT)
Efek 2 regimen pemberian rutin Heparin tampak pada
tabel
Pemakaian Heparin ∿ Peresapan Rutin
Peresepan Heparin untuk HD sangat bervariasi.
2 Teknik Dasar Pemberian Heparin Rutin Tersering:
1. Heparin bolus dilanjutkan drip Heparin konstan
Pemberian dosis inisial bolus (mis: 2.000unit melalui
tubing akses vena yang sudah mengandung NS)
setelah 3-5’ Heparin terdispersi baru boleh HD
inisiasi. Heparin drip dimasukkan dalam jalur darah
arteri (biasanya dengan laju 1.200unit/jam)
2.Heparin bolus dilanjutkan dosis bolus ikutan (k/p)
Diberikan dosis inisial inisiasi (mis:4.000unit)
ditambah 1.000-2.000unit (k/p)
 Faktor Penting dalam Metoda Optimal
Pemberian Heparin
1. Berat Badan:
Volume distribusi Heparin ⇧ ≃ BB⇧(Smith et al, 1998)
2. Saat Drip Heparin dihentikan:
T½ Heparin pada pasien dialisis +50menit (antara
30-120menit). Untuk pasien yang mempunyai T½
Heparin memanjang (antara 60-120menit), maka
Heparin drip distop 1jam sebelum dialisis selesai
3. Perdarahan akses vaskular pasca HD:
reevaluasi dosis Heparin, ada/tidaknya stenosis
(pada graft/fiistula), evaluasi teknik insersi jarum
 Jenis Antikoagulan
• UFH (Heparin ) dengan Cara kerja :
1. mengubah ikatan dengan Antitrombin inaktivasi
cepat faktor pembekuan (khususnya faktor Xa)
2. Menstimulasi agregasi dan aktivasi Trombosit 
mengikat dan mengaktivasi faktor koagulasi pada
membran Trombosit
3. Mudah timbul ESO: pruritus, alergi, osteoporosis,
dyslipidemia, trombositopenia, & perdarahan
berlebihan
 Jenis Antikoagulan
• LMWH (Heparin BM rendah) dengan cara kerja :
1. Menghambat faktor Xa, faktor XIIa, & Kallikrein
2. Sedikit menghambat Trombin & faktor IX serta XI
3. Meningkatkan 35% PTT dan TT selama 1jam
pertama pemberian dan secara minimal
pemanjangannya
4. Menurunkan risiko perdarahan
Contoh LMWH adalah : Nadroparin, Enoxaparin,
Dalteparin, Certoparin, Tinzaparin, & Reviparin.
Dosis LMWH selama 4jam HD 10.000-15.000aXaICU,
pada risiko perdarahan dosisnya bisa berkurang
 Anticoagulant
• Heparinoid (Danaparoid & Fondaparinux)
1. Danaparoid:
- a mixture of 84%Heparin, 12%Dermatan , &
4%Chondroitin Sulphates, affects predominantly
factor Xa , tobe monitored with anti-Xa assays, in 10%
cases may across-react with HIT antibodies
- The T½ is prolonged in renal failure
- Pt >55kg 750IU loading dose is recommended &
subsequent doses are titrated to achieve an anti-Xa
activity of 0,25-0,35.
2. Fondaparinux (Pentasaccharides) : don’t cross-
react with HIT antibodies
 Antikoagulan
• Antikoagulan Sitrat Regional (Konsentrasi Tinggi)
- Antikoagulan alternatif untuk heparin-free dialysis
dengan menurunkan konsentrasi ion Kalsium
menggunakan infus Trisodium Sitrat atau cairan
dialisis tanpa Kalsium
- Untuk mencegah darah yang masuk kembali ke
tubuh rendah Kalsium ditambahkan infus Kalsium
Klorida ke dialyzer blood outlet line.
- Keuntungannya:
1. Laju aliran darah tidak harus tinggi
2. Pembekuan jarang terjadi
 Kesulitan Pemakaian Antikooagulan Sitrat
Regional pada Heparin-free Dialysis
• Diperlukan 2 jalur infus (untuk Sitrat & Kalsium)
• Perlu monitoring kadar Kalsium plasma
• Karena menghasilkan nilai bikarbonat plasma yang
tinggi (hasil metabolisme Natrium Sitrat), hati-hati pada
pasien yang berisiko Alkalemia.
• Untuk pemakaian jangka panjang, maka cairan
bikarbonat dialisis harus dikurangi (mis: sampai 25mM)
untuk menghindari alkalosis metabolik.
• Digunakan untuk dialisis berkelanjutan (bukan HD
intermitten) untuk mencegah agregasi/degranulasi
Trombosit.
 Pemakaian antikoagulan ∿ Peresepan
• Peresepan antikoagulan (Heparin & lainnya) untuk
pasien HD sangat variasi
• 3 teknik dasar pemberian antikoagulan:
1. Routine Heparin
2. Tight Heparin
3. Heparin-free
4. Cairan dialisis Bikarbonat rendah Sitrat (Citrasate™)

1. Routine Heparin, dibagi atas 2 teknik dasar :

a. Heparin bolus (mis: 2.000unit) dilanjutkan drip
konstan (biasanya dengan laju 1.200unit/jam)
b. Heparin bolus (mis: 4.000unit) dilanjutkan bolus
ikutan k/p (mis: 1.000-2.000unit)
 2. Tight Heparin
• Direkomendasikan untuk pasien :
- Risiko perdarahan, bisa kronik dan memanjang
- Penggunaan heparin-free dialysis tidak berhasil
karena seringnya terjadi bekuan
• Diperlukan pemantauan lab.hemostasis bedside
• Biasanya dosis bolus inisiasi 750unit (tambahan
dosis bolus disesuaikan hasil lab.), kemudian mulai
dialisis dan drip Heparin dengan laju 600unit/jam
• Monitor lab setiap 30’ sambil drip dilanjutkan
sampai selesai dialisis
 Faktor Penting dalam Optimalisasi
Pemberian Heparin
• Berat Badan : volume distribusi Heparin ⇧≃BB ⇧
(Smith et al, 1998)
• Saat drip Heparin dihentikan:
T½ Heparin pada pasien dialisis +50menit (sekitar
30-120menit). Untuk pasien dengan T½ memanjang
(60-120menit), Heparin drip distop 1jam sebelum
selesai dialisis
• Perdarahan akses vaskular pasca-HD: re-evaluasi
dosis Heparin, ada/tidaknya stenosis (pada
graft/fistula) & evaluasi teknik insersi jarum
 Heparin-free Dialysis
• Metoda yang dipilih pada pasien dengan perdarahan
aktif, atau dengan risiko perdarahan sedang-tinggi
(mis: Pericarditis, baru operasi, koagulopati,
trombositopenia, perdarahan intraserebral, atau
penyakit kritis), atau pada mereka dengan
kontraindikasi pemberian Heparin
• Sederhana & aman, sering digunakan di ICU/ICCU
• Peresepan:
1. Heparin Rinse: bilas sirkuit dengan NS+3.000 Unit
Heparin hingga melapisinya, juga membran dializer
2. Laju aliran darah tinggi: setting laju s/d 400mL/m
sesuai toleransi/kondisi pasien ∿ double lumen cath
efektif dalam laju aliran darah yang tinggi
 Heparin free Dialysis
3. Periodic NS Rinse: bilas cepat dializer dengan
250cc NS saat penyumbatan jalur darah ke tubuh
dilakukan tiap 15’ . Gunakan kontrol volumetrik
untuk menghitung secara akurat volume ultrafiltrasi
yang equal
Komplikasi berhubungan dengan Heparin:
1. Dyslipidemia 4. Rx.Anafilaktoid
2. HIT 5. Hiperkalemia
3. Pruritus 6. Osteoporos
Antidotum Heparin : Protamine Sulfat.
•TERIMA KASIH